2025 医学急危重症重症重症痛风急性发作护理课件

2025医学急危重症重症重症痛风急性发作护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作近十年的护理组长，我见过太多被痛风急性发作“疼到打滚”的患者。凌晨三点的抢救室里，常能听到这样的呻吟：“护士，脚指头像是被火烤着，又像有针在扎……”近年来，随着饮食结构改变、代谢性疾病高发，痛风已从“帝王病”变成“大众病”。《2024中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》数据显示，我国高尿酸血症人群超1.7亿，痛风患者超2000万，且发病年龄呈现明显年轻化趋势——我去年就收治过23岁的痛风急性发作患者，因长期喝含糖饮料、吃外卖烧烤诱发。痛风急性发作时，尿酸盐结晶在关节腔沉积，引发剧烈的炎症反应，患者不仅要承受“刀割样”“咬噬样”疼痛（视觉模拟评分VAS常达8-10分），还可能因反复发作导致关节破坏、肾功能损伤，甚至诱发心血管事件。这时候，护理工作绝非简单的“打一针、发片药”，而是需要从疼痛管理、炎症控制、并发症预防到健康教育的全链条干预。今天，我就结合一例典型病例，和大家分享急危重症痛风急性发作的护理经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我科收治了45岁的王先生。他是某公司部门经理，有10年高尿酸血症史（最高尿酸680μmol/L），但因无明显症状从未规律治疗。11月15日晚，他参加同学聚会，喝了3瓶啤酒，吃了半盘烤鱿鱼和小龙虾，次日凌晨3点被“右脚大脚趾疼醒”。家属描述：“他疼得直冒冷汗，脚都不敢碰被子，说像‘有碎玻璃在关节里’。”入院时查体：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP145/95mmHg；右足第一跖趾关节红肿明显，局部皮肤温度升高（比对侧高2℃），触痛（+++），关节活动度0（无法背屈或跖屈）。实验室检查：血尿酸592μmol/L，白细胞12.3×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）58mg/L，血沉（ESR）35mm/h；双能CT提示右足第一跖趾关节尿酸盐结晶沉积。病例介绍王先生自述：“平时应酬多，爱吃海鲜、喝肉汤，觉得‘不疼就不用管’。这次疼得太突然，完全没想到后果这么严重。”家属也焦虑地问：“他这脚会不会残废？以后还能正常走路吗？”03护理评估护理评估面对王先生这样的患者，我们需要从“生理-心理-社会”多维度评估，为后续护理提供依据。主观资料评估疼痛评估：采用VAS评分，王先生主诉疼痛8分（0分为无痛，10分为无法忍受），疼痛性质为“灼烧样+刀割样”，夜间加重，影响睡眠；疼痛诱因明确（高嘌呤饮食+饮酒），无外伤史。01健康行为评估：长期高嘌呤饮食（每周≥3次海鲜/红肉/肉汤），日均饮水量约800ml（远低于推荐的2000ml），偶尔饮酒（啤酒为主），未规律监测尿酸，未使用降尿酸药物。02心理状态评估：因突发剧烈疼痛和对预后的担忧，表现出焦虑（反复询问“会不会留后遗症”）、自责（“早知道就不贪吃了”），家属同样存在紧张情绪。03客观资料评估躯体评估：右足第一跖趾关节红肿范围约5cm×4cm，皮肤发红（符合急性炎症“红、肿、热、痛”表现），触诊皮温39.2℃（对侧37.1℃），关节拒按；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常（排除下肢血管病变）。01实验室指标：血尿酸显著升高（正常参考值男性150-416μmol/L），炎症指标（CRP、ESR）升高提示急性炎症反应；肾功能（血肌酐89μmol/L）暂正常，但长期高尿酸已对肾脏造成潜在风险。02影像学评估：双能CT显示尿酸盐结晶沉积，明确急性发作的病理基础；关节超声可见“双轨征”（尿酸盐结晶沉积于软骨表面），支持痛风诊断。03社会支持评估王先生家庭支持系统良好，妻子全程陪同，女儿在读大学，经济条件中等，但缺乏痛风相关知识（家属问：“尿酸高是不是多喝水就能降？”）。通过以上评估，我们明确：王先生处于痛风急性发作期（符合1977年ACR诊断标准中的关节红肿热痛+高尿酸血症+诱因明确），需优先控制炎症、缓解疼痛，同时关注潜在并发症风险，并为后续降尿酸治疗和长期管理奠定基础。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与尿酸盐结晶沉积引起关节炎症反应有关（依据：VAS评分8分，关节红肿热痛，夜间痛醒）。躯体活动障碍：与关节肿胀疼痛导致活动受限有关（依据：关节活动度0，无法行走）。知识缺乏（特定疾病）：缺乏痛风急性发作诱因管理及长期自我护理知识（依据：未规律监测尿酸，饮食控制差，不了解饮酒与发病的关联）。潜在并发症：关节破坏、肾功能损伤、泌尿系结石、药物不良反应（依据：高尿酸血症史10年，急性炎症可能加重关节损伤；长期高尿酸可导致肾间质损害；尿酸排泄增加可能形成结石；需使用秋水仙碱、NSAIDs等药物）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急性期控制症状-恢复期预防复发-长期管理”的阶梯式目标，并落实具体措施。（一）目标1：24小时内疼痛评分降至≤3分，48小时内炎症反应（CRP、ESR）显著下降措施：休息与制动：协助患者取平卧位，右下肢抬高20-30（高于心脏水平），避免关节受压；使用“支架床”托起被子，防止触碰患足（王先生入院时因被子摩擦疼得直缩脚，支架床使用后他说“脚终于能放松点了”）。局部冷疗：急性期（24-48小时内）使用冰袋（包裹毛巾，避免冻伤）间断冷敷关节周围，每次15-20分钟，间隔1小时。观察皮肤颜色，王先生冷敷后自述“灼烧感减轻了”，2小时后VAS评分降至7分。护理目标与措施药物护理：非甾体抗炎药（NSAIDs）：遵医嘱予依托考昔120mgpoqd（注意餐后服用，监测有无腹痛、黑便）。王先生服药6小时后VAS评分降至5分，12小时后降至3分。秋水仙碱：小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgq12h），告知可能出现的腹泻、恶心等副作用（王先生服药第2天出现轻微腹泻，予蒙脱石散对症处理后缓解）。糖皮质激素：因王先生有胃溃疡史（5年前胃镜提示“浅表性胃炎”），未使用NSAIDs+秋水仙碱联合方案，改为复方倍他米松1ml关节腔注射（严格无菌操作，注射后观察30分钟无不适）。护理目标与措施疼痛动态评估：每2小时用VAS评分记录疼痛变化，结合患者表情、肢体动作（如是否蜷缩、呻吟）综合判断。（二）目标2：3天内关节活动度恢复至背屈10、跖屈15，可借助助行器短距离行走措施：关节保护：避免患足负重，指导患者用健侧下肢和双手支撑移动（如使用床边扶手）；协助完成洗漱、如厕等生活护理（王先生初期因疼痛拒绝活动，我们耐心解释“制动是为了减轻炎症，但长期不动会导致肌肉萎缩”，取得配合）。渐进性活动指导：疼痛缓解后（VAS≤3分），开始被动关节活动（由护士或家属轻柔活动患趾，从背屈/跖屈5开始，每日2次，每次5分钟）；24小时后过渡到主动活动（患者自行缓慢活动关节）；第3天指导拄拐行走（患足轻触地，避免负重）。护理目标与措施（三）目标3：出院前患者及家属掌握痛风诱因管理、饮食原则及用药注意事项措施：一对一教育：用“图文手册+实物展示”讲解高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏、浓肉汤）、中嘌呤食物（如禽肉、豆类）和低嘌呤食物（如牛奶、鸡蛋、大部分蔬菜）；拿出王先生聚餐时吃的烤鱿鱼图片，明确“每100g鱿鱼嘌呤含量432mg，属于极高嘌呤”。行为示范：演示“2000ml水的量”（用500ml矿泉水瓶比划，每天4瓶），指导“小口多次饮用，避免睡前大量饮水”；教家属如何用“食物秤”控制肉类摄入量（每日不超过100g）。用药指导：强调“急性发作期不自行加用降尿酸药（如别嘌醇），以免加重炎症”，讲解秋水仙碱需“餐后服用，出现腹泻≥3次/日及时停药”，NSAIDs需“避免与酒精同服”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理痛风急性发作期若处理不当，可能引发多种并发症，我们需“眼观六路、耳听八方”。关节破坏观察要点：关节红肿是否持续加重（超过72小时无缓解）、活动度是否进行性下降、是否出现关节畸形（如“痛风石”形成）。护理：避免患关节受压或外伤（如修剪脚趾甲时动作轻柔），急性炎症控制后（约2周）开始降尿酸治疗（目标尿酸＜360μmol/L），定期复查关节超声（每3个月1次）。肾功能损伤观察要点：尿量（＜1500ml/日需警惕）、尿液颜色（浓茶色提示血尿）、血肌酐变化（王先生入院时肌酐89μmol/L，治疗后复查85μmol/L，无异常）。护理：鼓励每日饮水2000-3000ml（心肾功能正常者），监测尿pH值（目标6.2-6.9，可予碳酸氢钠碱化尿液），避免使用肾毒性药物（如某些抗生素）。泌尿系结石观察要点：有无腰痛、血尿、排尿中断（结石堵塞输尿管或尿道）。护理：指导“白天均匀饮水，避免夜间尿液浓缩”，告知“出现腰痛立即报告”，必要时行泌尿系超声筛查（王先生出院前超声未见结石）。药物不良反应观察要点：秋水仙碱的胃肠道反应（腹泻、呕吐）、NSAIDs的胃肠道（腹痛、黑便）和肾脏毒性（少尿）、激素的血糖升高（王先生有空腹血糖6.2mmol/L，监测后未出现异常）。护理：用药前评估基础疾病（如胃溃疡史），用药期间观察大便颜色（隐血试验）、尿量，备胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）。07健康教育健康教育痛风是“三分治，七分养”，健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后。饮食指导：“三低一高”原则03低果糖：避免含糖饮料（如果汁、可乐）、蜂蜜（王先生爱喝“冰糖雪梨”，明确告知“果糖会抑制尿酸排泄”）。02低热量：王先生BMI27.5（超重），指导“每日减少300-500kcal摄入，每周减重0.5-1kg”。01低嘌呤：禁食动物内脏、浓肉汤、海鲜（如沙丁鱼、贝类）；限制红肉（猪牛羊）、酒精（尤其是啤酒、黄酒）；鼓励牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜。04高水分：每日饮水2000-3000ml，尿酸＞540μmol/L者需达3000ml（可饮淡茶，避免咖啡过量）。生活方式指导戒烟限酒：明确“任何酒精都会增加痛风风险，啤酒＞黄酒＞白酒＞红酒”，王先生承诺“以后只喝少量红酒（≤100ml/日）”。避免诱因：告知“寒冷（冬季注意足部保暖）、劳累（避免熬夜、剧烈运动）、外伤（修剪指甲勿过短）”是常见诱因。运动管理：急性期后（2-4周）开始低强度运动（如散步、游泳），每次30分钟，每周5次，避免剧烈运动（如短跑、负重）。自我监测与复诊症状监测：记录关节疼痛发作频率、持续时间，观察尿液颜色、尿量。实验室监测：出院后2周复查尿酸、CRP、ESR，之后每月1次，达标（尿酸＜360μmol/L）后每3个月1次；每6个月查肾功能、泌尿系超声。复诊指征：关节红肿热痛持续＞3天、尿量＜1000ml/日、腰痛伴血尿，立即就诊。08总结总结回顾王先生的护理过程，从凌晨的疼痛呻吟到出院时的轻松微笑，我们深刻体会到：痛风急性发作的护理，不仅是“止痛消炎”的技术活，更是“理解患者、教育患者”的人文课。急性期护理的核心是“快”——快速评估、快速镇痛、快速控制炎症；恢复期的关键是“导”——引导患者改变不良习惯，建立健康行为；长期管理的重点是“恒”——通过持续随访，帮助患者维持