医学生 疑难风湿免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生疑难风湿免疫查房课件01前言前言作为一名在风湿免疫科轮转了半年的规培护士，我常说：“风湿免疫科的病房，藏着最复杂的‘人体密码’。”这里的患者，症状可能从一片皮疹、一次关节痛开始，却可能波及全身——肾脏、血液、神经、心肺……每一个系统都可能成为疾病攻击的“战场”。疑难病例的查房，对我们而言不仅是技能的淬炼，更是一次“抽丝剥茧”的思维训练：如何从患者零散的主诉中捕捉关键线索？如何在多系统受累的表象下锁定原发病？如何用护理手段为治疗“保驾护航”？今天要分享的这例患者，入院时的主诉不过是“反复关节痛3月，加重伴面部红斑、乏力1周”，但随着检查推进，我们逐渐揭开了“系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮性肾炎、血液系统受累”的全貌。这个病例像一面镜子，照见了风湿免疫疾病“善变”的特性，也照见了护理工作在其中不可替代的价值——从身体到心理，从急性症状控制到长期管理，护理始终是连接患者、医生与康复的重要纽带。02病例介绍病例介绍患者张女士，32岁，已婚，全职妈妈，因“反复多关节肿痛3月，面部红斑伴乏力1周”于2023年8月15日收入我科。主诉与现病史：3月前无诱因出现双手近端指间关节、腕关节对称性肿痛，晨起僵硬约30分钟，自行服用“布洛芬”可缓解，但停药后反复。1周前日晒后出现双面颊红斑（蝶形分布），伴脱发、乏力（爬2层楼即需休息），尿量减少（约800ml/日），双下肢轻度水肿。否认发热、口腔溃疡、光过敏史（但此次发病前有明确日晒史），否认家族风湿病史。既往史：体健，无慢性病史，无手术史，育有1子（顺产），末次妊娠2年前，无流产史。病例介绍入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg；神志清，精神萎靡；双面颊可见蝶形红斑（边界清，无脱屑），头发稀疏（轻拉即脱落）；双手PIP、腕关节肿胀（压痛+），活动受限；双肺呼吸音清，未及啰音；心率齐，未及杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢凹陷性水肿（+），足背动脉搏动可。辅助检查：血常规：WBC3.2×10⁹/L（↓），Hb98g/L（↓），PLT85×10⁹/L（↓）；尿常规：蛋白（+++），红细胞（++）；24小时尿蛋白定量3.2g（↑）；肾功能：Scr112μmol/L（↑），BUN7.8mmol/L（↑）；病例介绍免疫学：ANA1:1000（颗粒型+），抗ds-DNA抗体（+），抗Sm抗体（+），补体C30.3g/L（↓），C40.08g/L（↓）；肾脏超声：双肾体积增大，皮质回声增强；皮肤活检（红斑处）：表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞浸润（符合SLE皮肤改变）。初步诊断：系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮性肾炎（Ⅲ型？需肾穿刺确诊）、血液系统受累（三系减少）、高血压（1级）。03护理评估护理评估接触张女士的第一天，我便意识到这不是一个“简单”的病例。她躺在病床上，反复摩挲着自己稀疏的头发，轻声说：“护士，我是不是得‘怪病’了？”这句话，成了我展开护理评估的起点。身体状况评估按照系统逐一梳理：皮肤黏膜：蝶形红斑（日晒后出现）、脱发（非瘢痕性）、口腔无溃疡（但需每日观察，SLE易合并黏膜损伤）；关节肌肉：双手PIP、腕关节肿胀压痛，活动度：腕关节背伸15（正常60），掌指关节屈曲45（正常90），影响日常生活（如持筷、梳头）；肾脏：水肿（双下肢）、尿量减少（800ml/日）、高血压（145/90mmHg），24小时尿蛋白定量提示大量蛋白尿（肾病范围）；血液系统：三系减少（WBC、Hb、PLT均低于正常），存在感染、贫血、出血风险；其他系统：无胸痛、呼吸困难（暂无心肺受累），无头痛、抽搐（暂无脑神经受累），但需动态观察——SLE活动期可能“突然”累及任一系统。心理社会评估张女士是两个孩子的妈妈（5岁和2岁），丈夫经营小超市，家庭经济中等。她反复问：“我还能照顾孩子吗？”“激素会不会让我变胖？”“这病是不是治不好？”——焦虑情绪明显（SAS评分52分，轻度焦虑）。婆婆陪床时偶尔叹气：“早说别总晒太阳，偏不听。”暗示家庭支持中存在“病耻感”隐患。辅助检查解读结合检验结果，SLE活动指数（SLEDAI）评分：皮疹（2分）、关节炎（4分）、蛋白尿（4分）、三系减少（WBC减少2分，PLT减少2分）、低补体（2分），总分16分（≥10分提示重度活动），提示病情处于高度活动期，需积极干预。04护理诊断护理诊断基于评估，我们团队讨论后明确了以下护理诊断（按优先级排序）：体液过多与狼疮性肾炎导致的蛋白尿、低蛋白血症及水钠潴留有关（依据：双下肢凹陷性水肿，24小时尿蛋白3.2g，Scr升高）；有皮肤完整性受损的危险与SLE活动期皮肤血管炎、激素治疗副作用有关（依据：蝶形红斑、脱发，激素可能诱发痤疮或皮肤菲薄）；活动无耐力与贫血、关节肿痛及疾病消耗有关（依据：Hb98g/L，关节活动受限，主诉“爬2层楼需休息”）；焦虑与疾病复杂性、预后不确定及角色功能改变有关（依据：反复询问预后，SAS评分52分）；护理诊断潜在并发症：感染、狼疮脑病、血栓形成与免疫抑制剂/激素使用、低补体血症、血液高凝状态有关（依据：WBC3.2×10⁹/L，长期使用激素（计划甲强龙40mgqd）及环磷酰胺）。05护理目标与措施体液过多目标：1周内双下肢水肿减轻（凹陷性水肿程度≤+），24小时尿量≥1500ml，血压控制在130/80mmHg以下。措施：严格记录24小时出入量（精确到10ml），每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）、测腹围（平脐水平）；饮食指导：低盐（<3g/日）、优质低蛋白（0.8g/kg/日，以瘦肉、鸡蛋、牛奶为主），限制水摄入（前1日尿量+500ml）；体位管理：卧床时抬高双下肢（30），避免长时间下垂；用药观察：监测利尿剂（呋塞米20mgqd）效果及电解质（尤其血钾），观察激素（甲强龙）是否加重水钠潴留；体液过多每日评估水肿程度（按凹陷性水肿分级：+为按压后2秒恢复，++为5秒，+++为10秒以上）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间红斑无破溃、感染，脱发不加重，患者掌握皮肤护理方法。措施：皮肤清洁：温水清洁面部（水温32-35℃），禁用刺激性肥皂，轻拍干燥；红斑处避免摩擦（不用毛巾揉搓），可外用无刺激保湿霜；防晒：病房拉窗帘（避免紫外线），外出戴宽檐帽+遮阳伞（紫外线强时避免10:00-16:00外出）；脱发护理：使用软毛梳，避免染发、烫发，可建议戴假发或帽子（尊重患者意愿）；健康宣教：告知患者“抓挠红斑可能诱发溃疡”“激素可能导致皮肤变薄，需更轻柔护理”；每日观察皮肤：记录红斑范围、颜色（是否加深）、有无脱屑/破溃，发现异常及时报告医生。活动无耐力目标：1周内可独立完成进食、如厕，2周内可在室内步行50米无明显乏力。措施：休息与活动：急性期（前3天）以卧床休息为主，关节肿痛时用软枕垫起患肢；疼痛缓解后（约3-5天）逐步增加活动：从床上坐起→床边站立→室内慢走（每次5分钟，每日3次）；疼痛管理：评估关节疼痛评分（VAS），疼痛≥4分时遵医嘱予塞来昔布（注意胃肠道反应），指导分散注意力（听音乐、与家人聊天）；营养支持：鼓励摄入高铁食物（如瘦肉、菠菜），补充维生素B12、叶酸（纠正贫血）；家属参与：指导丈夫协助患者完成洗漱、穿脱衣物，避免关节过度负重。焦虑目标：1周内SAS评分降至45分以下，患者能说出2-3项疾病可控的证据。措施：建立信任：每日晨间护理时预留10分钟“聊天时间”，倾听她对孩子的牵挂（“小宝最近会说话了吗？”），肯定她“当妈妈很辛苦”；信息支持：用图表解释SLE（“您的免疫系统像‘误判’了敌人，我们用激素和免疫抑制剂帮它‘冷静’”），展示同类患者的康复案例（强调“规范治疗可长期稳定”）；家庭干预：与婆婆沟通“日晒不是‘过错’，是疾病诱因”，鼓励丈夫说：“你先把自己治好，孩子我们一起带”；放松训练：教腹式呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，每日3次，每次5分钟），推荐正念冥想APP（如潮汐）。潜在并发症目标：住院期间不发生严重感染（体温<38.5℃）、无头痛/抽搐、无下肢肿胀疼痛。1措施：2感染预防：3手卫生：医护人员接触前严格洗手，患者及家属用免洗消毒液；4环境：病房每日紫外线消毒2次（患者外出时），限制探视（每次≤2人）；5监测：每日测体温4次，观察咽部（有无充血）、肺部（有无咳嗽）、尿路（有无尿频）；6高危预警：WBC<3×10⁹/L时，建议戴口罩，避免去公共区域。7狼疮脑病观察：8每日评估意识（是否嗜睡、烦躁）、认知（计算力：100-7连续减）、有无头痛/呕吐；9潜在并发症若出现抽搐先兆（口角抽动、眼球上翻），立即置压舌板，头偏向一侧。血栓预防：双下肢被动按摩（每日2次，每次10分钟），鼓励踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时5分钟）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值>2cm或局部红肿热痛，立即报告医生（警惕深静脉血栓）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理张女士入院第5天，出现了一个“小插曲”：晨间体温37.8℃，咽部充血，咳嗽无痰。这让我们神经紧绷——她的WBC已降至2.8×10⁹/L（激素+环磷酰胺抑制骨髓），感染风险极高！紧急处理：立即完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、痰培养；物理降温（温水擦浴，避开红斑部位），暂不用退烧药（避免掩盖病情）；加强口腔护理（生理盐水漱口，每日4次）；调整探视：仅限丈夫陪护，婆婆暂停探视；3小时后复查体温38.2℃，CRP25mg/L（↑），考虑上呼吸道感染，遵医嘱予头孢呋辛（肾毒性小）抗感染，24小时内体温回落至37.2℃。并发症的观察及护理这次事件让我们更深刻体会到：风湿免疫患者的并发症可能“突然袭击”，护理的关键在于“早发现、早干预”。此后我们调整了观察频次——体温由4次/日增至6次/日，增加口腔、咽部检查（用压舌板），并教会张女士“如果觉得喉咙发紧，马上按铃”。07健康教育健康教育出院前3天，是健康教育的关键期。张女士拉着我的手说：“护士，我现在最怕回家后‘哪里不对’却不知道怎么办。”这句话，成了我们制定教育计划的核心。疾病知识用“三句话总结”：“SLE是免疫系统‘误伤’自己，规范治疗能控制；活动期要‘稳’，稳定期要‘守’；任何不舒服都别硬扛。”用药指导激素（泼尼松40mgqd）：“必须按时吃，不能自己减药（可能诱发‘反跳’）；如果漏服，超过12小时就别补了（避免夜间服用影响睡眠）；注意观察有无胃痛（可能是胃黏膜损伤）、脸肿（水钠潴留）。”环磷酰胺（每月1次静脉滴注）：“用药后多喝水（每日2000ml），减少膀胱刺激；如果尿色变红（血尿），马上来医院。”羟氯喹（0.2gbid）：“饭后吃护胃，用药3个月查一次眼底（可能影响视力）。”自我监测发一张“健康日志表”，包括：每日：体温、尿量（用带刻度的尿壶）、水肿（按脚面是否凹陷）；每周：体重（固定时间、空腹）、关节痛评分（0-10分）；警报信号：“发热>38℃、尿色变红/泡沫增多、头痛持续2小时不缓解、身上出现新红斑”——出现任何一条，24小时内就诊。生活方式防晒：“出门必须‘捂严实’——帽子+口罩+长袖，防晒霜选SPF30以上（物理性更好）。”饮食：“少盐（不吃腌菜）、少辣（保护胃）、别信‘偏方’（比如补药可能激活免疫）；多吃鸡蛋、牛奶（优质蛋白），贫血的话多吃瘦肉。”活动：“稳定期可以散步（每次20分钟，每周5次），避免爬山、跑步（关节负担重）；累了就歇，别‘硬撑’。”心理调适“当妈妈的责任感很强，但现在‘照顾自己’就是‘照顾孩子’。”建议她加入“SLE患者互助群”（经审核的正规群），推荐看《lupus，我与你和平共处》一书，鼓励丈夫“每周陪她出门晒晒太阳（避开强紫外线），聊聊天”。08总结总结01送走张女士那天，她戴着帽子，笑着说：“护士，我昨天给小宝喂饭了，手没那么疼了！”这句话，比任何指标改善都让我欣慰。05延续维度：护