《医美机构预收款开户申请表》

医美机构预收款开户申请表,,,,

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表单编号：YMKH-____年______月-__号（编码规则：“医美开户”首字母+年月+序号）,,,,

申请日期：____年______月______日,,,,

办理门店：______________（如：XX医美医院总院区/XX门诊部）,,,,

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一、申请人（会员）基础信息,,,,

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项目,填写内容,备注,,

会员姓名,________________________________,需与有效身份证件姓名一致,,

性别,□男□女,,,

出生日期,______年______月______日,,,

联系电话,________________________________,需为本人实名手机号（接收验证码）,,

紧急联系人,姓名：______________________电话：______________________,应急联系使用,,

身份证件类型及号码,□居民身份证：______________________□其他（请注明）：______________________,复印件粘贴处：（此处粘贴身份证件复印件，需与原件核对一致）,,

通讯地址,________________________________,用于接收纸质账单（如有）,,

电子邮箱（可选）,________________________________,用于发送电子账单及活动通知,,

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二、预收款开户类型与储值规则选择,,,,

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（一）预收款类型选择（单选）,,,,

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□会员储值（灵活消费，无固定项目限制）,,,,

□套餐预收款（绑定指定套餐，分次消费）：套餐名称：（如：10次水光针套餐、年度抗衰套餐）,,,,

□项目定金（绑定特定项目，抵扣尾款）：项目名称：（如：双眼皮手术、隆鼻手术）,,,,

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（二）储值金额与优惠规则（根据机构活动填写，可多选或单选）,,,,

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储值档次,储值金额（元）,赠送金额/权益,适用范围,申请人选择（打“√”）

基础档,5000,赠送500元储值余额+免费皮肤检测1次,所有医疗服务及医用护肤品,□

进阶档,10000,赠送1200元储值余额+项目8.5折券1张,所有医疗服务及医用护肤品（特价项目除外）,□

高端档,20000,赠送3000元储值余额+私人咨询师1对1服务+年度免费复查2次,所有服务及产品，含特价项目,□

套餐专属档,______（套餐总价）,赠送______________________（如：额外1次同类型服务、医用面膜2盒）,仅限所选套餐项目消费,□

项目定金档,______（定金金额）,锁定项目优惠价（有效期3个月）+免费术前检查1次,仅限指定项目尾款抵扣,□

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（三）自定义储值（如上述档次不满足需求）,,,,

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自定义储值金额：__________元,,,,

协商优惠权益：______________________（需机构负责人签字确认）,,,,

机构负责人签字：______________________日期：______年______月______日,,,,

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（四）预收款有效期约定,,,,

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类型,有效期说明,申请人确认（打“√”）,,

会员储值,□长期有效□自开户日起______个月有效,□,,

套餐预收款,自开户日起______个月有效（需在有效期内完成套餐所有次数消费）,□,,

项目定金,自开户日起______个月有效（需在有效期内完成项目缴费并启动服务）,□,,

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（五）支付方式,,,,

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□银行卡支付（卡号后4位：____________________，支付金额：元）,,,,

□微信支付（支付凭证号：________，支付金额：元）,,,,

□支付宝支付（支付凭证号：________，支付金额：元）,,,,

□现金支付（收款凭证号：__________，支付金额：__________元）,,,,

实际支付总金额：__________元（含储值金额+其他费用（如有））,,,,

支付确认：申请人已确认上述款项已足额支付至机构指定账户，机构开具收款凭证。,,,,

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三、双方权利与义务约定,,,,

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（一）申请人（会员）权利与义务,,,,

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1.有权按照所选储值规则享受对应优惠权益，查询预收款余额及消费记录；,,,,

2.需在预收款有效期内消费，逾期未消费的余额（含赠送余额）按本申请表约定处理（如自动失效、转为积分等）；,,,,

3.预收款仅可用于本人消费或指定受益人消费（指定受益人需填写姓名及身份证号：______________________），不得转让或套现；,,,,

4.如选择套餐预收款或项目定金，需按约定完成消费，因个人原因放弃消费的，按机构退款规则处理（详见本条第6点）；,,,,

5.配合机构完成身份核验，提供真实有效的个人信息，信息变更时需及时告知机构；,,,,

6.申请退款需符合以下条件：,,,,

会员储值：未消费余额可申请退款，需扣除已享受赠送权益对应的价值（如已使用赠送余额，需从退款金额中抵扣）；,,,,

套餐预收款：未消费次数可申请退款，需扣除套餐折扣差额及已享受赠送权益价值；,,,,

项目定金：未启动项目服务可申请退款，已启动服务或超过定金有效期的，定金不予退还；,,,,

所有退款需提交《预收款退款申请表》，经机构审批后处理，退款周期为审批通过后______个工作日。,,,,

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（二）医美机构权利与义务,,,,

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1.为申请人建立预收款账户，实时记录余额变动及消费明细，提供查询服务（线上公众号/线下前台）；,,,,

2.按照约定提供优惠权益，不得擅自变更储值规则或取消已承诺权益（机构活动调整需提前30天通知会员，会员可选择继续履行或申请退款）；,,,,

3.保护会员个人信息及消费隐私，不得泄露给第三方（法律法规要求除外）；,,,,

4.在预收款到期前30天，通过短信/微信/电话等方式提醒会员及时消费；,,,,

5.提供合规的消费凭证，预收款开户时开具“不征税”发票（发票号：______________________），会员消费时按实际消费项目开具对应发票；,,,,

6.如因机构原因（如门店关闭、服务终止）导致会员无法消费，需全额退还剩余预收款余额（含赠送余额），并承担相应违约责任。,,,,

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四、确认与签字,,,,

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1.申请人已仔细阅读并理解本申请表所有条款，确认所填写信息真实有效，同意遵守所有约定；,,,,

2.申请人已知晓预收款有效期、优惠规则及退款条件，无异议；,,,,

3.本申请表一式两份，申请人与机构各执一份，具有同等法律效力，自双方签字盖章之日起生效。,,,,

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申请人（会员）签字,,,,

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签字：______________________,,,,

日期：______年______月______日,,,,

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机构经办人签字与盖章,,,,

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经办人签字：______________________,,,,

门店负责人审核签字：______________________,,,,

机构盖章：______________________,,,,

日期：______年______月______日,,,,

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五、附件清单（勾选已提供的附件）,,,,

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□申请人身份证件复印件（已核对原件）,,,,

□支付凭证复印件（银行卡小票/微信/支付宝支付截图）,,,,

□储值优惠活动说明（如有，需申请人签字确认）,,,,

□套餐/项目服务协议（如选择套餐预收款或项目定金，需单独签订）,,,,

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六、使用说明,,,,

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1.本申请表需由申请人本人填