2025年卫生高级职称考试输血技术副主任技师案例分析题及答案

2025年卫生高级职称考试输血技术副主任技师案例分析题及答案【案例分析题】患者，男，58岁，体重76kg，因“反复黑便3周，晕厥1次”于2025年3月12日08:40入住消化内科。既往有肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血史，曾行内镜下套扎2次；高血压10年，口服氨氯地平控制可；无输血不良反应记录。入院查体：T36.4℃，P112次/分，R24次/分，BP86/54mmHg，皮肤湿冷，睑结膜苍白，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，移动性浊音（+），肠鸣音活跃。实验室检查：Hb42g/L，RBC1.38×10¹²/L，MCV86fl，MCH30pg，WBC5.6×10⁹/L，PLT68×10⁹/L，NEUT%72%，PT21.3s（对照11.5s），APTT48s，FIB0.9g/L，TBil68μmol/L，Alb26g/L，Cr112μmol/L，Na⁺132mmol/L，K⁺4.1mmol/L，血气pH7.29，BE−8mmol/L，Lac4.5mmol/L。床旁超声：门静脉1.5cm，中等量腹水，肝脏缩小，回声增粗，脾脏厚6.2cm。胃镜：食管下段4条曲张静脉活动性喷血（ForrestⅠb），胃底2条曲张静脉血栓头（ForrestⅡb）。入院诊断：1.肝硬化失代偿期并食管胃底静脉曲张破裂大出血；2.失血性休克；3.重度贫血；4.凝血功能障碍；5.代谢性酸中毒。入院后立即启动大量输血方案（MTP），同时给予奥曲肽50μg/h持续泵入、艾司奥美拉唑80mg静推后8mg/h维持、头孢曲松2g/d预防感染、乳酸林格液1500ml快速扩容。08:50抽血交叉配血，09:10完成血型鉴定：A型RhD阳性，抗体筛查阴性。09:15开始输注O型RhD阳性悬浮红细胞4U，09:25输注A型新鲜冰冻血浆600ml，09:35输注A型单采血小板1治疗量，09:45输注A型冷沉淀10U。10:00复查Hb51g/L，PT18.6s，FIB1.3g/L，BP92/58mmHg，尿量30ml/h。10:10内镜室紧急行“食管曲张静脉套扎+胃底组织胶注射”，术中出血约200ml，10:45返回病房。11:00患者再次解柏油样便约600ml，伴血压下降至78/46mmHg，心率128次/分，考虑再出血，再次启动MTP。11:05输注O型RhD阳性悬浮红细胞6U，11:15输注A型新鲜冰冻血浆800ml，11:25输注A型冷沉淀15U，11:30输注A型单采血小板1治疗量。11:40复查Hb58g/L，PT16.8s，FIB1.6g/L，Lac3.8mmol/L，BE−5mmol/L。12:00介入科会诊后行“经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）”，术中造影示门静脉压力28mmHg，术后降至16mmHg，出血停止。13:20返回ICU，继续输注A型悬浮红细胞2U、A型新鲜冰冻血浆400ml后，Hb升至82g/L，血压104/62mmHg，尿量60ml/h。18:00实验室回报：直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性（3+），抗-IgG阳性，抗-C3d阴性；红细胞放散液与A型试剂红细胞反应2+，与O型试剂红细胞反应1+；抗体鉴定发现血清中存在抗-E抗体（效价32），交叉配血主侧3+，次侧阴性。患者无发热、寒战、腰背痛、血红蛋白尿等急性溶血表现，胆红素由68μmol/L升至74μmol/L，LDH由312U/L升至358U/L，Ret1.8%，血浆游离血红蛋白58mg/L，尿潜血阴性。床旁超声未见肝静脉血栓形成。【问题】1.根据上述资料，患者DAT阳性的最可能原因是什么？请结合实验室特点、输血史及临床表现进行论证。2.该患者抗-E抗体产生的免疫学机制及流行病学特点如何？对后续输血策略有何具体指导？3.若患者24h后仍需输血，但库存A型RhD阳性E抗原阴性红细胞仅1U，而O型RhD阳性E抗原阴性红细胞有8U，在交叉配血主次侧均相合的前提下，如何选择？请给出循证依据并计算输注后游离血红蛋白升高幅度。4.患者FIB最低降至0.9g/L，目前回升至1.6g/L，是否需继续补充冷沉淀？请结合FIB动态变化、ROTEM参数（假设EXTEMA532mm，FIBTEMA58mm，LI3085%）及出血风险评分（假设IMPROVE出血评分7分）进行量化分析。5.患者血小板计数68×10⁹/L，曾输注2次单采血小板，但1h校正计数增量（CCI）分别为4.2×10⁹/L与3.8×10⁹/L，提示输注无效。请列出5种最常见原因并给出实验室鉴别方案。6.患者入院后累计输注红细胞12U、血浆1800ml、冷沉淀25U、血小板2治疗量，请计算其24h输血相关循环超负荷（TACO）风险评分，并列出3项可立即实施的预防措施。7.患者术后第3天出现发热38.6℃，血压110/70mmHg，呼吸22次/分，SpO₂96%，血培养报“黏质沙雷菌”，导管尖端培养阴性，DAT仍阳性（2+），Hb由82g/L降至75g/L，Ret3.2%，TBil89μmol/L，LDH512U/L，血浆游离血红蛋白126mg/L，尿潜血2+。请判断是否存在迟发性溶血输血反应（DHTR），并给出诊断依据及处理流程。8.患者住院期间共采集血标本42管，合计210ml，请评估医源性失血量对贫血的影响，并计算需额外补充的红细胞量。9.若患者出院后1个月因“腹胀”复诊，Hb92g/L，网织红细胞8.5%，TBil45μmol/L，LDH298U/L，DAT阳性（1+），抗-E效价64，骨髓涂片示红系增生55%，粒红比0.9:1，铁染色外铁（++），内铁28%，请提出最可能的诊断及2条长期管理建议。10.请结合本病例，撰写一份输血科向临床发出的《输血后溶血监测与随访报告》，要求包含8项核心要素，语言专业、数据完整、逻辑严谨。【答案】1.DAT阳性最可能原因为“被动获得性同种抗-E抗体致敏自身红细胞”。论证：①患者既往无输血史，但本次大量输注O型及A型红细胞，均来自随机供者，E抗原表型未知；②抗体筛查发现抗-E效价32，放散液与A型试剂红细胞反应2+，与O型1+，提示抗体具有血型特异性；③无急性溶血临床表现，胆红素、LDH轻度升高，游离血红蛋白<100mg/L，尿潜血阴性，符合“抗体致敏但无显著血管内溶血”的实验室特点；④肝硬化患者红细胞膜唾液酸减少、CD47表达下调，易被致敏而被吞噬，但脾脏功能亢进导致红细胞破坏缓慢，故呈亚临床型溶血。综上，DAT阳性为供者血浆中残留抗-E抗体被动输入后，与患者E抗原阳性红细胞结合所致，而非自身免疫性溶血。2.抗-E抗体属于Rh系统IgG型免疫性抗体，产生机制为既往妊娠或输血致敏后再次接触E抗原触发回忆反应。黄种人E抗原阴性频率约2%–5%，白种人30%，故我国随机供者E抗原阳性率95%以上，抗体产生概率低，但一旦产生，再次输血72h内可迅速升高。对后续输血策略的指导：①所有后续红细胞必须E抗原阴性；②若无法立即获得，可改用O型E抗原阴性红细胞，且需交叉配血主次侧相合；③每输2U复查DAT、游离血红蛋白、胆红素，警惕DHTR；④建议患者携带“抗-E抗体卡”，终身输血前48h完成抗体鉴定并预约E抗原阴性血。3.在A型E抗原阴性血不足时，优先选择O型E抗原阴性红细胞。循证依据：①ABO同型非绝对必须，当患者A型血浆中无抗-A1抗体且交叉配血主次侧相合时，O型红细胞安全；②O型红细胞表面A、B抗原缺失，血浆中抗-A、抗-B已在制备过程中去除90%以上，且经洗涤可进一步降低；③输注8UO型红细胞后，患者原A型血浆稀释度估算：总血容量76kg×65ml/kg≈4940ml，8U红细胞560ml，稀释比例11.3%，抗-A效价由256降至28，仍在安全范围；④游离血红蛋白升高幅度计算：每U红细胞含游离血红蛋白约50mg，8U共400mg，分布于4940ml血容量，理论升高400mg÷4.94L≈81mg/L，结合基础58mg/L，预计139mg/L，低于肾阈250mg/L，无肾损伤风险。故选择O型E抗原阴性红细胞。4.无需继续补充冷沉淀。量化分析：①FIB动态：0.9→1.3→1.6g/L，已高于出血临界1.5g/L；②ROTEM参数：FIBTEMA58mm对应FIB≈1.6g/L，EXTEMA532mm提示整体凝血幅度正常，LI3085%提示30min内血块溶解15%，无纤溶亢进；③IMPROVE出血评分7分属中危，但出血已停止6h，引流量<50ml/h；④再补充冷沉淀10U仅提升FIB约0.4g/L，获益有限且增加容量负荷。故暂停冷沉淀，12h后复查FIB<1.5g/L或FIBTEMA5<7mm时再考虑。5.输注无效最常见原因：①HLA同种免疫（70%）；②血小板储存损伤；③脾功能亢进；④DIC消耗；⑤药物介导（如头孢曲松、奥曲肽）。实验室鉴别：①HLA抗体检测：Luminex单抗原珠法，阳性率>80%；②血小板糖蛋白特异性抗体：抗-HPA-1a、3a、5b；③脾脏大小及血小板池测定：⁹⁹ᵐTc标记血小板显像，脾/肝比值>2:1提示脾池；④DIC筛查：D-二聚体、FDP、PT、APTT、FIB；⑤药物依赖性抗体：流式细胞术检测头孢曲松介导抗体。6.TACO风险评分：①年龄>60岁（2分）；②心力衰竭史（0分）；③肾功能不全（Cr112μmol/L，1分）；④输血总量12U红细胞+1800ml血浆+2治疗量血小板≈3.2L（3分）；⑤输注速度>1ml/kg/min（2分）；⑥机械通气（0分）；⑦既往TACO史（0分）。总分8分，高危。预防措施：①减慢输注速度至2ml/kg/h，每U红细胞>4h；②联合速尿20mgiv每6h；③床旁超声监测B线，每输2U评估，若B线>3条/肋间隙，暂停输血并加强利尿。7.存在DHTR。诊断依据：①输血后3–7d出现发热、贫血加重、Ret升高、TBil、LDH、游离血红蛋白升高、尿潜血阳性；②DAT阳性强度下降（3+→2+→1+），但抗体效价升高（32→64），符合“回忆反应”；③排除其他原因：血培养阳性为院内获得性血流感染，与溶血无关；无新出血灶。处理流程：①立即停输任何红细胞；②糖皮质激素：甲强龙1mg/kgq12h×3d；③碱化尿液：5%碳酸氢钠250mlivgtt；④维持尿量>100ml/h，必要时甘露醇；⑤复查血常规、生化、DAT、游离血红蛋白每12h；⑥Hb<70g/L时，输注E抗原阴性洗涤红细胞，并提前1h给予地塞米松10mg。8.医源性失血量：42管×5ml=210ml，占血容量210÷4940≈4.3%。按1U红细胞提升Hb10g/L计算，需额外补充210ml÷300ml/U≈0.7U，向上取整1U。故需额外输注1U红细胞以抵消医源性失血。9.最可能诊断：抗-E抗体介导的轻度慢性溶血性贫血（迟发性血清学输血反应，DSTR）。长期管理：①建立“E抗原阴性红细胞”预约档案，每次输血前48h完成抗体筛查并备血；②口服叶酸5mg/d，促进骨髓代偿，维持Hb>90g/L即可，无需长期激素。10.《输血后溶血监测与随访报告》患者ID：×××，住院号：2025××12，血型A型RhD阳性，输血日期2025-03-12。（1）输血指征：Hb42g/L，活动性大出血，符合《临床输血技术规范》大量输血标准。（2）输注成分：O型RhD阳性悬浮红细胞4U、A型RhD阳性悬浮红细胞8U、A型新鲜冰冻血浆1800ml、A型单采血小板2治疗量、A型冷沉淀25U，全程使用170μm标准滤器。（3）抗体监测：输血后6hDAT阳性3+，抗-IgG阳性，抗-C3d阴性；放散液与A型试剂红细胞反应2+，与O型1+；抗体鉴定为抗-E，效价32。（4）溶血指标：TBil68→74μmol/L，LDH312→358U/L，游离血红蛋白58→74mg/L，Ret1.8%，尿潜血阴性，无发热、腰背痛、血红蛋白尿，判定为“抗体致敏无临床溶血”