2025年肝胆外科考试题目及答案

2025年肝胆外科考试题目及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于肝段解剖的描述，正确的是？A.肝中静脉分隔左半肝与右半肝B.Couinaud分段中，尾状叶为Ⅰ段C.左外叶上段为Ⅱ段，下段为Ⅲ段D.右前叶上段为Ⅴ段，下段为Ⅷ段答案：B解析：Couinaud分段以门静脉系统为基础，尾状叶为Ⅰ段；肝中静脉分隔左内叶（Ⅳ段）与右前叶（Ⅴ、Ⅷ段）；左外叶上段为Ⅱ段，下段为Ⅲ段；右前叶上段为Ⅷ段，下段为Ⅴ段，右后叶上段为Ⅶ段，下段为Ⅵ段。2.肝细胞癌（HCC）最常见的转移途径是？A.血行转移至肺B.淋巴转移至肝门淋巴结C.直接侵犯膈肌D.种植转移至腹膜答案：A解析：HCC主要通过门静脉系统形成肝内转移，其次经肝静脉血行转移至肺（最常见远处转移），淋巴转移较少见，种植转移罕见。3.胆总管结石急性发作时，典型的Charcot三联征不包括？A.右上腹绞痛B.黄疸C.寒战高热D.血压下降答案：D解析：Charcot三联征为腹痛、寒战高热、黄疸；Reynolds五联征（Charcot三联征+休克+神经精神症状）提示急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。4.关于肝门部胆管癌（Klatskin瘤）的Bismuth-Corlette分型，正确的是？A.Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部B.Ⅱ型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左右肝管C.Ⅲa型：肿瘤侵犯右肝管，Ⅲb型侵犯左肝管D.Ⅳ型：肿瘤侵犯双侧二级肝管答案：C解析：Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型（肝总管下段）、Ⅱ型（侵犯汇合部）、Ⅲa（侵犯右肝管）、Ⅲb（侵犯左肝管）、Ⅳ型（侵犯双侧肝管）。5.急性胰腺炎患者血清淀粉酶升高的高峰时间通常在发病后？A.2-6小时B.6-12小时C.12-24小时D.24-48小时答案：C解析：血清淀粉酶在起病后2-12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3-5天；尿淀粉酶升高较晚（12-24小时），持续1-2周。6.肝移植术后最常见的早期并发症是？A.急性排斥反应B.胆道并发症C.血管并发症D.感染答案：C解析：肝移植术后早期（术后1周内）最常见并发症为血管并发症（肝动脉血栓、门静脉血栓等），发生率约5%-10%；急性排斥反应多发生于术后5-14天；感染多见于术后1个月内。7.原发性硬化性胆管炎（PSC）的特征性检查是？A.血清IgM升高B.抗线粒体抗体（AMA）阳性C.磁共振胰胆管成像（MRCP）显示胆管节段性狭窄D.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）显示胆管串珠样改变答案：C解析：PSC的MRCP表现为胆管多发、节段性狭窄与扩张交替，呈“串珠样”；AMA阳性多见于原发性胆汁性胆管炎（PBC）；ERCP曾为金标准，但MRCP因无创性更常用。8.肝海绵状血管瘤的首选影像学检查是？A.超声B.增强CTC.增强MRID.DSA答案：C解析：增强MRI对肝血管瘤的诊断特异性最高，典型表现为“早出晚归”（动脉期边缘结节状强化，门脉期及延迟期向中心填充）；增强CT为次选。9.胆囊癌最常见的病理类型是？A.腺癌B.鳞癌C.腺鳞癌D.神经内分泌癌答案：A解析：胆囊癌90%为腺癌，其次为鳞癌（约5%），腺鳞癌及其他类型罕见。10.腹腔镜胆囊切除术后严重并发症“胆囊床胆漏”的最常见原因是？A.副肝管损伤B.迷走胆管损伤C.肝总管损伤D.胆囊管残端漏答案：A解析：胆囊床胆漏多因术中未识别副肝管（如右副肝管）并予以结扎，导致术后胆汁漏出；迷走胆管损伤少见，胆囊管残端漏多因钛夹脱落或结扎不牢。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.符合Child-Pugh肝功能分级B级的指标包括？A.血清白蛋白32g/LB.总胆红素35μmol/LC.腹水轻度（易控制）D.肝性脑病Ⅰ级E.凝血酶原时间延长4秒答案：ABCE解析：Child-Pugh评分：白蛋白（>35=1，28-35=2，<28=3）、胆红素（<34=1，34-51=2，>51=3）、腹水（无=1，轻=2，中重=3）、肝性脑病（无=1，Ⅰ-Ⅱ=2，Ⅲ-Ⅳ=3）、PT延长（1-3=1，4-6=2，>6=3）。B级为7-9分，选项A（2分）、B（2分）、C（2分）、E（2分）总分8分，D（肝性脑病Ⅰ级为2分，若其他指标为1分则可能总分≤6分）。2.肝癌手术切除的禁忌证包括？A.肝功能Child-PughC级B.肿瘤直径>10cmC.门静脉主干癌栓D.肝外转移E.合并严重肝硬化（ICG-R15>30%）答案：ACDE解析：肝癌手术切除需满足肝功能Child-PughA/B级（B级需经治疗改善）、无肝外转移、无门静脉主干癌栓（分支癌栓非绝对禁忌）、ICG-R15≤30%。肿瘤大小非绝对禁忌（如单发>10cm但无转移、肝功能良好可切除）。3.急性重症胰腺炎的临床表现包括？A.血钙<2.0mmol/LB.血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史）C.血尿素氮（BUN）升高（补液后无改善）D.腹腔穿刺液呈血性E.氧分压（PaO₂）<60mmHg答案：ABCDE解析：重症胰腺炎（SAP）诊断标准：符合胰腺炎诊断+器官功能衰竭（如PaO₂<60mmHg）或局部并发症（坏死、脓肿），或Ranson评分≥3分（如血糖>11.2mmol/L、血钙<2.0mmol/L）、APACHEⅡ评分≥8分（BUN升高提示肾损伤），腹腔穿刺血性液提示出血坏死。4.胆总管探查的指征包括？A.术前超声提示胆总管直径1.2cmB.术中触及胆总管结石C.既往有梗阻性黄疸病史D.胆囊结石直径>2.5cmE.肝功能提示直接胆红素升高答案：ABCE解析：胆总管探查指征：术前影像学提示胆管结石/扩张（>1cm）、梗阻性黄疸史、术中触及结石/胆管增粗、胆汁性状异常（脓性/血性）、肝功能异常（直接胆红素升高）。胆囊结石大小非胆总管探查指征。5.肝门部胆管癌的手术方式包括？A.肝门胆管切除+胆肠吻合术B.右半肝切除+肝门胆管切除+胆肠吻合术C.左半肝切除+肝门胆管切除+胆肠吻合术D.胰十二指肠切除术（Whipple术）E.肝移植术答案：ABCE解析：肝门部胆管癌根据分型选择手术：Ⅰ/Ⅱ型可行肝门胆管切除+胆肠吻合；Ⅲa型需联合右半肝切除，Ⅲb型联合左半肝切除；Ⅳ型（双侧肝管侵犯）通常无法根治切除，可考虑肝移植（严格筛选）。Whipple术适用于下段胆管癌或胰头癌。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述肝细胞癌（HCC）的巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）及其治疗策略。答：BCLC分期结合肿瘤负荷、肝功能、全身状态，分为0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（进展期）、D期（终末期）。-0期：单个肿瘤≤2cm，Child-PughA，PS0；治疗首选肝移植或手术切除。-A期：单个肿瘤（≤5cm）或3个≤3cm肿瘤，Child-PughA/B，PS0；治疗首选手术切除、射频消融（RFA）或肝移植（符合米兰标准）。-B期：多结节肿瘤（>3个），Child-PughA/B，PS0；治疗首选经动脉化疗栓塞（TACE）。-C期：血管侵犯或肝外转移，Child-PughA/B，PS0-2；治疗首选靶向治疗（如索拉非尼、仑伐替尼）或免疫治疗（如PD-1抑制剂）。-D期：Child-PughC或PS≥3；仅支持治疗。2.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的诊断标准及治疗原则。答：诊断标准：（1）Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克（血压<90/60mmHg）和/或神经精神症状（Reynolds五联征）；（2）实验室检查：白细胞计数>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）升高，血培养阳性；（3）影像学（超声、CT、MRCP）提示胆管扩张、结石或占位。治疗原则：（1）紧急胆道减压：首选经内镜鼻胆管引流（ENBD）或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），病情稳定后限期手术（如胆总管切开取石+T管引流）；（2）抗感染：覆盖革兰阴性菌（如大肠埃希菌）、厌氧菌的广谱抗生素（如三代头孢+甲硝唑），根据药敏调整；（3）抗休克：补液扩容、纠正酸中毒、血管活性药物维持血压；（4）支持治疗：维持水、电解质平衡，监测肝肾功能。3.简述肝切除术后肝功能衰竭的危险因素及防治措施。答：危险因素：（1）患者因素：肝硬化（尤其是失代偿期）、术前肝功能Child-PughB/C级、ICG-R15>20%；（2）手术因素：大范围肝切除（>50%肝体积）、肝门阻断时间过长（>60分钟）、术中大出血；（3）肿瘤因素：肝癌合并门静脉高压、肿瘤侵犯重要血管。防治措施：（1）术前评估：严格筛选手术指征（Child-PughA级，ICG-R15≤30%），必要时行门静脉栓塞（PVE）增加剩余肝体积；（2）术中保护：精细操作减少出血，采用间歇性肝门阻断（每次≤15分钟，间隔5分钟），避免过度牵拉肝脏；（3）术后监测：密切观察意识、尿量、胆红素、凝血功能，监测血氨、电解质；（4）治疗：限制蛋白摄入，乳果糖灌肠降低血氨，补充白蛋白、凝血因子，必要时行人工肝支持（MARS）或肝移植。4.胆囊结石的手术指征及腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证。答：手术指征：（1）有症状的胆囊结石（反复发作胆绞痛）；（2）胆囊结石直径≥3cm；（3）合并胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁钙化或瓷化胆囊；（5）儿童胆囊结石（无症状但合并溶血等基础病）；（6）胆囊结石合并糖尿病（血糖控制稳定）；（7）胆囊萎缩、胆囊壁增厚（>3mm）提示慢性炎症或癌变可能。LC禁忌证：（1）绝对禁忌证：严重心肺功能不全无法耐受气腹、凝血功能障碍未纠正、胆囊癌晚期无法根治；（2）相对禁忌证：急性重症胆管炎、Mirizzi综合征（Ⅲ/Ⅳ型）、腹腔广泛粘连（如多次腹部手术史）、妊娠晚期（≥28周）。5.简述胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）的分类及诊断要点。答：分类：（1）功能性pNET：分泌激素引起临床症状，如胰岛素瘤（低血糖）、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、胰高血糖素瘤（糖尿病+坏死性迁移性红斑）、血管活性肠肽瘤（Verner-Morrison综合征，水样腹泻）；（2）无功能性pNET：无激素相关症状，多因肿瘤增大压迫或体检发现。诊断要点：（1）临床表现：功能性肿瘤有特征性症状（如胰岛素瘤的Whipple三联征：低血糖症状、发作时血糖<2.8mmol/L、进食后缓解）；（2）实验室检查：功能性肿瘤检测相应激素（如胰岛素瘤测空腹胰岛素/C肽，胃泌素瘤测空腹胃泌素>1000pg/mL）；（3）影像学：超声、增强CT/MRI显示胰腺占位（多血供），生长抑素受体显像（SRS）或PET-CT（如68Ga-DOTATATE）定位小病灶；（4）病理：免疫组化标记（Syn、CgA阳性），Ki-67指数评估恶性程度（G1：Ki-67≤2%，G2：3%-20%，G3：>20%）。四、病例分析题（每题12.5分，共25分）病例1患者男性，65岁，因“右上腹持续性胀痛1周，加重伴皮肤黄染3天”入院。既往有“胆囊结石”病史10年，未规律治疗。查体：T38.5℃，P105次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝区叩击痛（+）。实验室检查：WBC15.2×10⁹/L，N%89%，Hb135g/L；总胆红素（TBil）85μmol/L（直接胆红素DBil58μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，ALP280U/L，γ-GT320U/L；血淀粉酶120U/L（正常≤150U/L）。腹部超声：胆囊增大（8cm×4cm），壁增厚（4mm），内见多个强回声光团（最大约1.5cm），后方伴声影；胆总管上段扩张（直径1.3cm），下段显示不清。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据？（2）需进一步做哪些检查明确诊断？（3）请制定治疗方案（包括紧急处理及后续治疗）。答案：（1）初步诊断：胆囊结石并急性胆囊炎；胆总管结石并胆管炎（Charcot三联征）。诊断依据：①老年男性，有胆囊结石病史；②右上腹痛伴发热、黄疸（Charcot三联征）；③体征：体温升高，右上腹压痛、Murphy征阳性，肝区叩击痛；④实验室：白细胞及中性粒细胞升高，直接胆红素为主的高胆红素血症，ALP、γ-GT升高（提示胆道梗阻）；⑤超声：胆囊结石、胆囊增大壁增厚（急性胆囊炎），胆总管扩张（提示下段梗阻）。（2）进一步检查：①MRCP（磁共振胰胆管成像）：明确胆总管下段结石位置、数量及胆管扩张程度；②腹部增强CT：排除胆管肿瘤（如胆管癌）或胰头占位；③血培养+药敏：指导抗生素选择；④凝血功能、肝肾功能：评估手术风险；⑤心电图、胸片：评估心肺功能。（3）治疗方案：紧急处理：①抗感染：静脉输注三代头孢（如头孢哌酮-舒巴坦）+甲硝唑，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌；②解痉利胆：山莨菪碱缓解胆道痉挛，熊去氧胆酸促进胆汁排泄；③支持治疗：补液维持水、电解质平衡，监测生命体征（体温、血压、尿量）；④评估急诊手术指征：若经保守治疗48-72小时无缓解（体温持续升高、腹痛加重、黄疸加深），或出现休克/意识改变（Reynolds五联征），需紧急胆道减压（首选ENBD或PTCD，病情稳定后转手术）。后续治疗：①待炎症控制（体温正常、WBC及胆红素下降）后，限期行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术（LC+胆总管切开取石）；②术后处理：T管引流2周后行T管造影，确认无残留结石后拔管；③长期管理：低脂饮食，定期复查腹部超声（警惕结石复发）。病例2患者女性，50岁，乙肝病史20年，肝硬化病史5年（Child-PughA级）。1月前体检发现肝右叶占位（直径5cm），AFP850ng/mL（正常<20ng/mL）。腹部增强CT：肝右叶Ⅶ段见