跟腱炎合并跟骨骨刺的护理个案

跟腱炎合并跟骨骨刺的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，52岁，职业为建筑工人，因“左足跟疼痛伴活动受限2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自述长期从事建筑搬运工作，日常需长时间站立及行走，既往有高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现左足跟疼痛，晨起下床时疼痛明显，活动后稍缓解，但长时间行走或站立后疼痛再次加重，呈钝痛性质，休息后可减轻。自行外用“红花油”涂抹，症状无明显改善。1周前因搬运重物后疼痛加剧，行走时疼痛难忍，左足不敢负重，夜间平卧时疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行左足X光片检查提示“左跟骨骨刺形成”，超声检查提示“左跟腱止点处增厚，回声不均，考虑跟腱炎”，为进一步治疗收入我科。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。心肺腹检查未见明显异常。左足外观无明显肿胀，皮肤温度正常，跟腱止点处压痛（+），跟骨结节内侧缘压痛（++），按压时患者疼痛明显蹙眉。左踝关节主动背伸活动度0°-10°（正常0°-20°），跖屈活动度0°-30°（正常0°-45°）。左足末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。（四）辅助检查1.左足X光片（2025年3月10日，门诊号：20250310089）：左跟骨结节内侧缘可见一长度约0.8-的骨性突起，边界清晰，余骨质未见明显异常，关节间隙正常。2.左踝关节超声检查（2025年3月10日，门诊号：202503X56）：左跟腱止点处厚度约6.2mm（正常参考值＜4mm），回声不均匀，可见散在低回声区，CDFI未见明显异常血流信号。跟腱周围软组织未见明显肿胀。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。4.血沉：15mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白：8mg/L（正常范围0-10mg/L），炎症指标未见明显升高。5.肝肾功能、电解质、血糖均正常。（五）评估总结患者为中年男性，长期从事重体力劳动，存在肥胖（BMI26.4kg/m²）这一危险因素。结合主诉、现病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为“左跟腱炎合并左跟骨骨刺”。患者主要存在左足跟疼痛、踝关节活动受限，影响日常生活及睡眠，同时对疾病的治疗及康复知识缺乏，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.慢性疼痛：与跟腱炎症刺激、跟骨骨刺压迫周围组织有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、踝关节活动受限有关。3.知识缺乏：缺乏跟腱炎合并跟骨骨刺的病因、治疗、康复锻炼及预防复发的知识。4.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及影响工作有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或*局部压迫、外用药物刺激有关。（二）护理目标1.患者疼痛缓解：入院3天内疼痛评分从目前的7分（NRS评分）降至4分以下，出院前降至2分以下。2.踝关节活动度改善：出院前左踝关节主动背伸达到0°-15°，跖屈达到0°-40°。3.患者掌握疾病相关知识：出院前能复述跟腱炎合并跟骨骨刺的病因、治疗方法、康复锻炼要点及预防复发措施。4.焦虑情绪缓解：患者能主动表达感受，焦虑评分（SAS）从入院时的55分降至40分以下。5.皮肤完整性保持：住院期间无皮肤破损、压疮等发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：1.疼痛护理：①休息与体位指导：指导患者减少左足负重活动，急性期（入院前3天）卧床休息时抬高左足，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻*局部炎症。②冷热敷护理：急性期（48小时内）给予左足跟部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；48小时后改为热敷，每次20-30分钟，每日2-3次。③药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）口服，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。④物理治疗配合：协助患者完成超声波治疗（左跟腱处，剂量1.0-1.5W/-²，每次15分钟，每日1次）及冲击波治疗（每周1次，共3次）。2.躯体活动障碍护理：①协助日常活动：入院初期协助患者洗漱、进食、如厕等，避免左足过度负重。②康复锻炼指导：急性期过后（入院第4天开始）指导患者进行踝关节功能锻炼，包括踝关节背伸、跖屈、内外翻训练，每次10-15分钟，每日2-3次；指导患者进行跟腱拉伸训练，如靠墙弓步拉伸，患侧腿在后，膝盖伸直，脚跟着地，身体前倾，感受跟腱拉伸，每次保持30秒，每组10次，每日2组。③辅助器具使用：根据患者情况，指导使用足跟垫或矫形鞋垫，减轻跟骨骨刺对周围组织的压迫。3.知识缺乏护理：①疾病知识讲解：采用口头讲解、图文手册等方式，向患者介绍跟腱炎合并跟骨骨刺的病因（如长期过度负重、肥胖、年龄增长等）、临床表现、治疗方法（药物、物理治疗、手术指征等）。②康复锻炼指导：示范康复锻炼动作，确保患者掌握正确的锻炼方法及注意事项，如锻炼强度应循序渐进，避免过度劳累。③预防复发指导：指导患者控制体重，选择合适的鞋子（鞋底有一定厚度和弹性，避免穿硬底鞋），避免长时间站立或行走，工作时注意劳逸结合，定期进行跟腱拉伸锻炼。4.焦虑护理：①心理评估与沟通：每日与患者沟通，了解其心理状态，倾听其诉求，给予情感支持。②疾病预后讲解：向患者介绍本病的治疗效果及预后，列举成功康复的案例，增强患者治疗信心。③放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。5.皮肤完整性护理：①皮肤观察：每日观察左足皮肤情况，包括颜色、温度、有无破损、红肿等。②体位护理：定时协助患者翻身，避免*局部长时间受压，对于卧床时间较长的患者，在骨隆突处放置软枕。③外用药物护理：使用外用药物时，注意观察皮肤反应，如出现皮疹、瘙痒等过敏现象，及时停药并报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者入院时表情痛苦，左足不敢负重，NRS疼痛评分7分。首先协助患者平卧于病床，抬高左足，高于心脏水平15-，给予左足跟部冷敷15分钟，冷敷后患者诉疼痛稍有缓解，NRS评分6分。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项。完成入院评估，包括生命体征、病史采集、体格检查等。遵医嘱开具各项检查单，并协助患者完成血常规、血沉、C反应蛋白等抽血检查及左足X光片、踝关节超声复查（结果与门诊一致）。给予塞来昔布胶囊200mg口服，告知患者药物的服用方法及可能的不良反应。与患者沟通时，患者表示担心疾病会影响今后的工作，焦虑情绪明显，SAS评分55分。向患者简要介绍疾病的治疗方案，告知其通过规范治疗和康复锻炼，预后较好，缓解其焦虑情绪。指导患者避免左足负重，协助其使用呼叫器，告知有需求及时呼叫护士。（二）入院第2天患者晨起NRS疼痛评分6分，给予左足跟部冷敷20分钟后，疼痛评分降至5分。遵医嘱进行左踝关节超声波治疗，治疗过程中患者无不适，治疗后诉*局部有温热感，疼痛有所缓解。协助患者进行简单的踝关节活动，如缓慢的背伸和跖屈，每次5分钟，患者配合良好。向患者详细讲解跟腱炎合并跟骨骨刺的病因及治疗方法，发放图文手册，结合手册内容进行讲解，患者认真倾听，不时提问，对疾病有了初步了解。指导患者进行深呼吸放松训练，患者掌握了基本方法，训练后诉心情稍放松。午餐后协助患者床上翻身，检查左足皮肤情况，未见异常。（三）入院第3天患者NRS疼痛评分4分，较前明显下降。48小时急性期已过，改为左足跟部热敷，每次20分钟，每日2次。热敷后患者诉疼痛缓解明显，NRS评分3分。遵医嘱再次进行超声波治疗，治疗后指导患者进行踝关节背伸、跖屈训练，每次10分钟，患者能完成大部分动作，但背伸时仍有疼痛受限。与患者沟通时，患者表示对治疗效果有了信心，焦虑情绪减轻，SAS评分50分。向患者示范靠墙弓步拉伸训练，指导其进行患侧跟腱拉伸，患者初次训练时动作不标准，经过反复示范和纠正，逐渐掌握了正确的拉伸方法，每组完成8次，共1组。告知患者训练强度要循序渐进，避免过度拉伸导致跟腱损伤。（四）入院第4天患者NRS疼痛评分3分，左踝关节主动背伸活动度0°-8°，跖屈活动度0°-25°。继续给予热敷及超声波治疗，治疗后指导患者进行踝关节功能锻炼，包括背伸、跖屈、内外翻训练，每次15分钟，患者能较好完成。跟腱拉伸训练增加至每组10次，每日2组，患者完成过程中无明显不适。向患者讲解预防复发的知识，包括控制体重的重要性，建议患者出院后通过合理饮食和适当运动减轻体重。指导患者选择合适的鞋子，避免穿硬底鞋或高跟鞋，最好选择运动鞋或休闲鞋，鞋底有良好的减震功能。患者表示会牢记这些注意事项。（五）入院第5天患者NRS疼痛评分2分，左踝关节主动背伸活动度0°-12°，跖屈活动度0°-35°。遵医嘱进行第一次冲击波治疗，治疗前向患者解释冲击波治疗的原理、过程及可能的不适，患者表示理解并配合。治疗过程中患者诉*局部有酸胀感，可耐受，治疗后疼痛评分暂时升至3分，给予休息30分钟后降至2分。康复锻炼时增加训练强度，踝关节功能锻炼时间延长至20分钟，跟腱拉伸训练每组12次，每日2组。患者能独立完成日常活动，如自行洗漱、进食等，左足可适当负重，但仍需注意避免过度劳累。检查左足皮肤情况，未见红肿、破损等异常。（六）入院第6-7天患者NRS疼痛评分维持在2分左右，左踝关节主动背伸活动度0°-14°，跖屈活动度0°-38°。继续进行热敷、超声波治疗及康复锻炼，患者对康复锻炼的依从性较好，能按时完成每日的训练计划。与患者沟通时，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分40分，对疾病的康复充满信心。向患者再次强化康复锻炼及预防复发的知识，提问患者疾病相关知识，患者能准确复述病因、治疗方法及康复要点。指导患者出院后继续坚持康复锻炼，每周进行2-3次冲击波治疗（共3次），定期复查。（七）出院当天患者NRS疼痛评分1分，左踝关节主动背伸活动度0°-15°，跖屈活动度0°-40°，达到护理目标。患者能独立行走，左足负重正常，无明显疼痛。精神状态良好，焦虑情绪消失，SAS评分35分。左足皮肤完整，无破损、压疮等。为患者办理出院手续，发放出院指导单，详细列出出院后的注意事项：①继续口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，服用3天后改为每日1次，再服用3天停药，如有胃肠道不适及时就医。②坚持康复锻炼，踝关节功能锻炼及跟腱拉伸训练每日2-3次，每次15-20分钟，逐渐增加训练强度。③完成剩余2次冲击波治疗，治疗后注意休息，避免剧烈运动。④控制体重，合理饮食，避免高脂、高糖食物。⑤选择合适的鞋子，避免长时间站立或行走，工作时注意劳逸结合。⑥如出现左足跟疼痛加重、肿胀、活动受限等情况，及时来院复诊。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者的疼痛程度及病程阶段，及时调整冷热敷及物理治疗方案，急性期给予冷敷减轻炎症，缓解期给予热敷促进血液循环，配合超声波、冲击波等物理治疗，有效缓解了患者的疼痛症状。同时，遵医嘱合理使用非甾体类抗炎药，密切观察药物不良反应，确保用药安全。2.康复锻炼循序渐进：在患者疼痛缓解后，及时开始康复锻炼指导，从简单的踝关节活动开始，逐渐过渡到跟腱拉伸训练，根据患者的耐受程度调整训练强度和时间，避免过度锻炼导致跟腱损伤。通过示范、纠正动作等方式，确保患者掌握正确的锻炼方法，提高了康复锻炼的效果。3.心理护理及时有效：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理过程中通过与患者沟通交流，了解其心理诉求，给予情感支持和疾病预后讲解，指导放松训练，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然向患者讲解了疾病相关知识、康复锻炼及预防复发措施，但在讲解过程中，对一些细节问题的解释不够深入，如康复锻炼的具体强度如何把握、不同阶段的锻炼重点等，患者可能在出院后执行过程中存在困惑。2.功能锻炼的依从性监测有待加强：住院期间虽然能指导患者完成康复锻炼，但缺乏对患者锻炼效果的量化评估，如通过测量跟腱的柔韧性、踝关节活动度的精确数据来评估锻炼效果，不利于及时调整锻炼方案。3.对患者职业因素的关注不足：患者为建筑工人，长期从事重体力劳动，是导致跟腱炎合并跟骨骨刺的重要因素。在护理过程中，虽然指导了患者工作时注意劳逸结合，但未与患者及家属深入探讨职业调整或工作方式改进的可能性，患者出院后可能因工作原因导致疾病复发。（三）改进措施1.深化健康教育内容：制定更详细的健康教育手册，针对疾病的不同阶段、康复锻炼的具体方法和强度、预防复发的细节等进行详细讲解。采用提问、模拟操作等方式，评估患者对知识的掌握程度，对于理解不透彻的内容进行反复讲解，确保患者真正掌握。2.加强功能锻炼的量化评估：在康复锻炼过程中，定期使用量角器测量踝关节的活动度，记录跟腱拉伸的时间和强度，通过数据对比评估锻炼效果。根据评估结果及时调整锻炼方案，使康复锻炼更加科学、有效。3.重视职业因素的干预：与患者及家属进行深入沟通，了解患者的工作性质和工作强度，邀请医生共同评估患者的工作能力，为患者提供职业调整的建议，如更换工作岗位、调整工作时间、采用辅助工具减轻劳动强度等。同时，与