骨髓纤维化脾肿大的护理个案

骨髓纤维化脾肿大的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，因“间断乏力、腹胀3年，加重伴左上腹疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴轻度腹胀，无腹痛、发热、出血倾向等症状，未予重视。1年前上述症状逐渐明显，在外院就诊时行腹部超声提示“脾脏肿大，肋下5-”，血常规示白细胞12.5×10⁹/L，血小板350×10⁹/L，血红蛋白110g/L，骨髓穿刺活检提示“骨髓纤维化（MF-2级）”，诊断为“原发性骨髓纤维化”，予口服“羟基脲0.5gbid”治疗，症状稍有缓解。1周前患者自觉腹胀加重，出现左上腹持续性隐痛，呈胀痛感，夜间明显，影响睡眠，伴食欲减退、体重下降3kg，为求进一步诊治收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重62kg，体重x20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，脾脏肋下8-，质硬，表面光滑，无触痛，肝脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规（2025年3月10日）：白细胞15.8×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例15.5%，单核细胞比例5.3%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，血小板420×10⁹/L，网织红细胞计数1.2%。2.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸450μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16.8秒，D-二聚体0.8mg/L。4.腹部超声（2025年3月10日）：脾脏大小约18-×7-×6-，包膜完整，实质回声均匀，脾门区血管扩张；肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内外胆管无扩张；胰腺未见明显异常；腹腔内未见游离液性暗区。5.骨髓穿刺活检（外院2024年2月，本次入院复查）：骨髓增生明显活跃，粒系、红系增生，巨核细胞数量增多，可见多核巨核细胞，骨髓间质纤维组织增生（MF-2级），未见明显异常细胞浸润。6.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（四）入院诊断1.原发性骨髓纤维化（MF-2级）2.脾肿大（重度）3.轻度贫血（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在乏力、腹胀、左上腹疼痛等症状，疼痛评分为6分（数字评分法），影响睡眠；食欲减退，体重下降；睑结膜稍苍白，提示轻度贫血；脾脏重度肿大，质硬，左上腹压痛。血常规示白细胞、血小板升高，血红蛋白降低；白蛋白稍低，提示营养状况欠佳。2.心理社会评估：患者因病情迁延不愈，症状加重，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（焦虑自评xSAS）为58分，属于轻度焦虑。患者配偶及子女对其关心照顾周到，但对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如担心脾脏肿大是否会恶变等。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。3.自理能力评估：患者日常生活能部分自理，如进食、洗漱等，但因乏力、腹痛，行走、活动耐力下降，需要他人协助完成部分活动，如购物、家务等，自理能力评分（Barthelx）为70分，属于中度依赖。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与脾脏重度肿大牵拉包膜及压迫周围组织有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能受影响有关。3.活动无耐力：与贫血、乏力有关。4.焦虑：与病情迁延、担心预后有关。5.知识缺乏：与对骨髓纤维化疾病知识及自我护理方法不了解有关。6.有出血的风险：与血小板异常增多可能导致血栓形成或出血倾向有关。7.有感染的风险：与白细胞异常增多、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.生理功能目标：患者左上腹疼痛缓解，疼痛评分降至3分以下；食欲改善，体重在住院期间增加1-2kg；贫血症状改善，血红蛋白升至100g/L以上；活动耐力提高，能独立完成日常生活活动，Barthelx升至85分以上；未发生出血、感染等并发症。2.心理社会目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者及家属掌握骨髓纤维化及脾肿大的相关知识和自我护理方法，能积极配合治疗和护理。3.护理质量目标：护理操作规范，无护理差错及不良事件发生；患者对护理工作满意度达到95%以上。（三）护理措施计划1.疼痛管理：评估疼痛性质、程度、持续时间，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免腹部受压；采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.营养支持：制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷食物；监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化；必要时遵医嘱给予营养制剂补充。3.活动指导：根据患者体力状况制定活动计划，循序渐进增加活动量；避免剧烈运动及腹部碰撞；指导患者卧床休息时采取左侧卧位，减轻脾脏对周围组织的压迫。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，给予心理疏导；向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，纠正认知误区；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者治疗信心。5.健康教育：向患者及家属讲解骨髓纤维化的病因、临床表现、治疗方法及注意事项；指导患者遵医嘱服药，告知药物的作用、剂量、用法及不良反应；教会患者自我监测症状变化，如腹痛、出血、感染等症状的识别及应对措施；指导患者定期复查血常规、骨髓穿刺、腹部超声等检查。6.并发症预防：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便等；监测血小板计数变化，遵医嘱给予抗血小板聚集药物；保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染；监测体温、血常规变化，注意有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，加强口腔、呼吸道、泌尿道护理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理的护理干预入院当日，患者主诉左上腹疼痛明显，评分6分，呈持续性胀痛，夜间难以入睡。护士首先采用数字评分法详细评估疼痛情况，记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物服用后30-60分钟起效，注意观察有无胃肠道不适等不良反应。同时指导患者采取左侧卧位，避免右侧卧位及平卧位时脾脏受压加重疼痛；协助患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐，转移其注意力。服药1小时后复查疼痛评分降至4分，患者表示疼痛有所缓解。3月11日，患者疼痛评分仍为4分，夜间睡眠质量欠佳，仅能入睡4-5小时。遵医嘱调整止痛方案，给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。护士加强疼痛监测，每4小时评估一次疼痛评分，并记录于疼痛护理单。指导患者在疼痛缓解期进行腹部按摩，以顺时针方向轻柔按摩腹部，每次5-10分钟，每日2次，促进腹部血液循环，缓解腹胀及疼痛。3月12日，患者疼痛评分降至2分，夜间睡眠时长达到6-7小时，未出现药物不良反应。3月15日起，患者疼痛评分稳定在1-2分，遵医嘱逐渐减少盐酸曲马多缓释片剂量至25mg口服，每12小时一次，患者疼痛控制良好。（二）营养支持的护理干预入院时患者食欲减退，每日进食量约为正常的1/2，白蛋白32g/L，体重62kg。护士首先评估患者的饮食喜好及消化能力，与营养科医生共同制定个性化饮食计划：每日热量摄入约2500kcal，蛋白质1.5-2.0g/kg，脂肪占总热量的25%-30%，碳水化合物占总热量的50%-60%。给予瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等优质蛋白食物；新鲜蔬菜、水果等富含维生素食物；主食以软饭、粥、面条等易消化食物为主。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免进食过饱增加腹部负担。3月11日，患者反映进食后腹胀明显，护士调整饮食计划，每餐进食量减少1/3，增加餐次至每日6餐，避免食用豆类、洋葱等易产气食物。同时遵医嘱给予多潘立酮片10mg口服，每日3次，促进胃肠蠕动。护士每日监测患者进食量及进食后的反应，记录体重变化。3月13日，患者进食量较前增加，每餐可进食半碗至一碗，腹胀症状减轻。3月15日复查白蛋白升至34g/L，体重增至63kg。3月20日，患者食欲基本恢复正常，每餐进食量正常，体重增至64kg，白蛋白35g/L，营养状况得到明显改善。（三）活动指导的护理干预入院时患者活动耐力下降，行走100米即感乏力、腹痛加重。护士根据患者体力状况制定循序渐进的活动计划：入院第1-3天，以卧床休息为主，协助患者进行床上翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3次；第4-7天，在床边坐起、站立，逐渐过渡到在病房内行走，每次5-10分钟，每日2-3次；第8-14天，逐渐增加行走距离至200-300米，每日3次，并适当进行散步等轻度活动。护士在患者活动过程中密切观察其生命体征及症状变化，如出现乏力、腹痛、头晕等不适及时停止活动，卧床休息。指导患者活动时避免腹部碰撞，穿着宽松衣物，选择舒适的鞋子。3月15日，患者可在病房内行走200米，无明显不适；3月20日，患者可独立外出散步30分钟，活动耐力明显提高，Barthelx升至85分，日常生活能完全自理。（四）心理护理的干预入院时患者SAS评分为58分，存在轻度焦虑，表现为情绪低落、对治疗缺乏信心。护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，倾听其内心感受，给予情感支持。向患者详细讲解骨髓纤维化的疾病知识，说明脾脏肿大是疾病的常见表现，通过积极治疗可以控制病情x，缓解症状；介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心。同时加强与患者家属的沟通，指导家属多陪伴患者，给予关心和鼓励，共同参与患者的护理过程。3月12日，患者主动向护士询问治疗x，情绪较前好转。3月15日，护士再次为患者进行SAS评分，降至50分，焦虑情绪明显缓解。3月20日，患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，主动参与病房活动。（五）健康教育的干预护士采用多种形式对患者及家属进行健康教育：入院第2天，发放骨髓纤维化疾病宣传手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后；第5天，通过PPT演示的方式，介绍脾肿大的护理要点、饮食注意事项及活动指导；第10天，进行一对一的用药指导，告知患者羟基脲的作用是抑制骨髓造血，降低白细胞和血小板计数，剂量为0.5gbid口服，需定期复查血常规，根据结果调整剂量，常见不良反应有恶心、呕吐、骨髓抑制等，如出现不适及时告知医护人员；第15天，指导患者自我监测症状变化，如腹痛加剧、皮肤出血点、发热等症状的识别及应对措施，教会患者正确测量体温、血压等生命体征。护士通过提问、回示教等方式评估患者及家属的掌握情况，对于掌握不佳的内容及时重复讲解。3月20日，患者及家属能准确复述疾病相关知识、用药注意事项及自我护理方法，健康教育效果良好。（六）并发症预防的护理干预1.出血预防：患者入院时血小板420×10⁹/L，遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日一次，抗血小板聚集。护士密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等症状，每日检查患者口腔黏膜情况。指导患者避免食用坚硬、带刺食物，防止牙龈损伤；避免用力搔抓皮肤，保持皮肤清洁干燥；刷牙时使用软毛牙刷，避免用力过猛。定期复查血常规，监测血小板计数变化，3月15日复查血小板380×10⁹/L，3月20日复查血小板350×10⁹/L，患者未出现出血倾向。2.感染预防：患者白细胞15.8×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，机体抵抗力下降。护士加强病房管理，保持病房清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；定期进行空气消毒，每日1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；保持皮肤清洁，每周洗澡1-2次，避免皮肤破损。监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，注意有无发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状。3月12日患者体温37.2℃，无其他不适，护士给予多饮水、物理降温后体温恢复正常。3月20日复查血常规白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.0%，患者未发生明显感染。（七）病情观察与记录护士密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单。观察患者乏力、腹胀、腹痛等症状的改善情况，记录疼痛评分变化。监测血常规、血生化等实验室检查结果，及时发现异常并报告医生。观察脾脏大小变化，每周协助患者进行腹部超声检查一次，3月17日腹部超声提示脾脏大小约16-×6.5-×5.5-，较入院时缩小。准确记录患者出入量，观察尿液、粪便的颜色、性质及量。做好护理记录，保证护理记录的准确性、及时性和完整性。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院期间，经过20天的精心治疗和护理，各项护理目标基本达成。生理功能方面：左上腹疼痛评分从6分降至1分，疼痛得到有效控制；食欲明显改善，体重从62kg增至64kg，白蛋白从32g/L升至35g/L，贫血症状改善，血红蛋白从95g/L升至105g/L；活动耐力提高，Barthelx从70分升至90分，日常生活能完全自理；未发生出血、感染等并发症。心理社会方面：患者焦虑情绪缓解，SAS评分从58分降至45分；患者及家属掌握了骨髓纤维化及脾肿大的相关知识和自我护理方法，能积极配合治疗和护理。护理质量方面：护理操作规范，无护理差错及不良事件发生；患者对护理工作满意度为98%。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理个性化：根据患者疼痛评分变化及时调整止痛方案，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，如放松疗法、腹部按摩等，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.营养支持精细化：与营养科医生共同制定个性化饮食计划，根据患者进食反应及时调整饮食结构和餐次，配合胃肠动力药物，改善了患者的食欲和营养状况，促进了患者的康复。3.健康教育多样化：采用宣传手册、PPT演示、一对一指导等多种形式进行健康教育，通过提问、回示教等方式评估教育效果，确保患者及家属掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（三）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的频次有待进一步优化：入院初期患者疼痛变化较快，但护士每4小时评估一次疼痛评分，有时不能及时捕捉到疼痛的波动情况，可能会影响止痛方案的及时调整。2.营养状况评估的指标不够全面：在营养支持过程中，主要监测了体重、白蛋白、血红蛋白等指标，对患者的淋巴细胞计数、前白蛋白等反映营养状况的敏感指标监测较少，不能更全面地评估患者的营养状况。3.出院后的延续