2025年肿瘤学专业住院医师规范化培训病例解析集

病例分析题库

一.胃间质瘤

（一）病例1（提供者：张哲）

Q1：补充病史。

A1：略。

Q2：根据病史给出诊断：胃间质瘤。常见症状是什么？

A2：无特异性临床体现，病程可短至数天长至，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性

或初期者无症状。GIST的重要症状依赖于肿瘤的大小和位置，一般无特异性。

胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃

疡穿孔就诊，可增长腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃

肠道梗阻等。腹腔播散可HI现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。

Q3：体检注意点？

A3：左锁上淋巴结，直.肠指检+常规体检。

Q4：还应完善哪些检查？

A4：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA199、CA50、CA242、CA724）、胃镜、超声、

腹部CT、胸片或胸部CT、盆腔CT、消化道造影。

Q5；治疗？

A5：目前为止不主张药物化疗及放疗，以手术治疗为主.

术后靶向药物：格列卫（药物机制：GIST中存在c-kit变异，c-kit基因位于4qll-21,

编码产物即为CD117）,使用时间：3年（此前是1年，新近更新）。格列卫无效可用舒尼替

尼（药物机制：多靶点酪氨酸激能克制剂）。

病例2（提供者：郑重）

病例是男性，60余岁，病理证明是胃间质痛。

Q1：补充病史。

A1：中间有段外院治疗状况没写，还需补充个人史、疾病史等。

Q2：怎样鉴别良恶性？

A2：（1）扪及腹腔肿块，增长速度较快；2）肿瘤与邻近组织粘连；3）肿瘤直径＞5cm；4）

发生于小肠部位；5）核分裂〉5/50HPF。

Q3：格列卫治疗靶点？

A3：格列卫（甲横酸伊马替尼胶囊）的治疗靶点包括BCR-ABL融合蛋白、跨膜受体KIT及

血小板衍生生长因子受体（［）!atelet-derivedgrowthfactorreceptor,PDGFR）等。

Q4：哪些考虑术后辅助格列卫？

A3：存在高危复发原因的患者：肿瘤直径＞5cm,术中肿瘤破溃，出血坏死，小肠肿瘤，腹

腔多发。

Q5：手术切除范围？

A5：直径＜3cm胃间质瘤可行局部或锲形切除，3-5cm根据所在部位锲形切除或胃大部切除，

而直径＞5cm者均应行根治性胃大部切除，切缘保证5cm,由于GIST很少发生淋巴结转移，

不推荐常规淋巴结清除手术。（注：上述是教学查房答案，有关切缘当时我问答5cm,师专

家提醒5cm是癌需要的切缘，GIST是不是粘膜病变2cm切缘不懂得是哪个）。

Q6：怎样体现人文关怀？

A6：师专家尤其提到术后与否需要辅助治疗，协助获得慈善赠药。

鼻咽癌

病例提供者：李薇薇

Q1：结合提供应你的资料，你认为病史尚有哪些病要补充的？

A1：略。

Q2：结合病史以及既有资料，该病人的分期？

A2：按国内鼻咽癌临床分期为T?N2M0。

Q3：鼻咽癌病人在体检时要注意检查哪几对颅神经的症状？

A3：III、IV、V、VI、XII对颅神经。

Q4：鼻咽癌患者治疗前要进行哪些检查？

A4：鼻咽镜、病理、颈淋巴结、颅神经、血常规、肝肾功能、VCA-IgA,鼻咽和颈部MRI、

胸片/胸部CT、腹部B超/CT、骨ECT、PET-CT等。

Q5：鼻咽癌的鉴别诊断？

A5：鼻咽增殖体、鼻咽淋巴瘤、鼻咽或颅底脊索瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽结核等。

Q6：在体检颈部淋巴结中，摸到肿大淋巴结，要描述哪几方面的内容？

A6：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

二.乳腺癌

病例1（提供者：欧丹）

29岁女性，左乳腺癌术后3年，腰椎及骨盆疼痛1月。3年前改良根治术，手术病理：肿块

位于外上象限，大小2X1.5X3cm,LN7/14（+）。ER++,PR-,Neu++,FISH无扩增。术后辅

助化疗：EPIX3+紫杉醇X3（其他的药忘掉了，不重要;。辅助放疗：胸壁+锁骨上50Gy/25

次。服使用方法乐通2年。近一月出现腰椎及左侧骨盆疼痛，骨ECT示：L1及左侧筋骨浓

聚。尚有血常规、肝肾功能、心电图、腹部B超、肿瘤标志物等等……

Q1：补充本科体格检查？还需要做什么检查？

A1：患侧胸壁触诊、对侧乳房触诊、颈淋巴结、锁骨上、腋下淋巴结、腰椎压痛叩击痛节段：

腰椎MRL

Q2：骨ECT示：L1及左侧fig骨浓聚。应注意问什么病史？

A2：外伤史。

Q3：下一步治疗？

A3：局部放疗。常规技术，范围：L1上下各外放1个椎体，左侧骼骨。DT30Gy/10次或40Gy/20

次或20Gy/5次或8-10Gy/l次。

Q4：内分泌治疗作何调整？

A4：可去势后改用第三代芳香化前克制剂。

Q5：之势的方式有哪几种？

A5：手术、药物、放疗。

Q6：全身治疗？

A6：双磷酸盐、化疗。

Q7：可选用的经同意（忘了是说FDA同意还是NCCN推荐的了）二线化疗药？（只规定说药,

不规定联合方案）

A7：NVB、吉西他滨、白蛋白紫杉醇。

Q8：除了以上治疗，对该患者的治疗中还应注意什么？

A8：1）该患者为年轻的晚期癌症患者，初次的远处转移对患者是•种很大的打击，应注意

对患者进行心理疏导及沟通；2）针对骨转移灶的放疗由于放疗反应初始的3-4次疼痛也许

会加剧，应注意向患者解释阐明放疗的副反应。

病例2（提供者：范蕾）

患者女性，52岁，右乳癌术后一周。术式：右乳癌改良根治术。术后病理示：浸润性导管

癌n级；肿块25cm,腋窝LN（1/10）,ER++,PR-,HER2++,

Q1：你认为对该患者还应补充问询哪些病史？

A1：现病史中应补充手术前的起病状况，手术后做了哪些治疗，病理汇报缺项的补充。••般

状况。之后就是传染病史等，把入院录复述了一遍

乳腺癌特殊的要问既往乳腺疾病、整形、外伤、月经史、生育史、哺乳史、避孕药和雌孕激

素的补充治疗.

Q2：该患者术后应进行辅助化疗，既往史中哪个系统的疾病对乳腺癌化疗影响最大？

A2：循环系统。乳腺癌辅助化疗的基础性药物慈环类的心功能毒性较大，应评价患者心功能。

Q3：紫杉类化疗需要地塞米松预处理，地塞米松的禁忌证，应注意哪些疾病？

A3：对肾上腺皮质激素过敏者禁用。有严重精神病史、掘痫者禁用。活动性胃及卜二指肠溃

疡、新近行胃肠吻合术者禁用。肾上腺皮质功能亢进、严重的骨质疏松、青光眼、严重糖尿

病者禁用。

Q4：你认为辅助检查还应完善？

A4：考官提问重点应当是放在HER2++要行FISH检测。

Q5：病史总结

A5：按照初次病程的格式总结，注意进行分期。

Q6：乳腺癌的鉴别诊断？

A6：当时规定我要描述每种病的鉴别特性。如乳腺纤维腺瘤、乳腺病、乳腺囊肿、管内乳头

状瘤、乳腺淋巴瘤、乳腺癌肉瘤等。

Q7：该患者后续的治疗流程？

A7：化疗：LN有转移，推荐含紫杉类的化疗方案，详细方案。

放疗：1-3个淋巴结转移，一般具有1-2个预后有美的危险原因需要放疗。考官又问该

患者与否需要，回答是要行FISH检测明确HER2的扩增，有扩增提议放疗。此外：该病史缺

脉管浸润的状况，假如有藤管浸润也是危险原因。

内分泌治疗：应评估患者与否绝经，绝经后可用芳香化酶克制剂。

靶向治疗：需FISH检测后觉得与否靶向治疗。

Q8：该患者的分子分型？

A8：估计非专业不会考大家。要行FISH检测明确HER2的扩增,此外需检查Ki67,再决定

是LuminalA或B型。

总结该病例的考点：

1.IIER2W一定记住要行FIS11检测

2.分期3.治疗

（一）病例3（提供者：徐华祥）

Q1：病史搜集需注意哪些？

A1：有无绝经，流产史，生育史及哺乳史。

Q2：肿瘤分期？

A2：略°

Q3：新辅助化疗的指征，疗程及优势？

A3：•般适合临床II、III期的乳腺癌患者。I期患者行术前化疗的意义尚不愿定。IV期患

者化疗为姑息解救治疗手段，而非新辅助治疗适应证。

新辅助化疗的优势：①新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使

肿瘤降期以利于手术，或变不可手术为可手术；②若能到达病理完全缓和，则预示能提高

远期生存率；③对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。

新辅助化疗的疗程：一般状况下，提议在化疗第2个周期末，即计划第3个周期之前全

面评估疗效。无效的患者提议更改化疗方案重新进入评价程序，或变化总体治疗计划，改用

手术、放疗或者其他全身治疗措施。对CR或PR的患者的处理有争议。•般可以根据个体状

况而有如下选择：①直接手术；②继续2〜4个周期的相似方案（总计4〜6个周期）化疗

后，再次评估化疗的效果及手术；③若采用AC-T或P方案，则再继续2个周期的AC然

后更换为4个周期的T或P方案化疗后，再次评估化疗的效果及手术。

Q4：术后与否还需辅助化疗，及其疗程？

A4：目前尚有争议。一种意见认为，无论化疗反应怎样都应当根据化疗前的肿瘤临床分期,

来决定与否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围，另一种意见则认为应当根据术后的病理分期

来决定。本指南倾向按照化疗前临床分期予以处理。

Q5：新辅助化疗后，术后复发的高危原因？

A5：1）原发肿瘤最大直径25cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；2）腋淋巴结转移24个：3）

淋巴结转移1〜3个的T1/T2,其中包括至少下列一项原因的患者也许复发风险更高：年龄W

40岁，腋窝淋巴结打扫数FK10枚时转移比例＞20%,激素素受体阴性，Her-2/neu过体现等。

Q6：术后辅助化疗的指征？

A6：1）肿瘤>2cm；2）淋巴结阳性；3）激素受体阴性；4）Her-2阳性；5）组织学分级为3

级。辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特性、患者方面的原因和患者的意愿

以及化疗也许的获益和由之带来的毒性等。行免疫组化检测时，应当常规包括ER、PR>Her-2

和Ki67。注：上述答案参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（）》。

病例4（提供者：刘哲斌）

Qh补充病史。

A1：需要把入院录的所有内容都附上，包括诊断和鉴别诊断。

Q2：制定治疗计划，治疗前需要做哪些检查？

A2：需要所有的包括三大常规等等。乳腺本科检杳还包括乳腺X线、B超（乳腺、腋卜及锁

骨上淋巴结、腹部）、胸片/胸部CT、乳腺MRI（必要时）。

Q3：在放疗期间需要注意观测什么，并发症？

A3：1）放射性皮炎：放疗期间，不用肥皂等刺激性物品，防止用力擦洗局部皮肤，注意照

射野皮肤的清洁：2）放射性肺炎：在放射期间发生干咳、胸闷、气喘、发热时，应当及时

做X线胸部检查；3）消化道反应：在放疗期间，患者应当多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，

保持充足的营养；4）骨幅克制：在放疗期间，应当每周检查血液指标；予以充足的营养和

丰富的维生素。

Q4；怎样随访？

A4：1）初期乳腺癌患者在术后应定期随访，以理解患者的生存状况，以及患者对辅助治疗

的依从性和不良反应等。2）随访时间：术后（或结束辅助化疗后）第广2年每3个月1次，第夕4

年每4飞个月1次，第5年产始每年广2次。3）随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、血生化

和血常规。4）其他特殊检查：乳房X线（每年1次）、妇科检查（三苯氧胺治疗中每年1次）、

骨密度（芳香化酶克制剂治疗中）；5）骨扫描、CT或MRI等可川于有症状的患者，但不推荐无

症状患者常规应用。

注：上述答案参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规他（）》及网络资料。

（二）病例5（提供者：黄佳莹）

患者，女，40岁，某年行右乳癌改良根治术。术后病理完整，包括免疫组化和Hcr-2。术后

化疗。术后行法乐通2年，近期ECT发现L1,左骼骨转移。体检：除外本科检查的所有

辅助：常规、生化、B超、ECT

Q1：补充病史。

A1：略。

Q2：补充体检和辅助检查。

A2：MRI、CTo

Q3：详细的治疗方案。

A3：姑息放疗、内分泌治疔、化疗。

Q4：向患者交代注意事项。

A4：腰托...

病例6（提供者：刘军）

45岁女患者，二周前行左（右？）乳腺癌改良根治术，术后病理：肿瘤大小2.5cm,腋窝淋

巴结1/18（背面究竟几种不记得，反正转移淋巴结是1个），ER+,PR-,Her-2++o

Q1：补充问询病史，还需要做什么检查？

Q2：接下来的治疗方案？

Q3：为何要做化疗？

A：上述问题答案可参照病例2。

直肠癌

（-）病例1（提供者：田姝）

中年男性，距肛门6cm肿块，行直肠癌根治术,术后病理：肿瘤浸润浆膜层,淋巴结3/10。

术后随访：今年腹部CT发现肝右叶孤立病灶，约3cm（记不清），增强后病灶周围有强化,

血CEA增高。查体：神清，两侧腋窝、锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干

湿罗音，心率齐，未及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

Q1：还需要问询的病史，还需要进行的检查，还需要补充的体格检查项目。

A1：略。

Q2：根据问询的病史及检查，考虑诊断及诊断根据。

A2：略。

Q3：鉴别诊断。

A3：转移性肝癌、肝血管瘤等影像学特性。

Q4：肠癌TNM分期？

A4：AJCC第七版。

Q5：辅助化疗概念，为何需要辅助化疗？

A5：杀灭微小转移灶。

结直肠癌辅助化疗的目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶，减少复发，提高生存率。

辅助化疗（也称术后化疗）足指与手术、放疗结合，在局部治疗后进行的化疗。辅助化

疗是实体肿瘤综合治疗的重要构成部分。实体肿瘤手术或放疗后，应用化学药物治疗，使肿

瘤缩小，同步消灭也许残存的微小转移灶，减少肿瘤的复发和转移，提高治愈率，从而增长

手术及放疗疗效。

Q6：BRAF基因突变意义？

A6：V600EBRAF突变患者体现出预后更差的趋势。在一项研究中，V600EBRAF突变的原发

结直肠癌患者与BRAF野生型患者相比，无进展生存期（2.7个月vs9.8个月；P<0.G01）

和中位总生存期（14个月vs3（）个月；P<0.001）明显缩短。

实际上，回忆性证据表明BRAF突变是转移性结直肠癌非•线治疗中对抗EGFR治疗无效

的另一种标志物。

回忆性亚组分析显示，无论其V600EBRAF与否存在突变，一线治疗使用抗EGFR单抗联

合有效的化疗方案均有也许获益［60］。目前有限的研究数据提醒，一线治疗后病情进展的患

者，假如存在V600EBRAF突变，那么使用抗EGFR单克隆抗体对其肿瘤没有治疗效果。V600E

BRAF检测可采用福尔马林固定、石蜡包埋。一般通过PCR扩增和直接D5IA测序分析措施来

进行检测。

Q7：II期肠癌高危原因？

A7：肿瘤为T4（IIB/IIC期）、组织学分级差（3级或4级）、淋巴血管侵犯、周围神经浸润、

肠梗阻、伴有局部穿孔或肿瘤靠近切缘、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量局限性（少于

12个）。

Q8：CEA哪些肿瘤升高？

A8：常见于肺癌、大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。

注：上述答案参照《结肠癌临床实践指南（中国版）第一版》、《直肠癌临床实践指南（中

国版）第一版》及网络资料。

（二）病例2（提供者：杨春龙）

直肠癌术后一年多的中年男性，腹部CT发现肝脏占位，单发，最大径3cm。体检开区

有压痛。一年多前手术，直肠癌根治术，术后病理全层浸润，LN3/10。

Q1：还要补充哪些病史？

Al：略。

Q2：为何KRAS野生型可以用C225?讲述一下EGFR通路。

A2：EGFR单抗对KRAS基因野生型结直肠癌患者治疗有效。KRAS基因编码的KRAS蛋白为EGFR

信号通路下游区的一种小分子G蛋白，KRAS基因发生突变后，导致该信号通路异常活化，

从而对EGFR单抗治疗无效。因此，检测KRAS基因状态对指导结直肠癌患者靶向治疗十分重

要。

EGFR下游信号通路重要有：Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK通路、PI3K/PDK1/Akt通路、PLC-丫

通路、JAK/STAT通路等

EGF.TGF-aipha,etc

Genetranscnption

Cellcyclepro9coe

Cellproliferation][inhibitionofapoptosis]

Angiogenesis][Migration.Adhesion.Invasion

Q3：后续治疗？

A3：对既往无化疗的可切除转移瘤，重要的治疗措施包括：先手术切除，然后有效的化疗6

个月；或新辅助化疗*3个月，然后手术切除,假如观测到新辅助化疗的疗效，这些患者应

接受FOLFOX方案化疗或继续新辅助化疗所用方案；对于新辅助治疗无效的患者可以选择观测

或有效的化疗方案。对于接受过化疗的患者来说，除了观测可替代术后有效化疗方案外，其

他的治疗选择是相似的。

Q4：直肠癌淋巴转移途径？

A4：直肠癌的淋巴结转移途径重要有三条：上方，侧方和下方"不过，并非所有的直肠癌所

有通过以上途径进行转移，一般认为，腹膜反折以上的直肠癌只有上方途径，腹膜反折如下

的直肠癌有上方和侧方途径，在上方淋巴结转移途径受阻的状况下，可以出现下方淋巴结转

移。

直肠癌重要的淋巴结转移途径是上方途径，肿瘤细胞伴随淋巴液首先注入相似高度的直

肠壁内淋巴结，然后进行直肠旁淋巴结，然后沿着直肠上血管走行，汇流入直肠上淋巴结，

深入汇流到肠系膜下动脉淋巴结，腹积极脉淋巴结，此外直肠癌的侧方转移也是直肠癌转移

的重要途径，癌细胞通过淋巴液引流至直肠旁淋巴结后来，进入直肠中动脉起始部淋巴结，

此外尚可以通过其他的引流途径如沿膀胱下动脉引流至骼内淋巴结，沿骼外动脉回流到骼内

淋巴结，从直肠后壁直接转移到骼内淋巴结，沿舐正中动脉转移到腹积极脉分又部淋巴结。

直肠癌侧方淋巴结转移的边缘淋巴结包括直肠中淋巴结和直肠下淋巴结；中间淋巴结包

括直肠中动脉根部淋巴结、循内淋巴结、闭孔淋巴结、骼外淋巴结，主淋巴结为馆部淋巴结。

卜.方转移途径：肿瘤细胞可以向下方的淋巴结转移，通过会阴与下肢根部之间，注入腹

股沟浅组淋巴结，小部分向后沿臀外侧行至骼崎向前下进入腹股沟浅淋巴结，然后通过腹股

沟韧带的深面回入腹股沟深淋巴结，最终通过酷总动脉旁淋巴结转移到腹积极脉周围淋巴

结。下方转移的中间淋巴结是腹股沟深浅淋巴结，主淋巴结是骼外和骼总淋巴结。

Q5：直肠癌术后先化疗还是先放疗，为何？

A5：有关放化疗时机，学术界一直存有争议。NCCN指南推荐的方案是：2个周期化疗同步

放化疗一4个周期辅助化疗，这是考虑到腹会阴联合切除术后立即放疗会影响会阴伤口愈合，

故先作2个周期化疗。但韩国有一项随机对照研究显示，术后立即放化疗优于先化疗后放化

疗的模式。根据既有循证医学证据，可提议尽量先进行同步放化疗，再化疗。若一定想先化

疗，则不应超过2个周期，否则延迟同步放化疗时间会增长局部复发率、减少无病生存率。

蔡三军专家认为，在中国，50%以上的肠癌患者是直肠癌。直肠癌的辅助治疗有三种状

况，对于12cm以上的肿瘤，考虑与结肠癌同样的辅助化疗，对于12cm如下的，可以考虑新辅

助放疗或辅助放化疗。而韩国研究证明，初期辅助放化疗的疗效优于三步“夹心”方案。据

此，我院对接受直肠前切除的患者，采用术后同步放化疗一辅助化疗，但对接受Miles手术

的患者，还是考虑辅助化疗—术后同步放化疗。

根据上海医师协会费科：（1）先放疗；局部复发为重要危险者：①术后肿瘤残留者；

②区域淋巴结无转移。术后不化疗者放疗应在术后6周开始；行化疗者放疗应在术后16周内

开始，根治术后先化疗者放疗应术后6个月开始。（2）先化疗：远处转移为重要危险者：①

根治术后或手术较彻底者；②区域淋巴结有转移尤其是多种转移者；③临床怀疑已发生远处

转移者；④高度恶性肿瘤或有癌栓者。（3）“三明治”式治疗：①术后酌情先行化疗2周期;

②休息1〜2周后再行放疗；③放疗完毕后休息1〜2周再给4周期化疗。（4）同步放化疗：1）

重要适应于：①一般状况好；②患者能耐受；③局部晚期。2）重要长处：①化疗药物可作

为放疗增敏剂；②可尽早杀死亚临床病灶；③缩短总的治疗时间。

Q6：TNM分期？

A6：略。

（三）病例3（提供者：杨立峰、张霞）

我考的是直肠癌题目，肿块位于距离肛门5cm,侵犯周围组织。

Q1：补充病史。

A1：问病史需要问肿瘤标志物，需要做哪些检杳。

Q2：应当予以什么治疗？

A2：应进行术前5-FU持续输注/放疗或5-FU推注+LV/放疗或卡培他滨/放疗。放化疗后能

切除者应考虑予以切除。不管术后病理怎样均推荐完毕为期6个月的辅助治疗，方案包括

5-FUiLV或F0LF0X或卡培他滨士奥沙利伯。

Q3：术前新辅助放疗的定义，新辅助放疗有什么价值，优势和缺陷？有哪几种分割方式？

放疗时应当包括的范围？

A3：新辅助放疗（也称术前放疗D是指在施行手术前应用的局部放疗。

理论上新辅助放疗有如下长处：1、降期并使肿瘤缩小，使不能根治性切除的局部晚期

直肠癌得以根治性切除：2、使靠近肛门的直肠癌通过放疗得以保肛；3、对于可切除的直肠

癌，新辅助放疗术前杀伤肿瘤细胞可减少术中肿瘤细胞扩散的风险，减少术后局部复发率；

4、术前放疗对肿痛的杀伤效果更强，由于手术破坏了局部血供，使肿瘤内的氧含量下降，

因此术后放疗敏感性下降；5、新辅助放疗可防止术后小肠粘连于盆腔而导致的放射性肠炎、

肠粘连、小肠会阴搂等并发症。

技术上，曾出现四种术前新辅助放疗措施：1、术前低剂量放疗；2、术前中等剂量放疗：

34.5Gy,分15次，每次2.3Gy；3、术前短疗程高强度放疗：又称瑞典式放疗法，一周内

放疗5次，每次5Gy,放疗结束后一周内手术；4、大剂量常规分割放疗：每次L8〜2.0Gy,

每周5次，共5〜6周，可以同步化疗，放疗结束后4-6周手术。目前已通过多项临床研究

得出如下结论：1、术前低剂量放疗与单纯手术相比，局部控制和生存期均无提高。2、中等

剂量的术前放疗，局部复发率减少，但生存期与单纯手术相比没有延长。因此术前中低剂量

的放疗已不再采用。

短疗程高强度的新辅助放疗与单纯手术相比提高了局部控制率，但对■保留肛门和生存期

的影响尚有分歧。术前短疗程高强度放疗存在如下缺陷：I、放疗与手术间隔时间短，不超

过一周，肿瘤尚未明显缩小，不轻易到达保肛的目的。2、单次剂量大，使急性和延迟性毒

性的发生率升高，某些患者出现腰舐神经丛病，体现为持续疼痛、不能行走，而一般的常规

放疗不会引起上述症状；虽然术后死亡率未增长，但近来荷兰的一项™E研究指出，术前大

剂量短疗程放疗使术后的感染率、失血量、会阴伤口并发症增长。3、不能与化疗同步。总

之，根据目前的研究数据，虽然这种新辅助放疗措施已被许多欧洲肿瘤学家采用，但由于治

疗有关并发症（如吻合口瘦）及同步化疗的问题，尚尚未被美国肿瘤学家广泛接受。

采用常规措施的新辅助放疗可以提高保肛率。采用常规措施的新辅助放疗，可以和新辅

助化疗同步。因此，目前大剂量常规分割放疗应用最为广泛。目前还没有研究直接对比术

前短疗程高强度放疗与常规分割放疗的优劣。

放疗剂量：盆腔剂量45~50Gy/25~28次。对于可切除的肿瘤，照射45Gy之后应考虑

瘤床和边缘2cm范围予追加剂量，术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次。对于不可切除的肿瘤，

假如技术上可行，放疗剂量应高于54Gy。放疗期间应同期使用5-FU为基础的化疗。

放射野应包括肿瘤或者瘤床及2~5cm的安全边缘、直肠周围淋巴结区、舐前淋巴结、

韶内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方构造时需照射骼外淋巴结。

注：上述答案参照《直肠癌临床实践指南（中国版）第一版》、《直肠癌的新辅助治疗》

（赵林，陈书长.《癌症进展》.；3（6）:575-81,586）及《直肠癌新辅助放化疗研究进展》

（刘允刚,金建华.《癌症进展》.；9（5）:546-9）。

三.胃癌

（-）病例1（提供者：官青）

QL初期胃癌的定义？

A1：是指癌组织限于黏膜和黏膜下层，不管与否有淋巴结转移，也不管癌灶面积大小。

Q2：初期胃癌的分型？

A2：I型或隆起型；II型或浅表型（1la为浅表隆起型，［1b为浅表平坦型，11c为浅表凹

陷型）；III型或凹陷型；混合型

Q3：初期胃癌的治疗？

A3：1.外科剖腹胃癌根治术及淋巴结打扫术是治疗EGC的一种有效手段，5年生存率达96%

以上。

2.ESD内镜黏膜下剥离术

优势：1、个体化治疗，针对性强。ESD治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织

类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大程度地保留正常组织

及其功能。

2、创伤小，患者易耐受。

3、同•患者可接受多次ESD治疗，同步一次也可以进行多部位治疗。

4、可以在不手术的状况下通过ESD获得完整的组织病理标本，提供肿瘤精确的组织学

分期，明确肿瘤的浸润深度、分化状态，明确与否存在淋巴和血管浸润，预测与否存在淋巴

结转移等高危原因。

5、与EMR相比，ESIJ可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性

完整地从固有肌层表面剥离下来，一次性完整切除率到达96%以匕明显减少了肿瘤的残留

和复发。

Q4：ESD在EG€中的适应证？

A4：目前日本采用ESD治疗EGC扩大适应证为：

1、肿瘤直径＜20mm,无合并存在溃扬的未分化型黏膜内癌；

2、不管病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；

3、肿瘤直径W30mm,合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；

4、肿瘤直径W30mm,无合并存在溃疡的分化型SM1黏膜下癌。

年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应证。

（二）病例2（提供者：刘欣）

患者男性，X岁，因“中上腹部不适一月余”入院。患者一月余前无明显诱因下出现中

上腹部不适，无便血、呕।土等。患者曾至外院就诊，予以抗酸剂后症状无明显好转。后在外

院行胃镜检查，示：胃大弯侧粘膜变化，活检病理示：胃低分化腺癌。故为深入诊治来我院

就诊。（大概病史）

Q1：该患者病史还需补充什么？

A1：既往史，家族史等。

Q2：还要做什么检查？

A2：肿瘤标识物，腹盆腔CT,GI（重点阐明要做GI）。国号贝餐造影（GI）

Q3：患者GI示胃窦小弯侧病变，手术前需做什么准备？

A3：因胃镜和GI显示的肿瘤病灶部位不一样，术前需在胃镜下放置定位夹，以防术中找不

到病灶。

Q4：患者术中未见病灶，予以冰冻活检未见肿瘤细胞，遂行远端胃癌根治术，D2,R0。请

述初期胃癌和一点癌的定义。

A4：初期胃癌是指局限于粘膜和粘膜下层的胃癌，而不管区域淋巴结有无转移。一点癌是指

由于病灶过小，术前胃镜发现肿瘤病变，而术后病理无肿瘤病灶。

Q5：初期胃癌有什么临床体现？

A5：重点阐明初期胃癌症状无特异性（如上腹部不适，反酸等）。

Q6：胃癌TNM分期？

A6：略。

Q7：胃癌术后辅助放化疗的指征？T2N0患者有哪些高危原因？

A7：T3,T4,N+的患者需行术后辅助放化疗。T2N0有高危原因（肿瘤分化差，组织学分级

高，脉管有癌栓，神经浸润，年龄＜50岁）也需辅助化疗。

（三）病例3（提供者：肖素芳）

中上腹不适六个月，半随症状若干，外院胃镜：胃窦大弯侧溃疡型占位，病理：溃疡型

腺癌。体格检查：。。。（省略若干）

Q1：补充问询病史。

A1：现病史较完整，故需补充问询既往史、系统回忆、个人史、家族史等。传染病史、手术

外伤史、药物过敏史；系统回忆：高血压、糖尿病、心脏病，消化系统尤其是胃炎、胃溃疡

病史；个人史：职业，进食规律否，与否有不良嗜好，包括喜食辛辣、油炸、腌制食物等,

烟酒史；胃癌家族史。

概括病史特点（请自行发挥）。

Q2：补充体格检查。

A2：（病例里已经提及或者未提及的重要的均要阐明）KPS或者ECOG评分，皮肤黏股与否

苍白黄染，全身浅表淋巴结，尤其是左锁骨上淋巴结检查与否转移；心肺检查；腹部体检（包

块，肝脾，移动性浊音）；肛门指检与否有盆腔种植转移。

Q3：还需要行哪些辅助检查？

A3：三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等：HP检查；肿瘤标志物：CEA、AFP、CA50.

CA242、CA199等（正常范围）；PET-CT或者胸腹盆CT（未见淋巴结及转移）；超声内镜：

评价T分期。

Q4：诊断及诊断根据。

A4：初期胃癌。诊断根据（请自行发挥）

Q5：鉴别诊断？

A5：1.浅表性胃炎：胃痛胃腕部疼痛，常伴有食欲不振，或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发

病多与情志，饮食不节，劳累及受寒等原因有关；常反复发作，不伴极度消瘦、神疲乏力等

恶病质征象。做胃镜或飘餐检查很轻易与胃癌相辨别。

2.功能性消化不良：坂后上腹饱满、暧气、反酸、恶心、食欲不振，症状为主症，当借

助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以明确诊断。

3.胃溃疡：由于胃癌先前没有特殊症，常轻易和胃溃疡或慢性胃炎相混淆，应加以鉴别。

尤其是青年人易被漏诊误诊。一般通过X线钢餐可辨别。深入做胃镜活检可明确诊断。

4.其他：胃息肉、胃平滑肌瘤及肉瘤、慢性胆囊炎和胆石症，原发性恶性淋巴瘤等

Q6：治疗原则及详细治疗？

A6：该患者初期胃癌，手术根治治疗,行远端胃大部切除术（安全切缘＞=4cm,我国认为＞=Scm）,

无需辅助治疗。

Q7：胃癌的TNM分期？

A7：

均N篇症联介委以会（AJCC）远处M杉（M）

刊留TNM分斯（2010午第L版）M0无远处转移

Ml有远处转移

颇发肿痛（T）

Tx原发肿就无法怦估细织学分级（G）

T0无原发肿稳的证据Gx分级无法怦估

Tis原位箱：上皮内肿痛,未侵及固有屋G1高分化

T1肿福侵犯固有层.粘膜肌层或粘膜下层G2中分化

Tia肿痛段犯固有后或粘膜肌层G3低分化

Tib肿痛侵犯粘膜下层G4未分化|

T2肿瘤侵犯固有肌层’

T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而向未任犯驻电腹集或邻近结构

T4肿制侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构“厂

T4a肿病侵犯浆膜（脏层腹膜）,肿18可以穿透阂有肌发达胃结麻桁带或肝胃恸带或大小网旗.但我有穿透这些结

T4b肿痛侵犯邻近结构构的面层现收.在这神情之卜.原次肿相的灯明为i3.w*»t8san«）*ajt

同校的就履就展.则应当U分为T4期.

**胃的邻近线构包括鹿、椎结肠、ftK.HM.MN.n«.,的、小疆

区域淋巴结（N）以及后腹BL

-妊15里内才展至十二指肠或食管的肿痂分期取决于包括胃在内的这些部位的最大

Nx区域淋巴结无法评估•

漫洞深度.

NO区域淋巴结无转移§

§PNO指所有械检查的淋巴结均为阴性,而不论核切除和检查的海巴结效日有

N1卜2个区域淋巴结有转移多少.

N23f个区域淋巴结有转移

经美国18Q取合委员会'AJCC）允许后使用.此分期的出处为SpnncerScienceand

N37个或7个以上区域淋巴结有转移

BusmssMettaLLC（S8M）2010年出版的《AJCCM分防手册》第七RL,充鳖信息和

N3a775个叵域淋巴结有转移数ttfJI登髓mMspmgercom.）任何对谟资料的引用都应谟0ttAJCC为原出处.因此

N3b16个或16个以上区域淋巴结有转移包含此僖息的材H未经代豪AICC的SpmgerS8M书面允许不得再次使用或分发.

解剖学分期/慎后分组

owlTisNOMO

IA期T1NOMO

IBIUIT2NOMO

T1N1MO

ILA.RIIT3NOMO

T2N1MO

T1N2MO

IIBIUIT4aNOMO

T3N1MO

T2N2MO

T1N3MO

IIIA期T4aN1MO

T3N2MO

T2N3MO

IIIBWIT4bNOMO

T4bN1MO

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UKJUIT4bN2MO短美国需症联合委员会(AJCC»允许后使用.此分期的出处为SpringerSden8aidBusiness

T4bN3MOMediaLLC(SBM)2010年出版的〈AJCC癌症分期手册》第七鹿.光使信息MS据调登就

T4aN3MO.)任何江读资料的引用海应谟确保AJCC为原出处.因此包含此信息的材

IVIUJ任何T任何NMl打未足代表AJCC的SpdngerSBM书面允许不傅再次使用或分发.

06胃一点癌的定义？

A8：所谓“一点癌”，是指体积很小的癌，假如将“一点癌”作病理切片检查，会发现癌细

胞仅存于粘膜或表皮内，尚未侵犯到深层组织，可以认为“一点癌”是刚形成很快的新生癌。

也许出现病理穿刺活检即把肿瘤组织均取走，病理提醒癌，而手术治疗时找不到癌细胞的状

况。

Q9：初期胃癌的体现？

A9：初期胃癌的体现没有特异性，可无任何体现或症状不明显。可出现如下体现：1.80%

以上的患者，出现上腹部疼痛；2.约1/3患者出现胃部闷胀、上腹不适、食欲不振、消化

不良、伴有泛酸；3.1/3的患者虽无明显消化系统症状：但也许出现不明原因的体重减轻、

消瘦和疲惫无力；4.部分患者体现为泛酸、烧心、恶心、呕吐、暧气或黑大便等症状。

Q10：初期胃癌和胃一点癌是一种定义吗？

A10：不是。初期胃癌(earlygastriccarcinoma)：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层

者均属初期胃癌，判断初期胃癌的原则不是其面积的大小和与否有局部淋巴结转移，而是其

深度。而胃一点癌的定义更强调面积的大小。

Q11：怎样体现人文关怀？

All：1.告知病人及家眷，该患者经手术治疗后已经治愈，请他们放心；2.饮食上需注意

防止辛辣、油炸、腌制食物；3.良好的进食习惯(不暴诙暴食，进食规律)以及健康的生活

方式；4.注意随访复查等。

Q12：初期胃癌的分类？

A12：日本胃癌研究会：

I型一一隆起型：常常高出粘膜，与良性隆起区别，具有如下两点者多为恶性肿瘤：①

降起最大径不小于2cm。②隆起表面凹凸不平。

Ila型一一表面隆起型：境界清晰的扁平隆起，形似乎盘状乃至结节团状，往往排列不

整和体现凹凸不平。

11b型一一体现平坦型：尚未形成“镜面”者的经典的11b型不变色，故诊断困难，仅

能依赖活检以与Ila,He型等相鉴别。

lie型一一表面陷凹型：凹面指向溃疡中心，尖端有如蚕食状，粘膜光泽消失，有白苔

及小出血点，90%为单发；在11c中如有深溃疡，则为］Ic+III型；如有小Borrmann分类

2型样凹陷，则为Ha+IIc型。

III型一一陷凹型：溃疡边缘不整，有凸或凹，双重造影时“镜面”两侧有绒毛样凸出

影为本型特性。溃疡边缘出现明显的癌性糜烂，则为III+IIc型。

（四）病例4（提供者：郑洪途）

女性患者最初外院胃镜提醒胃部占位，活检病理提醒高级别瘤变，后来外院行ESD手术,

术后病理没有，术后再次复查胃镜胃角有一种小凹陷，活检病理高级别匕皮内瘤变，收入院。

Q1：补充病史。

A1：病史问询需按写入院录般全面的问询，包括患者的月经生育史等。另，尤其应问询的病

史包括：患者有无贫血貌、锁骨上淋巴结肿大等体征，肛指检查的成果，有无幽门梗阻等症

状。本例患者可问到有肿瘤标志物的升高。

Q2：诊断？诊断根据？

A2：胃角高级别上皮内瘤变。本例患者最终的手术病理为胃角高级别上皮内瘤变，局部癌变。

诊断根据略。

Q3：鉴别诊断？

A3：胃炎、胃溃疡，胃间质瘤、胃平滑肌瘤等。

Q4：深入的治疗方案？

A4：包括入院后需完善哪些检查，与否需手术，术前需交待的事项（尤其需向家眷告知术后

病理无癌的也许）。

Q5：初期胃癌的X线分型？

A5：隆起型，浅表型、凹陷型，其中浅表型又分为：浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷）。

Q6：浅表凹陷型的深度不能超过多少？

A6：5mmo

Q7：胃癌根治术D2淋巴打扫的范围。

A7：日本胃癌研究学会制定了胃周淋巴结站的病理学检查和评估指南。小穹侧胃周淋巴结（1、

3、5组）和大弯侧胃冏淋巴结（2、4、6组）统一归为N1汕淋巴结。胃左动脉旁淋巴结（7

组）、肝总动脉旁淋巴结（8组）、腹腔动脉旁淋巴结（9组）和脾动脉旁淋巴结（10.11组）

统一归为N2站淋巴结,更远处的淋巴结，包括腹积极脉旁淋巴结（N3、N4站）被认为是远

处转移。D0切除指N1淋巴结没有得到完全打扫。D1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全

胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜淋巴结。D2切除还规定切除网膜囊与横结肠

系膜前叶，同步要彻底打扫对应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，D2切除还规定行牌切除

（切除10组和11组淋巴结）。

胃癌D1根治术是将所属第1站淋巴结连同病灶胃做大部分切除，实际上相称于老式的

胃大部分切除加大网膜切除术，再剔除肉眼可见之肿大淋巴结。胃癌D2根治术不仅将病灶

充足切除，同步彻底廓清胃周第1、2站淋巴结，并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除，整

个过程按照肿瘤切除原则进行，淋巴结打扫和胃肿瘤切除同步完毕。

Q8：ESD的全称。

A8：内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection）。

Q9：ESD的适应证和禁忌证。

A9：ESD的适应证：（1）分化型腺癌，浸润深度限于黏膜层（M）,不合并溃疡，不管病灶大

小；（2）分化型腺癌，浸润深度限于黏膜层，虽合并溃疡，但病灶直径应＜3cm：（3）分化型

腺癌，尽管浸润深度已达黏膜下层浅层（SML,即黏膜下层上1/3）,但不合并溃疡，脉管无

转移，病灶直径应＜3cm；（4）低分化腺癌，不合并溃疡，病灶直径应＜2emo目前基本将符

合以上条件作为ESD的手术适应证。

除不符上述适应证者外，ESD的禁忌证还包括抬举征（non-liftingsign）阴性，即在

病灶基底部的黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成有效隆起者。抬举征阴性提醒肿瘤也许

已浸润至黏膜下层甚至肌层组织，此种状况下行ESD治疗手术风险大，发生穿孔、病变残留

及兔发等并发症的几率也明显增高，此外心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病溢血功

能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESI）治疗。

注：I：述答案参照《胃癌I缶床实践指南（中国版）第一版》及《内镜黏膜下剥离术在初期

胃癌治疗中的应用进展》（冯倩，戈之铮.世界华人消化杂志.;19（19）:2031-2035）o

四.前列腺癌

（一）病例1（提供者：解靖）

患者为70岁男性。

主诉：排尿不畅1个月

现病史：患者出现排尿费力、尿后滴沥，夜尿2-3次，无尿痛、尿急，无血尿，无腹痛、

发热等。外院行PSA检查为15ng/mL腹部MRI检查提醒前列腺占位,骨扫描未见骨转移。

前列腺穿刺10针，病理提醒前列腺左叶腺癌，Gleason评分3-4分。患者入我院接受深入

治疗。

个人史：生于原籍，无吸烟饮酒史，无有毒有害物质接触史。

家族史：否认家族肿瘤病史及其他重大疾病家族史。

查体：生命体征KPS评分90,全身未触及肿大的浅表淋巴结，胸腹部查体阴性。

Q1：你认为病史尚有什么补充？

Al：1.现病史中缺乏目前患者的一般状况，饮食、睡眠，二便及体重变化（考官：嗯，答

案中有这一点，为题目设置的陷阱，根据答案，该患者一般状况良好，二便是正常的）。

2、缺乏传染病史及既往史、系统回忆史。

3、缺乏试验室检查状况（嗯，一会儿会告诉你）。

4、查体中缺乏头颈部查体、直肠指检和神经系统查体（嗯，直肠指检状况为：前列腺

肿大，质韧，无明显结节，指套无染血兀

Q2：请总结一下病史，提出你的诊断以及诊断根据和重要的鉴别诊断？

A2：鉴别诊断我当时讲了前列腺增生、炎症以及高血压肾病（由于患者有夜尿增多），我看

书上尚有前列腺肉瘤、结合、结石等。

补充阐明：也许肿瘤为初期的缘故，这个患者直肠指检的前列腺检查状况不是经典的前

列腺癌体现。

Q3：假设患者已经入院，你认为应当完善哪些检查？

A3：1、三大常规及常规生化检查。

2、肿瘤标识物，重要是tPSA和fPSA。

3、胸片、腹部B超检查排除其他部位转移，患者近期已接受ECT检查，可临时不用复

查ECT。

4、术前检查，如凝血、心电图、肺功能，以排除手术禁忌。

Q4：前列腺癌轻易发生哪个部位转移？

A4：骨转移。

考官也许由于没有看到现病史中已经提到患者接受ECT检查，也没有留心我说到“已经

接受ECT,可临时不必更查”，他提醒了•下：那应当尤其注意哪个检查？他但愿补充ECT。

此时，此外一位考官旁边提醒已经说过了。不过，我觉得这一点也提醒我们重要的检查，哪

怕现病史已经提供，我们最佳也要再强调一遍。

考官补充了术后病理分期为T2bN0M0„

Q5：简"一下Gleason评分。

A5：Gleason评分系统是目前最常用的前列腺癌病理分级系统，是病理科医生将活检组织或

手术标本与正常细胞构造比较后所得出的成果，是判断前列腺癌预后的重要指标之一。它根

据前列腺癌组织在显微镜卜.的形态，将前列腺癌按恶性程度由低到高分为5个等级:Gleason

1〜Gleason5。但由于前列腺癌在形态上往往存在多样性，因此将重要形态等级与次要形态

等级相加即得Gleason评分，因此，Gleason评分的取值范围应当是2〜10分。Gleason评

分系统的特点如下：©Gleason评分包括2个部分：重要Gloason分级和次要Gleason分级；

②每个Gleason分皴分为1〜5级，等级越高，前列腺癌侵袭性越大；③第一种数字表达优

势等级，第二个数字表达次要优势等级；④优势等级占显微镜下超过50%的肿瘤细胞，次要

等级占显微镜下5%〜49断勺肿瘤细胞；⑤Gleason评分以重要优势等级+次要优势等级表达，

如Gleason评分为3+4=7分，意思是标本的50%以上为Gleason等级3,标本的5%〜49%为

Gleason等级4。根据换算，Gleason评分2〜5分属于高分化低度恶性肿瘤，Gleason评分

6〜7分属于中分化中度恶性肿瘤,Gleason评分8〜10分属于低分化高度恶性肿瘤°Gleason

评分表明了前列腺癌的恶变程度，Gleason评分越高，前列腺癌的恶性程度也越高，越轻易

出现进展和转移，预后越差。

Q6：前列腺穿刺的禁忌症。

A6：出血倾向；活动性感染期；心肺等一般状况状况较差等。

Q7：患者深入的治疗原则？

A7：该患者为初期，低危，可考虑手术或放疗或内分泌治疗。

Q8：前列腺局部治疗的措施。

A8：手术、放疗、微创（冷冻、HIFU、射频消融等）、电切术。

Q9：放疗在前列腺癌中的治疗地位。

A9：1、可作为局部前列腺癌根治性手段之一，适应症包括T1-4N0TM0患者。

2、辅助放疗，合用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受累、切缘阳性或疏忽PSA

持续升高。

3、局部晚期前列腺癌放疗联合内分泌治疗是有效的治疗手段，明显提高转移性前列腺

癌的局部控制率和生存期，

4、姑息性放疗，合用于晚期或转移性前列腺癌的环节症状，改善生活质量。

Q10：前列腺检查MRI措施和CT哪个更优？

A10：MRI对分期有重要作用，CT对初期前列腺癌诊断的敏感性低于MRI,对于肿瘤侵犯邻

近组织和器官及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT诊断敏感性与MRI相似。

Q11：内分泌治疗失败的前列癌专有名词是什么？

AU：激素非依赖前列腺癌、难治性前列腺癌。

Q12：难治性前列癌的重要化疗药物是什么？

A12：多西他赛。

Q13：患者预期寿命为多少年时，可以考虑内分泌治疗？

A13：十年。

Q14：内分泌治疗的重要药物是？

A14：LHRH-a如戈舍瑞林等；雌激素类；抗雄激素类，类固醇类为孕激素类如甲地孕酮等，

以及非类固醇类如康士得；抗肾上腺素药物等。

Q15：前列腺癌根治术的范围？

A15：完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。

Q16：前列癌的危险原因是？

A16：PSA评分、Gleason评分及临床分期。

Q17：前列癌根治性手术的适应症？

A17：合用于局限性前列腺癌，应考虑患者临床分期、预期寿命、健康状况、既往手术史、

Gleason评分和PSA水平，并与患者仔细沟通后综合决定。

（二）病例2（提供者：金佳）

主诉：左颈部淋巴结肿大数日

现病史：患者男性，70岁。近日发现左颈部一肿大淋巴结，细胞学穿刺病理：转移性

腺癌。

查体：神情精神可，左颈部触及一肿大淋巴结。两肺未及干湿罗音。心脏听诊无数。腹

部未及明显包块。

辅助检查：胸部、腹部CT未见异常。CEA、CA153、CA125、CA199、CA724正常范围内。

PSA>100o

Q1：补充病史。

A1：患者有无排尿困难、夜尿增多、尿频尿急、血尿症状；

有无咳嗽咳痰、咯血、胸痛等呼吸道症状；

有无恶心呕吐、腹痛废泻、便秘、血便黑便等消化道症状；

有无发热、消瘦，饮食睡眠、二便状况；

既往有无前列腺增生、前列腺炎；

有无恶性肿瘤家族史3

查体：全身浅表淋巴结（腹股沟淋巴结肿大？）双下肢水肿？直肠指检。

辅助检查：fPSA/tPSA比值;经直肠前列腺B超;前列腺穿刺：盆腔MRI或CT；骨ECT

（有无骨转移）；三大常规、生化。

Q2：诊断？诊断根据？

A2：转移性前列腺癌（左颈部淋巴结转移）。

诊断根据老年男性；PSA增高；胸腹部CT无异常，基本排除肺部、消化道恶性肿瘤。

Q3：鉴别诊断？

A3：原发性肺癌、胃肠道恶性肿瘤、头颈部原发性腺癌。

Q4：晚期前列腺癌的治疗？

A4：放疗（前列腺外放射及近距离放射）。

内分泌治疗：1.睾丸切除；2.促黄体激素释放激素类似物（LHRH-A）注射疗法；3.全

雄激素阻断治疗：全雄激素阻断治疗又叫联合抗雄激素治疗，即手术去势或药物去势力抗雄

激素药物治疗；4.雌激素；5.前列腺癌间歇内分泌治疗。

化疗：多不敏感，以多西他赛为基础，可联用泼尼松。

免疫治疗：肿瘤疫苗治疗Provonge（APC8015）,获得FDA同意上市。

Q5：前列腺癌常见的转移部位。

A5：骨骼。

Q6：骨转移成骨性或溶骨性多见？

A6：成骨性。

Q7：前列腺癌骨转移的治疗？

A7：针对前列腺原发灶的内分泌治疗同前。骨转移可用双磷酸盐、核素治疗，脊椎等承重骨

局部可行放疗。

Q8：晚期前列腺癌激素抵御后治疗。

A8：换内分泌药物一一二线内分泌治疗；停用内分泌药物一一内分泌撤退效应；多西他赛为

基础的化疗。

Q9：哪些状况下PSA增高？

A9：前列腺炎，前列腺增生，前列腺癌、前列腺按摩后、插导尿管后等。

Q10：出现锁骨上淋巴结转移，原发灶也许的位置？

A10：肺部、消化道、头颈部原发恶性肿瘤、淋巴瘤。

（三）病例3（提供者：万紫微）

前列腺癌左颈部淋巴结转移

左颈部淋巴结肿大首发，PSA升高，胸部CT,腹部MR无异常，提醒前列腺癌。

Q1：还需检查？

A1：盆腔CT,fPSA,骨扫描（前列腺癌易骨转移），最重要的是要病理诊断，穿刺取病理确

诊。

Q2：M+前列腺癌治疗原则？

A2：内分泌治疗为原则治疗。

（四）病例4（提供者：程妍）

Q1：辅助检查有哪些？

Q2：根治性手术包括哪些范围？

Q3：放疗指征？

Q4：诊断根据？鉴别诊断？

Q5：直肠指检的内容？

Q6：人文关怀？

A：上述答案因均可在其他病例中找到答案，故答案不赘述。

五.HNPCC

（-）病例1（提供者：熊伟）

主诉：腹痛伴粘液样便1月余

现病史：患者一月前出现右下腹痛伴粘液样便。查体：右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。

直肠直肠指检未及异常。［现病史很短，其他描述无异常）

Q1：该患者还需理解哪些病史？

A1:既往史、系统回忆、个人史、始姻史、家族史等（考官提醒：患者家族中有3人患有大

肠癌，其中1人为其他2人的一代亲属）。

Q2：该患者还需进行哪些检查？

A2：腹部CT、肠镜活检、胸片、术前血液检查全套，肿瘤标志物等（考官提醒：患者结肠

镜检查发现升结肠肿块、横结肠和降结肠肿块，活检病理示升结肠、横结肠腺癌，降结肠腺

瘤。腹部CT检查示：肝脏左外叶单发占位）。

Q3：该患者也许的诊断是什么？

A3：1.I1NPCC；2.结肠癌肝转移

Q4：HNPCC的诊断原则？

A4：l.家庭中至少有3例组织学证明的大肠癌患者，其中1人为其他2人的一代亲属；2.至

少有持续两代发病；3.有1例大肠癌应在50岁此前被诊断；4.除外FAP。

Q5：该患者应采用何种治疗措施？

A5：全结肠次全切除+肝脏转移灶切除，术后行化疗。

Q6：如患者肝脏转移灶无法手术切除，则针对转