医学生护理 社区慢性病随访课件

医学生护理社区慢性病随访课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在社区卫生服务中心的走廊里，看着墙上贴满的“高血压日”“糖尿病防治周”宣传海报，我总能想起三年前第一次跟着带教老师做慢性病随访时的场景。那天我们敲开302室的门，开门的是68岁的王阿姨——她攥着皱巴巴的降压药盒，说“这药吃了半年，头还是晕”；厨房里的砧板上堆着没剥完的蒜，老伴去年去世后，她总说“一个人做饭，油盐多放两勺也不觉得”。这就是社区慢性病患者的真实缩影。《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》数据显示，我国60岁以上人群高血压患病率超50%，糖尿病患病率近20%，而社区作为慢性病管理的“最后一公里”，承担着70%以上的随访、干预和健康指导任务。对医学生而言，掌握社区慢性病随访的全流程护理技能，不仅是职业所需，更是用专业温度连接患者生命的桥梁。前言今天，我想以王阿姨的随访案例为线索，和大家分享社区慢性病随访的核心要点——从敲开家门的第一句问候，到建立个性化护理方案；从观察药物副作用的细微变化，到教会患者自己测血糖的“小动作”。这些看似琐碎的细节，正是社区护理“防微杜渐、润物无声”的意义所在。02病例介绍病例介绍王阿姨，68岁，独居，退休前是纺织厂工人。2020年社区体检时确诊高血压（最高165/100mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L），未规律服药。2023年3月因“头晕伴乏力1周”来中心就诊，门诊血压158/98mmHg，空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，诊断为“高血压2级（中危）、2型糖尿病（未控制）”。初次随访时，我带着血压计和随访表走进她家。客厅茶几上摆着半瓶没盖紧的陈醋，窗台上的绿萝蔫头耷脑——后来才知道，她总忘记浇水。她穿着洗得发白的蓝布衫，指甲缝里还沾着青菜叶：“姑娘，我这头晕是不是因为药吃多了？上个月社区发的免费药，我有时候想不起来吃，想起来就补两颗。”病例介绍进一步了解发现，王阿姨的女儿在外地工作，每月回来一次；她平日饮食以腌制菜、面食为主，不爱吃水果；近半年因失眠自行服用褪黑素，未告知医生；运动习惯是“偶尔下楼倒垃圾”。这些细节，为后续护理评估提供了关键线索。03护理评估护理评估社区慢性病随访的护理评估，就像给患者“画一张动态画像”——不仅要测血压血糖，更要“看见”他们的生活。针对王阿姨，我们从生理、心理、社会三个维度展开：生理评估生命体征与实验室指标：静息血压158/98mmHg（非同日三次测量均值155/95mmHg），心率78次/分；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L；BMI27.3（超重）；足背动脉搏动减弱（提示周围血管病变风险）。用药依从性：硝苯地平缓释片（10mgbid）常漏服，二甲双胍（0.5gtid）因“胃不舒服”自行减为每日1次；未规律监测血糖血压，仅头晕时测一次。症状与并发症线索：主诉“晨起头晕、午后乏力”，偶有夜间小腿抽筋（可能与低钙或降压药副作用有关）；视力模糊（需警惕糖尿病视网膜病变）。心理评估王阿姨一开始显得拘谨，说话时总搓手指：“我这病是不是治不好了？闺女忙，我也不想给她添乱。”深入交谈后发现，她因老伴去世产生孤独感，认为“老了生病是正常的”，对疾病管理存在“无所谓”和“怕麻烦”的矛盾心理；提到测血糖时皱眉：“扎手指太疼，反正高了也没感觉。”社会评估居住环境：老式单元房，厨房灯光昏暗，卫生间无扶手（跌倒风险）；经济状况：退休工资每月3200元，药费支出占1/3；社会支持：女儿每月电话联系2-3次，社区志愿者每两周上门送菜；文化程度：小学毕业，对医学术语理解困难（如“糖化血红蛋白”需用“最近3个月血糖平均水平”解释）。评估小结：王阿姨的核心问题是“慢性病管理认知不足+家庭支持薄弱+不良生活习惯”，需通过个性化干预提升依从性，降低并发症风险。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，为王阿姨确定以下护理诊断（按优先级排序）：知识缺乏（特定的）：与缺乏高血压、糖尿病自我管理知识及信息获取不足有关依据：未掌握药物规范服用方法，不理解血糖血压监测意义，对饮食运动干预认知模糊。潜在并发症：高血压急症（如脑出血）、低血糖、糖尿病足依据：血压持续偏高（≥140/90mmHg），未规律用药；糖尿病未控制（糖化血红蛋白＞7%），存在周围血管病变迹象。营养失调：高于机体需要量与高盐高脂饮食、活动量不足有关依据：BMI27.3（超重），日常饮食以腌制菜、面食为主，每日活动时间＜30分钟。焦虑（轻度）：与疾病不确定性、独居孤独感有关依据：主诉“不想给女儿添麻烦”，对疾病预后担忧，社交活动减少。05护理目标与措施护理目标与措施社区随访的关键是“把大目标拆成小步骤，让患者每天都能看到进步”。我们为王阿姨制定了“1个月短期目标+3个月长期目标”，并通过“家庭访视+小组教育+线上随访”多维度落实。短期目标（1个月）血压控制在＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L；掌握规范测血压、血糖的方法，能复述常用药物的名称、剂量及注意事项；每日食盐量从10g降至5g以内，增加蔬菜摄入（每日≥500g）。具体措施：用药指导“三查三对”：第一次访视时，我把王阿姨的药盒摊在茶几上，用彩笔在硝苯地平盒上标“晨起7点、晚7点”，二甲双胍盒标“饭后立即吃”；教她用手机设置服药提醒（她不太会用智能手机，就买了个带闹铃的药盒）。临走前，我让她复述：“早上起床先吃一片降压药，吃饭时吃一片降糖药。”她挠着头笑：“记是记住了，就是得慢慢习惯。”短期目标（1个月）监测技能“手把手教学”：带了两个血压计（电子款和水银款），先演示电子血压计的使用：“袖带要和心脏平齐，绑松了测不准哦。”王阿姨试测时，我扶着她的胳膊：“您看，现在显示148/92，比上次低了，这就是按时吃药的效果！”测血糖时，我故意把采血笔调得浅一些：“您看，这样扎手指只疼一下，血也够。”她第一次自己测出血糖6.8mmol/L时，眼睛亮了：“原来也没那么难！”饮食干预“替换法”：针对她爱吃腌制菜的习惯，我带了新鲜黄瓜和胡萝卜，教她腌“低盐小菜”（100g菜用1g盐）；用全麦馒头替换白馒头，演示“拳头法则”——一顿主食不超过自己一个拳头大小。第二次访视时，她端出一盘凉拌莴笋：“姑娘你看，我没放酱油，就撒了点芝麻，挺香的！”长期目标（3个月）血压稳定在＜130/80mmHg，糖化血红蛋白＜7.0%；形成“早餐鸡蛋+牛奶+全麦面包、午餐杂粮饭+瘦肉+绿叶菜、晚餐粥+豆腐+蔬菜”的饮食模式；每日步行30分钟（从下楼遛弯开始，逐步增加到小区里走两圈）；焦虑情绪缓解，能主动与社区病友交流。具体措施：建立“随访档案+动态图表”：给王阿姨做了一张“血压血糖追踪表”，贴在冰箱上，每次随访时一起画点连线。她看着曲线从“过山车”变成“小波浪”，会指着说：“上周三没头晕，肯定是因为我没吃腌萝卜！”长期目标（3个月）链接“社区支持网络”：邀请她加入中心的“糖友课堂”，第一次去时她躲在角落，后来和同楼的张叔叔成了“病友搭子”——两人约着每天早上7点在小区花园散步，张叔叔教她用手机拍饭菜发群里“打卡”，护士再点评指导。家庭参与“远程联动”：和王阿姨的女儿沟通，教她用微信视频监督母亲测血压，每周固定时间“云吃饭”（视频里一起吃饭，提醒少放盐）。女儿第一次视频时，王阿姨举着血压计说：“丫头你看，妈今天血压132/85，达标啦！”电话那头传来哽咽的笑声。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病随访的“金标准”是“提前发现问题，把并发症消灭在萌芽里”。针对王阿姨的高危因素，我们重点关注以下并发症：高血压急症观察要点：头痛是否加剧（尤其是枕部胀痛）、是否出现恶心呕吐、视力突然模糊、手脚麻木无力。应急护理：若血压＞180/120mmHg且无明显症状，指导静坐15分钟后复测；若伴头痛呕吐，立即拨打120，途中保持半卧位，避免搬动；若出现意识障碍，清除口腔异物，保持呼吸道通畅。案例：3个月后，王阿姨因和女儿吵架情绪激动，自测血压170/105mmHg，伴短暂视物模糊。她想起我们教的“先静坐、再复测”，15分钟后血压降至155/95mmHg，主动联系我们上门。检查后排除脑出血，调整了降压药剂量，并教她“情绪激动时做深呼吸（吸气4秒、屏气4秒、呼气6秒）”。低血糖观察要点：王阿姨因自行减少二甲双胍剂量，低血糖风险虽低于使用胰岛素的患者，但仍需警惕——饥饿感、手抖、出冷汗、心悸（尤其是早餐未按时吃时）。01应急护理：立即口服15g葡萄糖（或2-3块方糖、半杯果汁），15分钟后复测血糖；若仍＜3.9mmol/L，重复上述步骤；若意识不清，避免喂水，立即送医。02干预：我们在她的钱包里放了“低血糖急救卡”（写着“我有糖尿病，若我昏迷，请给我喂糖水”），并教会她：“早上哪怕只喝口粥，也要先吃药，别空着肚子等早饭。”03糖尿病足观察要点：王阿姨足背动脉搏动减弱，需每日检查足部——是否有红肿、水疱、皮肤干燥皲裂，脚趾间是否有溃烂（尤其是夏季出汗多的时候）。护理措施：指导用温水（37-40℃）泡脚（避免烫伤），擦干后涂润肤霜（但脚趾间保持干燥）；穿宽松软底鞋，避免赤脚走路；剪指甲时平剪，勿剪过深（她第一次自己剪指甲时，我蹲在地上帮她扶着脚：“您看，要和脚趾齐平，别剪到肉里。”）。07健康教育健康教育社区健康教育不是“照本宣科”，而是“把大道理变成患者能记住、能操作的小口诀”。针对王阿姨的文化水平和生活习惯，我们采用了“三维教育法”：知识教育——“简单化+重复化”用“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）概括核心；把“糖化血红蛋白”解释为“血糖的‘三个月成绩单’，低于7分才算合格”；编了个顺口溜：“降压药，按时吃，漏了别补会头晕；降糖药，饭时服，空着肚子要心慌。”技能教育——“以练代教”每次访视留10分钟“实操时间”：让王阿姨自己测血压，我在旁边纠正袖带位置；她调采血笔深度时，我握着她的手说：“调到2档就够，3档会太疼。”她后来能熟练地说：“测血压要静坐5分钟，袖带缠到肘窝上两指，松紧能塞下一根手指。”情感教育——“共情+鼓励”王阿姨总说“老了，治不治无所谓”，我就给她看中心的“健康之星”照片墙——82岁的李爷爷通过管理血压，现在还能打太极；和她聊起已故的老伴：“叔叔要是知道您现在这么认真控血压，肯定会高兴的。”她有次抹着眼泪说：“姑娘，我不是怕病，是怕拖累孩子。现在我能自己管好了，闺女也能在外头安心工作。”08总结总结今天再去王阿姨家，她正蹲在阳台给绿萝浇水，窗台上多了个小相框——是她和女儿的合影，背景是社区“健康家庭”颁奖仪式。她的血压稳定在130/80mmHg左右，空腹血糖6.5mmol/L，上次糖化血红蛋白6.8%。最让我欣慰的是，她成了社区的“义务随访员”——看到新来的糖尿病患者，会拉着人家的手说：“别怕，我刚开始也不会，现在不也