医学生基础医学糖尿病酮症酸中毒查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学糖尿病酮症酸中毒查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，我翻看着手里的病例资料，想起上周值班时那个被推进抢救室的17岁女孩——她蜷缩在推床上，呼吸深快，呼气中带着股烂苹果味，家属攥着她的手哭着说：“孩子有糖尿病，最近感冒没打胰岛素，怎么突然成这样了？”这就是典型的糖尿病酮症酸中毒（DKA），作为内分泌科最常见的急性并发症之一，它既是1型糖尿病患者的“生命警报”，也是2型糖尿病在应激状态下的危险信号。对医学生而言，DKA的学习绝不仅是课本上的“三多一少+酸中毒”，而是需要从病理生理到临床救治、从护理评估到健康教育的全链条掌握。今天的查房，我们就以这个真实病例为切入点，带着“如何快速识别DKA？”“护理重点有哪些？”“怎样避免复发？”这三个问题，一步步拆解这个威胁患者生命的急症。02病例介绍病例介绍先说说我们科上周收治的患者小薇（化名）：17岁，高二学生，1型糖尿病病史5年，平时用门冬胰岛素（早8u、午6u、晚8u）+甘精胰岛素（睡前12u）控制血糖，空腹血糖通常在6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。主诉：多饮、多尿加重3天，恶心呕吐1天，意识模糊2小时。现病史：3天前因受凉出现鼻塞、咽痛，自服“感冒药”（具体不详），未监测血糖，也未调整胰岛素剂量；2天前开始食欲下降，仍未注射胰岛素；1天前出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物，共3次），伴乏力、头痛；2小时前家属发现其呼之不应，急送我院。既往史：1型糖尿病（胰岛素依赖型），无高血压、肾病等并发症史。查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；意识模糊，皮肤干燥弹性差，眼窝凹陷，唇舌干燥，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；病理征阴性。病例介绍辅助检查：随机血糖32.5mmol/L，血酮5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血气分析：pH7.12（正常7.35-7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-12mmol/L；血钠132mmol/L（正常135-145），血钾4.8mmol/L（正常3.5-5.5）；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）；血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%（提示感染）。结合病史、症状、检查，我们明确诊断为：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、上呼吸道感染。病例介绍（翻页，展示血气分析和血糖监测图）大家看，这张血气报告的pH值已经低于7.2，属于重度酸中毒；血酮超过5mmol/L，符合DKA的诊断标准（血酮＞3mmol/L或尿酮阳性伴酸中毒）。而诱因很明确——感染+中断胰岛素治疗，这也是临床最常见的DKA触发因素。03护理评估护理评估面对小薇这样的患者，护理评估需要“快而全”，既要在5分钟内识别危及生命的征象（如严重脱水、意识障碍），又要系统收集信息为后续护理提供依据。健康史评估我们重点追问了糖尿病病程、胰岛素使用情况、近期是否有应激事件（感染、手术、情绪波动）。小薇的母亲哭着说：“孩子最近月考压力大，感冒后说打针疼，就偷偷停了胰岛素……”这提示我们：患者存在治疗依从性差、疾病认知不足的问题。身体状况评估03脱水征：皮肤弹性差、眼窝凹陷、唇舌干燥，符合重度脱水（失水量约为体重的10%）。02意识状态：从“能对话”到“意识模糊”，2小时内进展迅速，需警惕脑水肿风险。01生命体征：心率快（112次/分）、血压偏低（90/60mmHg），提示血容量不足；呼吸深快（Kussmaul呼吸），是机体代偿酸中毒的表现。04其他：体温37.8℃，结合血常规提示存在感染，这是DKA的重要诱因，需同时控制感染。心理社会状况评估小薇是独生女，父母经营小超市，平时工作忙，对糖尿病知识了解有限；小薇本身因“每天打针”感到自卑，近期学业压力大，曾向同学抱怨“活着累”。入院时，她母亲反复说“是我们没照顾好”，而小薇虽意识模糊，手指仍无意识地抠着被单——这些细节都提示：患者和家属存在明显的焦虑、自责情绪，心理支持是护理的重要一环。（转向学生）大家注意，护理评估不是简单的“查体征”，而是要像“侦探”一样，从患者的只言片语、家属的情绪中挖掘潜在问题。比如小薇的“偷偷停胰岛素”，背后可能是对疾病的恐惧、对治疗的抵触，这些都需要在后续护理中针对性解决。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：1.体液不足与高血糖导致的渗透性利尿、呕吐致体液丢失有关依据：血压90/60mmHg，皮肤弹性差，24小时尿量未记录（但家属诉“最近尿多，昨天几乎没怎么尿”）。2.潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、脑水肿、低血糖与补液及胰岛素治疗相关依据：血钾目前4.8mmol/L（正常高限），但酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移，易出现低钾；血钠132mmol/L（轻度低钠）；大量补液和胰岛素使用可能导致脑水肿或低血糖。3.低效性呼吸型态与代谢性酸中毒刺激呼吸中枢引起Kussmaul呼吸有关依据：呼吸28次/分，深大呼吸，血气pH7.12。护理诊断4.知识缺乏（特定的）与患者及家属缺乏糖尿病自我管理知识有关依据：未规律使用胰岛素，感染后未调整治疗，对DKA的早期症状（如恶心、乏力）认识不足。焦虑与疾病突发、担心预后及学业影响有关依据：家属反复询问“会不会留后遗症”，患者意识模糊前曾说“对不起爸妈”。（敲黑板）护理诊断的排序要遵循“生命优先”原则。体液不足和潜在并发症直接威胁生命，必须优先处理；呼吸型态异常是酸中毒的结果，需与补液、胰岛素治疗同步干预；知识缺乏和焦虑则是长期管理的关键，需贯穿整个住院周期。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“稳生命、纠紊乱、防复发”。1.体液不足——目标：24小时内纠正脱水，尿量＞0.5ml/kg/h快速补液：建立2条静脉通道（一条用于胰岛素输注，一条用于补液）。前2小时输注0.9%氯化钠1000-2000ml（小薇体重50kg，前2小时补1500ml），之后根据血压、心率、尿量调整速度（第3-6小时补1000ml，24小时总补液量约4000-5000ml）。监测指标：每小时记录尿量（目标≥30ml/h）、每2小时测血压/心率，观察皮肤弹性、口唇湿度变化。小薇入院后第3小时尿量开始增加（45ml/h），第6小时血压升至105/70mmHg，提示补液有效。护理目标与措施2.潜在并发症——目标：住院期间不发生严重电解质紊乱、脑水肿或低血糖低钾预防：小薇目前血钾4.8mmol/L，但酸中毒纠正后（使用胰岛素和补液），钾离子会向细胞内转移，需提前补钾。当尿量＞30ml/h时，开始静脉补钾（氯化钾1.5g加入500ml生理盐水，速度≤1g/h），同时监测血钾（每2-4小时一次）。小薇入院后8小时血钾降至3.2mmol/L，及时调整补钾方案后恢复正常。脑水肿监测：重点观察意识变化（如从模糊转为昏迷、烦躁）、瞳孔（是否等大等圆、对光反射）、头痛是否加重。小薇入院后12小时意识转清，但诉“头痛”，我们立即报告医生，复查头颅CT未见异常（考虑为酸中毒后反应），予减慢补液速度（从250ml/h降至150ml/h）后缓解。护理目标与措施低血糖预防：胰岛素输注时，当血糖降至13.9mmol/L，将补液改为5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素用量按葡萄糖:胰岛素=2-4:1）。小薇入院后6小时血糖降至12.8mmol/L，及时调整液体，未发生低血糖。3.低效性呼吸型态——目标：24小时内呼吸频率降至20次/分以下，血气pH＞7.3氧疗：给予低流量吸氧（2L/min），改善组织缺氧。观察呼吸：每小时记录呼吸频率、深度、节律，若出现呼吸抑制（频率＜12次/分），提示酸中毒纠正过度，需立即报告医生。小薇入院后12小时呼吸频率降至22次/分，24小时pH升至7.32，呼吸逐渐平稳。护理目标与措施4.知识缺乏——目标：出院前患者及家属掌握胰岛素注射、血糖监测、DKA预警信号一对一教育：责任护士用“示范-回示”法教小薇注射胰岛素（部位轮换、剂量调整）；用“血糖日志”教她记录空腹、餐后2小时血糖（目标：空腹4-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。DKA预警教育：重点强调“三多一少加重+恶心/乏力/呼气异味”是DKA前兆，需立即测血糖、尿酮，若血糖＞13.9mmol/L或尿酮阳性，及时就医。5.焦虑——目标：3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗心理支持：每天安排15分钟与小薇聊天，倾听她的压力（“怕打针疼”“成绩下滑”），告诉她“胰岛素是救命药，就像每天吃饭一样重要”；与家属沟通时，避免责备（如不说“你们怎么不管孩子”），而是说“现在一起学，以后就能帮她了”。护理目标与措施社会支持：联系学校老师，说明小薇的病情，协商“暂缓月考、课后补课”，减轻她的心理负担。小薇入院第3天能笑着说：“等我好了，还要回教室上课呢。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA的并发症是救治中的“隐形杀手”，稍不注意就可能前功尽弃。结合小薇的情况，我们重点关注以下3类：脑水肿多见于儿童及青少年（小薇17岁，属于高危人群），发生率约1%，但死亡率高达20%-50%。01护理措施：控制补液速度（避免短时间内大量快速补液），监测颅内压（必要时遵医嘱用甘露醇），保持头高位（15-30）促进静脉回流。03观察要点：意识状态变化（如清醒后再次昏迷）、剧烈头痛、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大、心率减慢（＜60次/分）。02010203低血糖03护理措施：每1-2小时测血糖（小薇入院前12小时每小时测1次），血糖＜5.6mmol/L时报告医生，必要时静脉推注50%葡萄糖。02观察要点：心悸、手抖、出汗、饥饿感（意识清醒者）；意识模糊、抽搐（严重者）。01胰岛素治疗中最常见的并发症，尤其是血糖降至13.9mmol/L后未及时调整液体。低钾血症酸中毒纠正后，钾离子向细胞内转移，加上利尿排钾，易出现低钾（可致心律失常、呼吸肌麻痹）。观察要点：乏力加重、腹胀（肠蠕动减弱）、心电图T波低平/倒置。护理措施：见尿补钾（尿量＞30ml/h），静脉补钾浓度≤0.3%（即1000ml液体中最多加3g氯化钾），禁止静脉推注。（举起小薇的护理记录单）大家看，这是她入院48小时内的血糖、血钾监测表，每一格数据背后都是护士的“眼勤、手勤、嘴勤”——每小时巡视、每2小时记录、有异常立即汇报。这就是DKA护理的关键：细致观察，提前干预。07健康教育健康教育DKA的复发率高达30%，其中60%与“治疗依从性差”有关。因此，健康教育不是“出院时的任务”，而是从入院第一天就开始的“生命教育”。疾病知识教育用通俗的语言解释DKA的发生机制：“胰岛素不足→血糖升→身体用脂肪供能→产生酮体→酮体太多就会中毒，像喝了过量的醋一样，人就会恶心、呼吸变深。”用药指导胰岛素注射：示范腹部、大腿外侧的注射部位轮换（避免同一部位反复注射导致硬结），强调“按时、按量”的重要性（即使感冒、没食欲也要打胰岛素）。药物保存：未开封的胰岛素放冰箱4-8℃，开封后室温（＜25℃）保存，避免阳光直射。自我监测血糖：每天测4-7次（空腹+3餐后+睡前），血糖＞13.9mmol/L时加测尿酮（用酮体试纸）。症状：出现“口渴加重、尿量突然增多、恶心呕吐、呼气有烂苹果味”时，立即就医。诱因预防感染管理：感冒、发烧时，胰岛素用量需增加（通常比平时多10%-20%），并大量饮水（每小时100-200ml）。应激应对：考试、情绪波动时，保持规律饮食和胰岛素注射，必要时联系医生调整方案。随访计划出院后1周复查血糖、糖化血红蛋白（了解近3个月控制情况），每月门诊随访，有条件者加入“糖尿病患者互助群”，分享经验、互相监督。（转向小薇和家属）出院前，小薇的母亲拉着护士的手说：“以前总觉得打胰岛素是孩子的事，现在才知道我们也得学。”看到他们认真记录“胰岛素注射步骤”的样子，我知道，这次健康教育成功了——预防DKA，最有效的“药”是患者和家属的“知识”。08总结总结站在示教室的窗边，看着小薇今天办理出院手续时蹦蹦跳跳的样子，我想起刚入院时那个意识模糊的女孩。DKA的救治是一场“与时间的赛跑”，而护理则是其中最关键的“接