2025年儿科疫苗接种知情同意合同

2025年儿科疫苗接种知情同意合同合同编号：[由医疗机构填写]儿科疫苗接种知情同意书甲方（医疗机构）：机构名称：[填写医疗机构全称]地址：[填写医疗机构地址]联系人：[填写负责医生/护士姓名或岗位]联系电话：[填写医疗机构联系电话]乙方（患儿监护人/法定代理人）：患儿姓名：[填写患儿姓名]性别：[填写患儿性别]出生日期：[填写患儿出生年月日]身份证号（或户口簿号）：[填写患儿身份证号或户口簿号]乙方为上述患儿的法定监护人（或法定代理人），现就为患儿[填写患儿姓名]接种[填写疫苗名称（通用名和商品名）]疫苗（批号：[填写疫苗批号]，批准文号：[填写批准文号]）事宜，与甲方签订本知情同意书。第一条疫苗信息告知甲方告知乙方，本次拟接种的疫苗为[填写疫苗名称（通用名和商品名）]，规格为[填写疫苗规格]，生产厂家为[填写生产厂家]。该疫苗适用于预防[填写疫苗预防的传染病名称]，属于[说明疫苗类别，如国家免疫规划疫苗/非免疫规划疫苗]。第二条疫苗作用与效果甲方告知乙方，接种本疫苗后，可刺激机体产生针对[填写疫苗预防的传染病名称]的免疫力，有助于预防该传染病的发生或减轻患病后的症状。根据现有医学资料，该疫苗的预期保护效果约为[填写有效率范围，如90%]，但具体效果可能因个体差异而异。第三条疫苗成分与性状甲方告知乙方，本疫苗主要成分包括[列出疫苗主要抗原成分]，可能含有[列出辅料成分，如氢氧化铝等]。疫苗性状为[描述疫苗性状，如乳白色浑浊液体等]。第四条疫苗接种风险告知（不良反应）甲方以书面形式向乙方详细告知接种本疫苗可能出现的风险和不良反应，包括但不限于：（一）常见不良反应：接种部位可能出现红肿、疼痛、硬结，或伴有局部淋巴结肿大；可能出现一过性发热，通常为低中度，持续时间较短；少数人可能出现头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、皮疹等全身反应，一般较轻微且短暂。上述反应通常可自行缓解。（二）罕见不良反应：极少数人可能出现严重的过敏反应，如过敏性休克，表现为呼吸困难、紫绀、血压下降等，可能危及生命，但发生率极低；罕见情况下可能出现神经系统相关不良反应，如接种后出现格林-巴利综合征、脑炎、脑膜炎等，发生率亦极低。（三）其他罕见不良反应：可能发生血管神经性水肿、过敏性紫癜等。甲方强调，上述不良反应是疫苗本身固有特性可能导致的，属于已知风险。甲方已将相关风险信息告知乙方，并确保按照国家规定的程序和技术规范进行接种操作。第五条接种禁忌症告知甲方告知乙方，接种本疫苗存在以下禁忌症：（一）绝对禁忌症：①患接种前患有严重过敏性疾病，如过敏史明确且严重；②患有未控制的严重急性疾病，如高热（体温≥38.5℃）、严重感染等；③患有免疫缺陷病或正在接受免疫抑制治疗；④患有某些神经系统疾病，如格林-巴利综合征、多发性硬化等；⑤曾接种同种疫苗后出现过严重过敏或神经精神症状；⑥对疫苗成分（如鸡蛋、新霉素等）有严重过敏史（具体成分见说明书）。（二）相对禁忌症：①患慢性疾病稳定期，如高血压、糖尿病等；②急性感染性疾病恢复期；③免疫功能低下者；④妊娠期（部分疫苗建议接种，具体遵医嘱）；⑤接种后出现严重不良反应者。如患儿存在上述情况，需经医生评估判断是否适合接种。第六条医疗服务过程甲方承诺，在为患儿接种前，将由经授权的执业医师或护士进行以下服务：（一）详细询问患儿的健康状况、过敏史、既往病史、疫苗接种史、用药史等；（二）对患儿进行必要的体格检查，如测量体温、心肺听诊等；（三）向乙方详细解释本知情同意书包含的全部内容，特别是疫苗的作用、效果、风险（包括常见、罕见不良反应及禁忌症）、不良反应处理等，解答乙方提出的问题；（四）根据评估结果，判断患儿是否适合接种，并告知接种方案。第七条自愿原则甲方强调，为患儿接种本疫苗的决定完全由乙方自主做出，乙方有权在充分了解所有信息后决定同意或不同意接种。甲方不得以任何方式强迫、诱导或欺骗乙方进行接种。乙方签字同意接种，表示其已充分理解并自愿接受可能存在的风险。第八条乙方权利与义务（一）乙方权利：有权获得本知情同意书所载全部信息；有权要求医疗人员进行口头解释和解答疑问；有权自主决定是否同意接种；有权选择不接种或选择其他非免疫规划疫苗（如适用）。（二）乙方义务：必须如实告知甲方患儿的健康状况、过敏史、病史、疫苗史等信息，不得隐瞒；必须认真听取甲方的告知，充分理解相关风险；必须基于充分知情的情况下，做出接种决定并签署本同意书；必须遵守接种后的注意事项，按时带患儿完成后续接种（如需）；如发生疑似不良反应，须立即告知甲方。第九条接种后观察与不良反应处理甲方承诺在接种现场为患儿设置观察期，至少[填写观察时间，如15-30分钟]，观察期间如出现不良反应，将及时进行处置。甲方有义务协助乙方进行不良反应的诊断、治疗，并按规定进行报告。乙方应配合甲方的观察和处理。第十条法律责任（一）如甲方在接种过程中违反操作规程、未履行充分告知义务或因提供问题疫苗（非固有风险）导致患儿出现严重损害，甲方将依法承担相应责任。（二）如乙方未如实告知患儿的禁忌症信息，导致接种后出现不良反应，乙方应承担相应责任或部分责任。（三）本合同未约定事宜，依照国家有关法律法规执行。第十一条合同生效与变更本知情同意书自乙方（法定代表人或授权代表）签字或盖章之日起生效。接种决定如需变更（如暂缓、取消），乙方应书面通知甲方。第十二条其他本知情同意书一式[填写份数，如两]份，甲方存档[填写份数，如一]份，乙方保存[填写份数，如一]份，具有同等法律效力。甲方（医疗机构盖章）：授权医生/护士签名：__________