2025年肝胆胰疾病诊治难点挑战试卷及参考答案

2025年肝胆胰疾病诊治难点挑战试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.早期肝细胞癌（HCC）的血清学筛查中，以下哪项标志物联合AFP可显著提高诊断效能？A.CA19-9B.高尔基体蛋白73（GP73）C.CEAD.糖类抗原125（CA125）2.关于胰腺癌的影像学诊断，以下哪项描述最符合2025年最新共识？A.增强CT对≤2cm病灶的检出率＞90%B.MRI动态增强联合DWI序列可替代EUS用于可疑小病灶鉴别C.PET-CT是评估远处转移的首选检查D.超声造影对胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）的鉴别价值低于增强CT3.肝门部胆管癌（pCCA）Bismuth-CorletteⅢ型患者手术切除的关键前提是？A.术前经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）改善黄疸B.对侧肝叶体积≥30%标准肝体积（SLV）C.肿瘤未侵犯门静脉主干D.血清总胆红素＜171μmol/L4.急性重症胰腺炎（SAP）早期液体复苏的核心目标是？A.维持收缩压＞90mmHgB.尿量＞0.5ml/kg/hC.避免组织低灌注导致的胰腺微循环障碍D.中心静脉压（CVP）维持8-12cmH₂O5.对于不可切除的局部晚期胰腺癌（LAPC），2025年NCCN指南优先推荐的新辅助治疗方案是？A.吉西他滨单药B.FOLFIRINOX（5-FU+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂）C.白蛋白紫杉醇+吉西他滨D.卡培他滨+奥沙利铂（CAPOX）6.肝移植术后3个月出现肝功能异常，ALP和GGT显著升高，最可能的诊断是？A.急性细胞性排斥反应B.胆道并发症（如吻合口狭窄）C.巨细胞病毒（CMV）肝炎D.他克莫司肾毒性相关肝损伤7.关于胆囊癌的诊治进展，以下哪项正确？A.腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌，无需二次手术B.晚期胆囊癌一线治疗推荐免疫检查点抑制剂单药C.术前CA19-9＞1000U/ml提示预后不良D.胆囊腺肌症癌变率＜1%，无需手术干预8.肝细胞癌合并门静脉癌栓（PVTT）的治疗选择中，2025年专家共识推荐的核心策略是？A.单纯靶向治疗（如仑伐替尼）B.手术切除联合术后放疗C.经肝动脉化疗栓塞（TACE）联合免疫治疗（如PD-1抑制剂）D.局部消融（如射频）联合抗血管生成药物9.自身免疫性胰腺炎（AIP）与胰腺癌的鉴别要点不包括？A.IgG4水平升高B.胰腺弥漫性肿大伴“胶囊征”C.激素治疗后病灶缩小D.CA19-9显著升高（＞1000U/ml）10.肝内胆管结石（IHBS）的主要癌变风险因素是？A.结石直径＞1cmB.合并胆管炎发作次数C.胆管上皮不典型增生D.结石位于左肝外叶二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）11.影响肝癌患者接受肝移植的主要难点包括：A.供肝短缺导致等待时间过长B.UCSF标准较Milan标准扩大后，肿瘤复发率升高C.合并门静脉高压（HVPG＞10mmHg）增加术后出血风险D.术前TACE治疗可能导致肝内微转移12.胰腺癌诊疗中“早诊早治”的瓶颈包括：A.早期症状缺乏特异性（如腹胀、消化不良）B.血清CA19-9在Lewis抗原阴性人群中无诊断价值C.超声对胰腺的分辨率受肠道气体干扰D.胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）的恶性转化预测困难13.肝门部胆管癌的可切除性评估需综合以下哪些指标？A.血管侵犯（门静脉/肝动脉分支vs主干）B.肝叶萎缩-增生复合体（AHRC）的存在C.术前减黄后肝功能Child-Pugh分级D.远处转移（如腹膜、肺）的排除14.急性胰腺炎继发感染的诊断依据包括：A.持续发热（＞38.5℃）＞72小时B.C反应蛋白（CRP）＞150mg/LC.增强CT显示胰腺坏死区无强化D.细针穿刺（FNA）涂片见细菌15.肝胆胰肿瘤分子靶向治疗的挑战包括：A.肿瘤异质性导致靶点分布不均B.耐药机制复杂（如EGFR旁路激活、上皮间质转化）C.肝肾功能不全影响药物代谢D.靶点突变频率低（如胰腺癌中KRASG12C突变率＜2%）三、简答题（每题10分，共30分）16.简述肝癌异质性对临床治疗的影响及2025年应对策略。17.胰腺癌肿瘤微环境（TME）如何阻碍现有治疗手段？请列举3种针对TME的新型治疗策略。18.肝移植术后免疫抑制剂调整的核心原则是什么？如何平衡排斥反应与感染风险？四、病例分析题（共35分）19.患者男性，65岁，乙肝肝硬化病史10年，规律监测AFP及肝脏超声。近3个月AFP由20ng/ml升至200ng/ml，增强MRI提示肝右叶S7段占位（2.5cm×2.3cm），动脉期明显强化，门脉期廓清，符合HCC特征；肝功能Child-PughA级，MELD评分8分；无门静脉癌栓及远处转移。（1）该患者的HCC分期（依据2025年CLIP评分）及首选治疗方案是什么？（5分）（2）若患者拒绝手术，可选择的替代治疗有哪些？需注意哪些并发症？（10分）（3）术后1年复查发现肺转移（单个结节，直径1.5cm），如何制定后续治疗策略？（10分）20.患者女性，58岁，主诉“上腹痛2月，皮肤黄染1周”。CA19-9860U/ml（正常＜37），上腹部增强CT示胰头占位（3.5cm×3.0cm），侵犯肠系膜上静脉（SMV）局部管壁（长度＜1cm），无远处转移；肝功能：TBil152μmol/L，DBil108μmol/L，ALT89U/L，AST76U/L。（1）该患者的胰腺癌可切除性如何评估？是否符合“交界可切除”标准？（5分）（2）术前是否需要减黄？若需要，选择何种方式？（5分）（3）新辅助治疗的目标及推荐方案是什么？治疗后评估手术时机的关键指标有哪些？（10分）参考答案一、单项选择题1.B（GP73在早期HCC中表达升高，与AFP联合可提高小肝癌检出率）2.B（2025年共识推荐MRI动态增强+DWI作为EUS的替代检查，对≤2cm病灶敏感性达85%-90%）3.B（pCCAⅢ型需保留侧肝体积≥30%SLV以维持术后肝功能）4.C（SAP早期液体复苏核心是改善胰腺微循环，防止缺血-再灌注损伤）5.B（FOLFIRINOX在LAPC新辅助治疗中显示更高的手术转化率，2025年指南优先推荐）6.B（肝移植术后胆道并发症以吻合口狭窄最常见，表现为ALP/GGT升高）7.C（CA19-9＞1000U/ml提示胆囊癌进展期，预后差）8.C（TACE联合免疫治疗可同时控制局部肿瘤及抑制转移，是PVTT的标准方案）9.D（AIP患者CA19-9多轻度升高，显著升高更支持胰腺癌）10.C（胆管上皮不典型增生是明确的癌前病变，与IHBS癌变直接相关）二、多项选择题11.ABCD（供肝短缺、扩大标准后复发风险、门静脉高压增加手术难度、TME可能促进转移均为主要难点）12.ABCD（早期症状隐匿、CA19-9局限性、超声分辨率不足、IPMN恶性预测困难均制约早诊）13.ABCD（血管侵犯程度、肝叶代偿情况、肝功能储备、远处转移均为可切除性评估要点）14.ACD（持续发热、坏死区无强化、FNA见细菌是感染确诊依据；CRP＞150mg/L提示重症但非感染特异）15.ABCD（异质性、耐药机制、肝肾功能影响、低突变频率均为靶向治疗挑战）三、简答题16.肝癌异质性包括：①分子异质性（如CTNNB1突变型vsTP53突变型）对靶向药（如仑伐替尼）反应差异；②组织学异质性（如肝细胞-胆管细胞混合癌）对放化疗敏感性不同；③微环境异质性（如免疫抑制型vs炎症型）影响免疫治疗效果。2025年应对策略：①多组学检测（WES+RNA-seq+单细胞测序）指导精准分型；②联合治疗（如抗血管生成药+免疫检查点抑制剂针对不同分子亚型）；③液体活检动态监测克隆演变，及时调整方案。17.胰腺癌TME阻碍治疗的机制：①纤维化基质（主要成分为Ⅰ型胶原、纤维连接蛋白）形成物理屏障，阻碍药物渗透；②免疫抑制细胞（如Tregs、M2型巨噬细胞）分泌IL-10、TGF-β，抑制T细胞活化；③异常血管（如窦状扩张血管）导致血流缓慢，药物递送效率低。新型策略：①基质靶向药物（如LOX抑制剂阻断胶原交联）；②免疫调节疗法（如CD40激动剂激活抗原提呈细胞）；③溶瘤病毒（如腺病毒Delta-24-RGD）选择性裂解癌细胞并激活免疫反应。18.免疫抑制剂调整原则：①个体化（根据年龄、肝功能、药物浓度、排斥/感染史）；②最低有效剂量（减少长期毒性）；③联合用药（如他克莫司+吗替麦考酚酯+小剂量激素）。平衡策略：①术后早期（1-3月）强化免疫抑制（目标他克莫司血药浓度8-12ng/ml），预防急性排斥；②稳定期逐步减药（目标浓度5-8ng/ml），降低感染风险；③监测感染标志物（如CMV-DNA、EBV-DNA）及排斥指标（如肝功能、组织活检）；④发生感染时暂停增殖抑制剂（如吗替麦考酚酯），优先控制感染后再调整免疫抑制方案。四、病例分析题19.（1）CLIP评分：乙肝肝硬化（1分）、AFP200ng/ml（1分）、肿瘤直径＜3cm（0分）、无门脉癌栓（0分），总分2分，属中期。首选治疗：肝段切除术（R0切除率＞90%）。（2）替代治疗：①射频消融（RFA，适用于≤3cm、位置表浅病灶）；②微波消融（MWA，适用于邻近大血管病灶）。需注意并发症：RFA可能导致肝被膜下出血、胆道损伤；MWA可能引起周围组织热损伤（如膈肌、结肠）。（3）肺转移治疗策略：①评估肺结节性质（穿刺活检确认HCC转移）；②若为寡转移（≤3个结节），首选手术切除或立体定向放疗（SBRT）；③系统治疗：仑伐替尼+帕博利珠单抗（ORR＞30%）或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（改善OS）；④动态监测ctDNA（如TP53突变丰度）评估疗效，耐药后换用二线药物（如瑞戈非尼）。20.（1）可切除性评估：胰头占位侵犯SMV局部管壁（长度＜1cm），无动脉侵犯（如腹腔干、肝动脉），无远处转移，符合“交界可切除”（borderlineresectable）标准（NCCN2025）。（2）需要减黄：TBil＞100μmol