诊所治疗协议书模板

诊所治疗协议书模板甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方患有[具体病症名称]，需要在甲方诊所接受治疗，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方诊所接受治疗事宜达成如下协议：一、治疗服务内容及标的物详细说明1.治疗项目甲方将为乙方提供针对[具体病症名称]的综合治疗方案，包括但不限于[列举具体的治疗手段，如诊断检查、药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有）等]。2.治疗周期预计整个治疗周期为[X]个月，具体起始时间以乙方实际开始接受治疗之日为准。在治疗过程中，如果根据乙方的病情变化及治疗效果需要调整治疗周期，甲方应提前通知乙方并说明理由。3.治疗预期目标甲方承诺通过专业的治疗手段，尽力缓解乙方的症状，提高乙方的身体机能，改善病情，争取达到[描述预期的治疗效果，如症状减轻、指标改善等]的治疗目标。但需明确，由于个体差异及病情的复杂性，治疗效果可能存在一定的不确定性。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并根据治疗进展适时调整。有权要求乙方按照治疗方案配合治疗，如实提供病情及身体相关信息。在乙方未按照约定支付治疗费用或严重违反诊所规章制度影响治疗秩序时，有权暂停治疗服务直至乙方履行相应义务。2.义务按照国家相关法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的治疗服务。配备具备相应资质和经验的医疗人员为乙方进行治疗。对乙方的病情及个人信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。治疗过程中，及时向乙方告知治疗进展、效果及可能出现的风险和注意事项。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗费用等相关信息。有权对治疗过程及效果提出疑问和建议，并要求甲方给予解释和答复。在认为甲方的治疗行为存在不当或可能损害自身权益时，有权要求甲方纠正或采取相应措施。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时接受治疗，遵守诊所的各项规章制度。按照约定及时支付治疗费用。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用乙方本次治疗所需费用总计为人民币[X]元。该费用涵盖了诊断检查费、治疗费、药费、护理费等与治疗相关的所有费用，但不包括可能因乙方个人特殊需求或超出治疗方案范围的额外费用。2.支付方式乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。剩余费用在治疗过程中根据实际治疗进度分阶段支付，具体支付时间和金额由双方根据治疗进展另行协商确定，但乙方应确保在每次治疗阶段结束前支付相应费用。3.费用调整在治疗过程中，如果因病情变化需要增加新的治疗项目或调整治疗方案导致费用增加，甲方应提前告知乙方并说明理由及增加的费用金额。乙方在确认后应及时支付增加的费用。如因甲方原因导致治疗费用减少，甲方应将减少的费用相应退还乙方。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供专业、安全、有效的治疗服务，导致乙方病情延误或加重，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的治疗费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如额外的医疗费用、误工费等）以及根据乙方的实际情况给予合理的精神损害赔偿。2.若甲方泄露乙方的病情及个人信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应立即采取措施消除影响，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方未按照约定及时调整治疗方案或未向乙方告知治疗进展、风险等信息，导致乙方未能得到及时有效的治疗或产生误解，甲方应承担相应的违约责任，具体责任形式由双方根据实际情况协商确定，但应保障乙方的合法权益。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付已产生的治疗费用及违约金。乙方在支付完所有费用及违约金后，甲方应恢复治疗服务。2.若乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方制定的治疗方案不当或造成医疗事故的，乙方应承担全部责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的损失、承担乙方自身的治疗费用及可能产生的后续治疗费用等。3.若乙方不按照甲方制定的治疗方案配合治疗，无故拒绝接受治疗或擅自中断治疗，影响治疗效果的，乙方应自行承担相应后果，已支付的治疗费用不予退还，同时还应按照本协议约定支付剩余治疗费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效