胃十二指肠疾病(英)

Gastro-duodenaldiseases2025/12/18ContentsAnatomyandphysiology

1Surgicaltreatmentofulcer2Stomachtumor32025/12/18Anatomyandphysiology2025/12/18

Thelocationandareaofgastric2025/12/182025/12/18

Thestructureofgastricwall2025/12/18从内向外分四层：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层胃腺：泌酸腺（在胃底和胃体）幽门腺（在胃窦部和幽门区）贲门腺2025/12/18胃腺细胞

壁细胞-分泌盐酸、内因子主细胞-分泌胃蛋白酶原粘液细胞-分泌碱性粘液内分泌细胞-G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素

壁细胞、主细胞、粘液细胞主要分布在胃底和胃体G细胞主要分布在胃窦

2025/12/18Diagram

BloodsupplyofstomachGastricartery:胃左动脉胃右动脉小弯动脉弓供血胃小弯胃网膜左动脉胃网膜右动脉大弯动脉弓供血胃大弯胃短动脉---供应胃底胃后动脉---分布于胃体后壁的上部2025/12/18Gastricveinaccompaniedwiththesamenameartery,Finallytogetherintheportalvein2025/12/182025/12/18

Lymphaticdrainageofstomach2025/12/18

Nervesofstomach交感神经：来自腹腔神经丛，抑制胃分泌和运动副交感神经：来自左、右迷走神经，促进胃分泌和运动2025/12/18左迷走神经在贲门前面分出

肝支胃前支（Latarjet前神经）

右迷走神经在贲门背侧分出

腹腔支胃后支（Latarjet后神经）

2025/12/18胃前支、后支沿胃小弯行走，发出的分支和动、静脉分支伴行进入胃前、后壁；最后3-4终末支在距幽门约5-7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高选择性迷切神经切断术时作为保留分支的标志

2025/12/182025/12/18

Gastricphysiology胃液分泌

基础分泌

餐后分泌

头相：神经性分泌为主

胃相：体液性分泌为主

肠相

2025/12/18

Anatomyofduodenal

Bulb:Ulcerpredilectionsitesdescendingpart

horizontalpartascendingpart2025/12/18Surgicaltreatmentofgastroduodenalulcer2025/12/18Summarize

胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡（pepticulcer）

2025/12/18胃溃疡（GU）多发生在胃小弯，以胃角最多见十二指肠溃疡（DU）主要在球部

EmphasizedthreeconceptscomplexulcerpostbulbarulcerKissingulcer2025/12/18Etiology

Pathologicalhighgastricacidsecretion

1910,Schwartz提出Noacid,Noulcer的概念迄今

仍被接受

Gastricmucosalbarrierinjury胃粘膜屏障包括：粘液-碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞紧密连接和丰富的胃粘膜血流。非甾体类抗炎药（NSAID）、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精均可破坏胃粘膜屏障，引起胃粘膜水肿、出血、糜烂、溃疡2025/12/18helicobacterpylori(HP）infection胃、十二指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率分别为70%和90%Otherfactors：

heredity、smoking

、mentalpressureandcaffeine

溃疡发病是多个因素综合作用的结果，其中最为主要的是胃酸分泌异常、粘膜防御机制的破坏、HP感染2025/12/18pathogenesis

消化性溃疡的发病过程十分复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡。一是粘膜损伤的侵袭力，另一是粘膜自身的防卫力

2025/12/182025/12/18侵袭力

胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物（NSAID）、乙醇等

防卫力

粘膜屏障、前列腺素、细胞更新、表皮生长因子、粘膜血流量等2025/12/182025/12/18十二指肠溃疡发病与侵袭力的增强关系密切，主要是胃酸和胃蛋白酶的侵袭作用胃溃疡的形成与粘膜防卫力不足关系密切

2025/12/18DUGUVagusnerveover-excitedDecreasedgastricmucosaldefensesIncreasedparietalcellgroupgastricretention

IncreasedsensitivityofparietalcellsDuodenalrefluxGastricemptyingtoofastParietalcelldysfunctionHPinfectionHPinfection2025/12/18clinicalfeaturesofgastroduodenalulcerClinicalfeaturesofDU

多见于中青年男性周期性发作，秋冬季好发上腹或剑突下烧灼样疼痛或钝痛，饥饿痛和夜间痛抗酸治疗或进食后腹痛可以停止或缓解

2025/12/18clinicalfeaturesofGU年龄40-60岁疼痛节律不明显，多于餐后1/2-1h开始，持续1-2h抗酸药效果不明显内科治疗易复发，易产生并发症5%可癌变，胃溃疡、溃疡癌变和溃疡型癌鉴别较困难（10%病人认为溃疡而切除是胃癌）2025/12/18complicationsofgastroduodenalulcer

hemorrhageperforationpyloricobstructioncanceration2025/12/18

Diagnosis

medicalhistoryX-raybariummealexaminationdirectsign----nichegastroscope观察溃疡部位、大小、性质，并可取活检HPCheckDU阳性率90%，GU阳性率70%Gastricaciditydetermination2025/12/182025/12/182025/12/182025/12/182025/12/18SurgicalindicationsSurgicalindications慢性胃、十二指肠溃疡经严格非手术治疗无效胃、十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻溃疡巨大（直径大于2.5cm）或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者

2025/12/18DU手术应从严掌握：症状较轻，内科治疗效果较好DU多见于年青人，症状不严重时手术治疗往往不满意DU一般不会恶变

2025/12/18GU手术适应症应较DU放宽掌握：内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高可以癌变胃溃疡、溃疡癌变、溃疡型癌三者区分困难2025/12/18Surgicalmethod

“Noacid,noulcer”.外科治疗溃疡病的理论根据是：切断迷走神经或切除胃的大部以减少胃酸和胃蛋白酶的分泌，达到治愈溃疡的目的。手术方式有胃大部切除术和胃迷走神经切断术两大类。2025/12/18胃大部切除术

Subtotalgastrectomy

1881年Billroth创建，包括胃切除和胃肠重建两部分

胃大部切除范围胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近侧，要求一般不少于60%。2025/12/182025/12/18胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的机理

切除胃窦部，消除了由G细胞分泌胃泌素引起的

体液性胃酸分泌。切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡本身。2025/12/18胃肠重建

BillrothⅠ式吻合：残胃十二指肠吻合术

BI-G（残胃与十二指肠吻合）优点：简单、较符合生理、并发症少；缺点：溃疡较大、炎症、水肿时手术困难；胃切除范围受限。多用于GU手术2025/12/18BillrothⅡ式吻合：残胃空肠吻合术

优点：胃切除较多，溃疡复发率低；吻合无张力；十二指肠溃疡较大可行旷置术。缺点：手术复杂、生理改变大、并发症多多用于DU手术2025/12/18

Roux-en-Y吻合

手术较复杂，具有术后减少胆胰通过残胃的优点。2025/12/18胃迷走神经切断术

Vagotomy1943年Dragstedt创用，在国外较广泛应用于治疗DU治疗DU的机理

阻断迷走N对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌消除迷走N引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌2025/12/18VagotomyTrunkvagotomy(TV)Selectedvagotomy(SV)Highselectedvagotomy(HSV)2025/12/18Highselectedvagotomy(HSV)2025/12/18评价：胃大部切除术虽然降酸效果好、复发率低(2%)，但由于破坏性大，术后正常生理功能丧失等，并发症很多（10%—15%）。而迷走神经切断术，并发症较少，但降酸不理想（特别是远期），复发率很高（12%）。可见目前尚无一种十分理想的术式，溃疡病的术式仍需进一步改进2025/12/18手术方法的选择

GU：手术指征应放宽，以胃大部切除术，特别是BI-G为首选DU：严格掌握手术指征。①胃大部切除术，尤其在国内BII-G仍被广泛应用。②目前国外很多国家已将HSV或SV+引流术列为首选方式2025/12/18参照因素：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等手术医师对该项手术掌握的熟悉程度

2025/12/18postoperativecomplications

胃大部切除术后并发症

近期远期出血倾倒综合征十二指肠残端破裂碱性返流性胃炎吻合口破裂或瘘溃疡复发或吻合口溃疡术后梗阻营养障碍胃排空障碍残胃癌误伤2025/12/18迷走神经切断术后并发症吞咽困难溃疡复发胃排空障碍胃小弯坏死2025/12/18Thetreatmentofulcercomplications

acuteperforationmassivehaemorrhagepyloricobstruction2025/12/18acuteperforationofgastroduodenalulcers

外科常见急腹症，起病急、变化快，需紧急处理DU穿孔多见于球部前壁，GU穿孔多见于胃小弯穿孔后—化学性腹膜炎—细菌性腹膜炎—中毒性休克2025/12/18临床表现及诊断溃疡病史(约10%病人无)突然刀割样上腹剧痛，迅速波及全腹，但仍以上腹为重“板状腹”腹穿多为阳性70%病人有腹内游离气体2025/12/18subdiaphragmaticfreegas2025/12/18治疗非手术治疗

适应症：临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限

空腹穿孔不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等情况全身条件差，难以耐受麻醉与手术者

2025/12/18措施：持续胃肠减压维持水、电解质和酸碱平衡加强营养代谢支持全身应用广谱抗生素

注意：非手术治疗期间，严密观察6-8小时，症状体征加重及时手术治愈后应胃镜检查2025/12/18手术治疗：凡不适合非手术治疗者，应行手术治疗★全身情况差

★穿孔时间长(>8h)，腹腔内炎症较重穿孔缝合术开腹修补腹腔镜修补胃溃疡穿孔术中应取活检2025/12/18彻底的溃疡手术一般情况好，穿孔时间在8小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻

适应症：

病史长、反复发作曾有溃疡穿孔或出血病史此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄疑有癌变

2025/12/18手术方式胃大部切除术穿孔修补＋HSV穿孔修补＋SV＋胃引流术2025/12/18massivehaemorrhageofgastroduodenalulcers

病人有大量呕血、黑便，引起RBC、Hb和血细胞比容明显下降，p加快，Bp下降，表现为休克前期症状或休克状态隐血（＋）：5ml/d；黑便：50-80ml/d；呕血：胃内潴血量＞250ml

2025/12/18病灶多位于胃小弯或十二指肠球部后壁消化道大出血最常见的原因2025/12/18临床表现呕血或柏油样黑便，或两者同时出现短期内出血＞400ml，可有循环系统代偿的表现（面色苍白，p快有力，Bp正常获稍高）；出血量＞800ml，即可出现休克上腹部可有压痛，肠鸣音活跃Hb，RBC，红细胞比容进行性下降

2025/12/18诊断有典型溃疡病史（10-15%病人无）呕血或柏油样便有循环系统代偿表现或休克表现急诊胃镜（24小时内阳性率可达70%-80%）或选择性腹腔动脉造影2025/12/18鉴别诊断食道下端曲张静脉破裂出血胃癌出血胆道出血应激性溃疡2025/12/18手术治疗5%-10%的溃疡病大出血需要外科手术治疗手术适应证出血速度快，短期内出现休克或经6-8小时输血（600-800ml）后循环不能改善近期曾发生过大出血或同时合并穿孔或幽门梗阻2025/12/18内科治疗期间发生大出血60岁以上或伴有动脉硬化者胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡基底部血管显露或局部血块粘附者再出血危险大2025/12/18手术方式胃大部切除术SV＋缝扎止血单纯缝扎止血2025/12/18pyloricobstruction

幽门附近的溃疡（幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡）瘢痕愈合后，造成胃内容物不能通过并引发呕吐、营养障碍、水电解质酸碱失衡等一系列改变的情况

2025/12/18病理痉挛性

水肿性

功能性幽门梗阻，非外科手术适应症

瘢痕性

器质性幽门梗阻，外科手术绝对适应症

2025/12/18病理生理胃腔扩张及胃潴留低氯低钾性碱中毒：呕吐所致低蛋白血症、氮质血症2025/12/18诊断呕吐：定时发生在晚间或下午，量大（1000-2000ml）；多为宿食，酸臭味，不含胆汁。振水音X线钡餐检查发现胃排空障碍，钡剂潴留（正常情况下，胃内钡剂4h后排空；6h后仍有1/4钡剂存留，即证明有胃潴留；瘢痕性幽门梗阻时，24h后仍有钡剂存留。）2025/12/18治疗在确定外科治疗前，必须鉴别幽门梗阻是功能性还是器质性。功能性幽门梗阻可通过解痉、温盐水洗胃、降酸等缓解术前准备2025/12/18术前2-3日胃肠减压，高渗温盐水洗胃:

减轻胃潴留及胃壁水肿改善病人营养状态纠正水、电解质及酸碱失衡2025/12/18手术方式胃大部切除术SV＋胃窦切除术胃空肠吻合术：适于胃酸低、年老体弱的病人

2025/12/18Gastriccancer2025/12/18我国消化道恶性肿瘤第一位，全身癌肿第三位好发年龄40-60岁男多于女，约为2：12025/12/18Cause地域环境及饮食因素HP感染胃的癌前疾病和癌前病变遗传和基因2025/12/18

Pathology多见于胃窦，其次胃小弯，其次为贲门

大体类型：

早期胃癌

进展期胃癌

2025/12/18早期胃癌

病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论大小、有无淋巴结转移小胃癌：0.6-1.0cm微小胃癌：癌灶直径＜0.5cm一点癌2025/12/182025/12/18进展期胃癌又称中晚期胃癌。病变超过粘膜下层

Bormann分型法分为四型：Ⅰ型：息肉（肿块）型Ⅱ型：无浸润溃疡型Ⅲ型：有浸润溃疡型Ⅳ型：弥漫浸润型2025/12/18I型II型III型Ⅳ型2025/12/182025/12/18组织学类型：

按日本胃癌研究会（1999年）分为以下三型：普通型：乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌特殊型：腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌类癌

2025/12/18胃癌的浸润与转移直接浸润淋巴转移：主要转移途径

血行转移：肝、肺最多见种植转移卵巢转移：称Krukenberg瘤胃癌微转移2025/12/18临床病理分期目前较为适用的是UICC公布的TNM分期T代表肿瘤浸润深度N代表淋巴结转移情况M代表远处转移情况胃癌的TNM分期对判断肿瘤的早晚及预后有重要的意义

2025/12/18N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1H1P1CY1ⅣTNMclassification2025/12/18TNMStagingofGC2025/12/18Clinicalmanifestations早期：不明显，上腹不适和消化道症状中晚期：上述症状加重；恶心与呕吐；呕血与黑便，恶病质；幽门梗阻和癌性穿孔体检：腹块、左锁骨上淋巴结肿大，直肠指检可扪及直肠凹陷肿块2025/12/18Diagnosis早期发现胃癌

对40岁以上，既往无胃病史而出现早期消化道症状或已有长期溃疡病史而近来症状更明显或有疼痛规律改变者，必须进行检查

40岁以上的患者，发现胃溃疡，经正规内科治疗后

未见好转40岁以后出现原因不明的黑便和大便隐血持续阳性有胃癌前疾病者；有阳性家族史，40岁以后出现原因

不明的消化道症状2025/12/18诊断方法X线钡餐检查胃镜及超声胃镜腹部B超或腹部CT2025/12/182025/12/182025/12/18MSCT-T32025/12/18MSCT-T4T42025/12/18MSCT-N22025/12/18Treatment手术治疗胃癌根治术应遵循以下三点要求：a充分切除原发癌灶；b彻底廓清胃周围淋巴结；c完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。2025/12/18早期胃癌

内镜下粘膜切除术（EMR）适应证：1）直径小于2cm的隆起分化型粘膜癌

2）直径小于1cm的凹陷型胃癌，肉眼观察应无溃疡或溃疡性瘢痕存在。胃部份切除术

适于淋巴结转移可能性极小的早期胃癌2025/12/18进展期胃癌

标准胃癌根治术扩大胃癌根治术与联合脏器切除术姑息手术亚临床病灶的处理

腹腔内化疗腹腔内高温灌洗2025/12/18化疗其意义在于在外科手术的基础上消灭亚临床癌灶或脱落的癌细胞，以达到临床治愈。常用化疗方案：FAM方案、UFTM方案、ELF方案等。对于进展期胃癌，目前主张新辅助化疗其他治疗2025/12/18gastricstromaltumor2025/12/18胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumor，GIST）是起源于胃肠道未定向分化的间质细胞，免疫表型上表达KIT蛋白（CD117）、存在频发性c-kit基因突变、组织学上以富有棱形细胞、上皮样细胞、偶或有多形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤2025/12/18可发生在消化道的各个部位;胃间质瘤占全部GIST的50-60%，在胃的恶性肿瘤中占1-3%;可见于胃的任何部位，以近侧胃多见;发病年龄在40-80岁，性别无差异。2025/12/18病理大体形态特征边界清楚，球形或半球形，表面呈结节状或分叶状；肿瘤1-20cm大小不等，可单发或多发；生长方式分为三种类型：粘膜下层（60%）、浆膜下层（30%）、壁间型（%10）主要转移途径血行转移（肝、肺）2025/12/18组织形态特征基本有两种细胞类型即：多数（70%）由梭形细胞，少数（15%）由上皮样细胞组成，二种细胞混合型（15%）免疫组化CD117%阳性，CD34阳性率在60-70%。2025/12/18分子遗传学特征GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），另外不显示c-kit基因突变者还有PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是GIST发病机理的关键，与GIST恶性程度及预后不良相关。2025/12/18生物学行为GIST是一种侵袭性肿瘤，有30%GIST为高度恶性，70%GIST具有恶性倾向或低度恶性。根据瘤体大小和核分裂相将GIST的风险分为四级2025/12/18GIST的风险分级风险分级瘤体直径核分裂象极低风险＜2cm＜5/50HP低风险2-5cm＜5/50HP中风险＜5cm6-10/50HP5-10cm＜5/50HP高风险＞5cm＞5/50HP＞10cm不计不计＞10/50HP2025/12/18临床表现消化系统症状：上腹疼痛不适、恶心、呕吐上消化道出血：上腹部