典型感染病例分析解读

典型感染病例分析解读病例1肺部感染病例患者黄某，男，69岁，因呕血7天，便血6天于2019年2月15日入院。既往有肝硬化病史。入院时有咳嗽、咳痰，为黄白色黏痰。查体：体温正常，双肺可闻及痰鸣音。2月15日肺部CT：左上肺舌段新发少许炎症。血常规：WBC3.7x109/L,N82.1%。入院诊断：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、肺部感染。入院诊疗过程：入院后多次痰培养为正常咽喉杂菌，先后给予拉氧头孢、莫西沙星、亚胺培南西司他丁等抗感染7日后体温恢复，但患者仍有咳嗽、咳痰，痰的颜色明显变浅。3月3日患者再次出现发热，最高体温超过40℃，伴有畏寒、寒战，呼吸困难，痰性状转变为黄脓痰。查体双肺可闻及湿啰音。3月5日胸片：右中肺新见片状密度增高影。3月3日血常规：WBC9.0x109/L，N73.0%。3月6日支气管肺泡灌洗液：鲍曼不动杆菌（CRAB）。感染问题：1.患者是否有感染？2.是否为医院感染？病历判断：1.该患者考虑下呼吸道感染；2.患者为医院感染。病例分析：1.该病例在入院14天以后出现肺部感染加重，已超过了重复感染时间窗。2.患者在使用亚胺培南西司他丁的基础上出现肺部感染症状明显加重，并且新出现湿啰音，影像学提示肺部病灶有增多，高质量呼吸道标本培养提示为典型的医院获得性病原体耐亚胺培南鲍曼不动杆菌，因此该病例仍需要诊断为医院获得性肺炎。病例2男，58岁，因急性蛛网膜下腔出血3月5日入院，入院后保守治疗，3月20日开始出现发热，38℃-39℃，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，入院后即留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：大肠埃希菌；尿培养，大肠埃希菌，计数大于106CFU/ml，尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同。感染问题：1.患者是否有感染？2.是否为医院感染？病历判断：1.该患者考虑泌尿系统感染；2.患者为医院感染。病例分析：1.该病例在入院后即留置导尿管14天后出现发热，尿常规正常，考虑无症状菌尿症。2.该病例尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同，本次发热考虑是由菌尿入血造成尿路感染。本病例是无症状菌血尿路感染。病例3女，28岁，急性阑尾炎穿孔并化脓性腹膜炎手术后4天低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖，切口周围皮肤稍红。血WBC正常N86%，尿常规正常，二次脓液培养均阴性，血培养1次阴性。感染问题：1.患者是否有感染？2.是否为医院感染？病历判断：1.该患者考虑手术部位感染；2.患者为医院感染。病例分析：1.该患者术后4天切口有脓液可判断为切口感染，是表浅切口还是深部切口感染需进一步问医生。2.脓液培养阴性原因有很多：与使用抗菌药物；标本采集不规范；标本未及时送检；标本培养条件不好有关系。这种情况尽管病原学检查阴性，也不能否定切口感染诊断。病例4女，29岁，剖宫产后第3天出现切口渗液，渗液清亮，无异味，无发热，无明显伤口疼痛，检查一般情况良好，心肺无异常，见伤口中份少量渗液，敷料潮湿，未见脓性渗出物，伤口周围无红肿无压痛及隆起。血WBC及DC正常范围，CRP正常，渗液标本细菌培养阴性，渗液涂片镜检未见明显白细胞及脓细胞，渗液细菌培养见表皮葡萄球菌生长。感染问题：1.患者是否有感染？2.是否为医院感染？病理判断：该患者不存在感染，考虑脂肪液化。病例分析：1.该病例切口渗液清亮不是感染。判断依据：肉眼渗液看起来不是脓性的；渗液涂片镜检未见明显白细胞及脓细胞；血象正常没有红肿没有压痛，没有急性炎症表现；无发热表现。2.该病例渗液细菌培养阳性考虑为定植，是细胞液化造成，是典型脂肪液化。病例5男，55岁，因重度颅脑外伤左侧额顶部硬膜下血肿2016年7月8日17时急诊入院，既往有2型糖尿病10年服药治疗。入院后当晚19时急诊手术治疗清除血肿，手术后患者仍昏迷，7月11日出现肺部感染7月18日因咳嗽明显、排痰困难气管切开插管，多次培养为鲍曼不动杆菌，肺部CT提示双下肺感染，右侧明显，经过吸痰、抗感染治疗后至8月20日肺部感染明显好转，但患者仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，头部切口愈合好，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片双肺纹理稍粗，原双下肺病灶基本吸收，心率正常。从8月16日起连续三次痰培养均为PDR-AB。感染问题：1.患者是否有感染？2.是否为医院感染？病历判断：该患者不存在感染，目前考虑多重耐药菌定植。病例分析：1.该患者入院既往发生肺部感染属于院内感染，目前已治愈，无感染体征。2.该患者目前无发热、痰也很少，血象正常，是多重耐药的定植患者，目前需要进行多重耐药菌患者隔离措施的落实。常见问题举例1.污染切口的手术部位感染是不是医院感染？---是的。2.脓液细菌培养阴性时不可诊断切口感染？---不是。如果临床诊断支持也可以诊断为切口感染。3.手术创面培养阳性就可以诊断切口感染？--－未必，需要结合临床，并排除污染