踝关节脱位内脱位的护理个案

踝关节脱位内脱位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，45岁，超市收银员，于2025年3月15日14:30因“下楼梯时不慎摔倒致右踝关节疼痛、畸形、活动受限2小时”急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高158-。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史。平素月经规律，末次月经2025年3月8日。家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2小时前下楼梯时因地面湿滑不慎踩空，右侧踝关节先着地，当即感右踝关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走。家属发现其右踝关节明显畸形，内侧突出明显，遂拨打120急诊送入我院。急诊行右踝关节X线片检查示：右踝关节内脱位，合并内踝骨折（撕脱性），未见外踝及后踝骨折。急诊予以右踝关节手法复位，复位后复查X线片示：右踝关节脱位复位成功，内踝骨折位置可。为进一步治疗收入骨科病房。患者自发病以来，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右踝关节处可见石膏托外固定，固定范围自右小腿中下1/3至足趾，松紧度适宜，末梢血运良好。右踝关节周围软组织轻度肿胀，皮肤张力不高，皮温正常，无明显淤血斑。右足背动脉搏动有力，可触及，搏动频率与心率一致。右足趾感觉正常，活动自如，未见麻木及感觉减退。右膝关节及髋关节活动正常，左下肢未见明显异常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊右踝关节正侧位片示：右踝关节间隙消失，距骨向内脱位，内踝可见小骨片撕脱，外踝及后踝骨质连续，未见骨折线。手法复位后复查右踝关节正侧位片示：右踝关节脱位复位，关节间隙恢复正常，内踝撕脱骨折片位置良好，未见移位。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.1mmol/L。3.超声检查：2025年3月16日床旁右下肢血管超声示：右下肢gu动脉、gu静脉、腘动脉、腘静脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号良好，未见血栓形成，血管壁光滑，管腔无狭窄。（五）护理评估1.生理评估：患者右踝关节脱位复位术后，石膏托外固定，存在疼痛、肿胀问题。疼痛评分（NRS）为4分，属于中度疼痛。右踝关节周围软组织肿胀，需密切观察肿胀变化及末梢循环情况。患者目前活动受限，日常生活能力部分依赖，如进食、洗漱需家属协助，如厕需使用坐便器。睡眠质量欠佳，因疼痛及对病情的担忧，入睡困难，夜间易醒。2.心理评估：患者为中年女性，超市收银员工作需长时间站立，担心术后恢复不佳影响工作及日常生活，出现焦虑情绪。表现为频繁询问病情恢复时间、对治疗方案存在疑虑、情绪低落。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，提示轻度焦虑。3.社会评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心照顾周到，能提供良好的家庭支持。患者所在单位已办理病假手续，单位同事偶尔前来探望，社会支持系统良好。但患者对踝关节脱位的相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与踝关节脱位及骨折有关。2.肢体肿胀：与创伤后组织出血、水肿有关。3.活动无耐力：与肢体活动受限、疼痛有关。4.焦虑：与担心疾病预后及影响工作生活有关。5.知识缺乏：缺乏踝关节脱位术后护理及功能锻炼知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与石膏固定、*局部压迫有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动受限、血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下；右踝关节肿胀明显减轻；掌握正确的患肢体位摆放方法；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；了解石膏固定的注意事项。2.中期目标（入院4-14天）：患者疼痛基本缓解或消失；右踝关节肿胀消退；能独立完成部分日常生活活动，如进食、洗漱；掌握术后早期功能锻炼方法；未发生皮肤损伤及深静脉血栓等并发症。3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者日常生活能力完全恢复；能正确进行踝关节功能锻炼，踝关节活动度逐渐恢复正常；掌握出院后自我护理知识；焦虑情绪完全缓解，恢复正常工作生活。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：疼痛管理方面，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法；肢体肿胀护理包括患肢抬高、冷敷、观察末梢循环等；活动指导需根据患者恢复情况逐步增加活动量；心理护理通过沟通交流、健康教育等缓解焦虑；知识宣教涵盖疾病知识、石膏护理、功能锻炼等内容；并发症预防重点关注皮肤状况及下肢血管情况，采取相应预防措施。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理患者入院时疼痛评分为4分，中度疼痛。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，饭后服用。用药前向患者讲解药物的作用、用法用量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后30分钟评估疼痛评分，降至3分；用药后1小时再次评估，疼痛评分降至2分，患者表示疼痛可忍受。同时采取非药物镇痛措施：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐，转移其注意力；保持病室环境安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少外界刺激。夜间睡眠时，适当调整卧位，在患肢下方垫软枕，避免患肢受压，提高睡眠质量。每日定时评估疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及镇痛措施效果，根据评估结果及时调整镇痛方案。入院第3天，患者疼痛评分稳定在1-2分，停用塞来昔布胶囊，继续采用非药物镇痛措施。（二）患肢肿胀护理入院后即指导患者将右下肢抬高，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，保持踝关节中立位，避免踝关节内翻或外翻，促进静脉回流，减轻肿胀。入院前3天，每日给予右踝关节周围冷敷，每次15-20分钟，每日3次，使用冷敷袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。冷敷后观察*局部皮肤情况，未见皮肤苍白、麻木等异常。密切观察患肢末梢循环：每2小时观察一次右足背动脉搏动情况，对比双侧足背动脉搏动强度；观察右足趾皮肤颜色、温度、感觉及活动情况，记录观察结果。入院第1天，右足背动脉搏动有力，足趾皮肤红润，皮温正常，感觉及活动良好。入院第2天，右踝关节周围肿胀略有减轻，皮肤张力降低。入院第4天，停止冷敷，改为*局部热敷，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。入院第7天，右踝关节肿胀基本消退，皮肤无明显肿胀及压痛。（三）石膏固定护理向患者及家属详细讲解石膏固定的目的、重要性及注意事项。告知患者石膏固定期间避免石膏受潮、受压、碰撞，保持石膏清洁干燥。观察石膏固定的松紧度，如出现石膏内持续性疼痛、麻木、皮肤苍白或青紫等情况，及时告知医护人员。指导患者不要自行调节石膏松紧度或拆除石膏。每日检查石膏边缘皮肤情况，观察有无红肿、破损、压疮等。在石膏边缘垫软毛巾，避免石膏边缘摩擦皮肤。指导患者进行石膏内肌肉等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组，防止肌肉萎缩。入院第10天，复查X线片示右踝关节及内踝骨折位置良好，遵医嘱拆除石膏托，改为弹性绷带包扎。（四）活动指导与功能锻炼1.术后早期（入院1-7天，石膏固定期间）：指导患者进行床上活动，包括左下肢自主活动、双上肢伸展运动、翻身等。鼓励患者在床上进行直腿抬高训练，仰卧位，缓慢抬起左下肢，使下肢与床面呈30°角，保持5秒后缓慢放下，每组15次，每日3组；右下肢因石膏固定，主要进行肌肉等长收缩训练，如gu四头肌收缩、胫前肌收缩、腓肠肌收缩等，每组20次，每日3次。指导患者使用助行器下床活动，患肢避免负重，行走时保持身体平衡，家属在旁陪同，防止跌倒。2.中期（入院8-14天，拆除石膏后）：拆除石膏后，指导患者进行踝关节被动活动训练，由护士或家属协助，缓慢进行踝关节屈伸、内翻、外翻活动，每个方向活动至有轻微酸胀感为止，每次10-15分钟，每日2次。逐渐过渡到主动活动训练，患者自主进行踝关节屈伸、内翻、外翻活动，每组15次，每日3组。同时进行踝关节周围肌肉力量训练，如用弹力带进行抗阻跖屈、背伸训练，每组12次，每日2组。指导患者逐渐增加患肢负重，从部分负重（体重的1/4）开始，逐渐过渡到完全负重，每次负重时间逐渐延长，避免突然增加负重导致损伤。3.恢复期（出院前及出院后）：指导患者进行平衡功能训练，如单腿站立训练，先从扶墙单腿站立开始，逐渐过渡到无支撑单腿站立，每次站立时间从10秒逐渐延长至30秒，每日3组。进行步态训练，纠正不良步态，保持行走姿势正确。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、脱鞋、上下楼梯等，逐渐恢复正常生活能力。出院时为患者制定详细的家庭功能锻炼计划，明确锻炼内容、次数、时间及注意事项，并告知患者定期复查，根据恢复情况调整锻炼计划。（五）心理护理每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和心理安慰。向患者详细讲解踝关节脱位的治疗过程、预后情况及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。针对患者担心术后影响工作的问题，与患者一起分析病情恢复时间，告知患者只要积极配合治疗和功能锻炼，一般3个月左右可恢复正常工作，消除其顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松疗法，如冥想、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。入院第5天，再次使用SASx测评，患者得分为45分，焦虑情绪明显缓解。入院第10天，患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，主动与医护人员沟通病情及锻炼情况。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解踝关节脱位的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，提高对疾病的认识。2.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.休息与活动指导：告知患者保证充足的睡眠，避免过度劳累。根据恢复情况合理安排活动量，循序渐进，避免过早负重或剧烈运动。4.石膏护理指导：详细告知患者石膏固定期间的注意事项，如保持石膏清洁干燥、避免受压碰撞、观察末梢循环等，出现异常及时就医。5.出院后自我护理指导：向患者讲解出院后功能锻炼的重要性及方法，强调坚持锻炼的必要性。告知患者出院后注意保护踝关节，避免再次受伤，穿舒适、防滑的鞋子。指导患者观察伤口情况（如有无红肿、渗液等），如有异常及时就诊。提醒患者定期复查，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，复查项目包括X线检查、踝关节功能评估等。（七）并发症预防与护理1.皮肤完整性受损：密切观察石膏边缘皮肤及受压部位皮肤情况，每日检查，保持皮肤清洁干燥。指导患者避免搔抓石膏内皮肤，如出现皮肤瘙痒，可轻轻拍打石膏外部缓解。定时翻身，避免*局部长期受压，预防压疮。入院期间患者皮肤完整，未出现皮肤损伤。2.深静脉血栓形成：鼓励患者早期进行患肢肌肉等长收缩训练，促进下肢血液循环。指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，降低血液黏稠度。密切观察患肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象。入院第3天、第7天分别复查右下肢血管超声，均未见血栓形成。3.感染：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。遵医嘱按时给予抗生素预防感染（如头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，口服，共3天）。患者伤口愈合良好，未出现感染症状。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院治疗14天后，病情恢复良好，达到预期护理目标。具体表现为：疼痛完全缓解，NRS评分0分；右踝关节肿胀完全消退，皮肤无红肿、压痛；拆除石膏后踝关节活动度逐渐恢复，可自主进行屈伸、内翻、外翻活动；能独立完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣、如厕等；可借助助行器完全负重行走，步态基本正常；焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分以下；掌握了踝关节脱位术后护理及功能锻炼知识，能正确进行家庭功能锻炼。出院时复查X线片示：右踝关节间隙正常，内踝骨折线模糊，有骨痂形成。（二）存在问题1.健康教育深度不足：在健康教育过程中，虽然向患者讲解了疾病知识、护理方法及功能锻炼等内容，但对于患者可能出现的疑问及特殊情况的处理讲解不够深入，如患者出院后出现踝关节再次疼痛时的应对措施，未详细告知。2.功能锻炼指导个性化不够：功能锻炼计划是根据一般患者恢复情况制定的，未充分考虑患者的个体差异，如患者为超市收银员，术后需要尽快恢复长时间站立的能力，在功能锻炼中未针对这一职业特点制定特殊的训练方案。3.心理护理的持续性有待加强：在患者住院期间，心理护理措施落实较好，但对于出院后患者的心理状态关注不足，未建立出院后心理随访机制，无法及时了解患者出