黄斑水肿眼内注药的护理个案

黄斑水肿眼内注药的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女，58岁，因“双眼视物模糊伴右眼视物变形1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴右眼视物变形，如看直线变弯曲，未予重视。3天前上述症状加重，右眼视物模糊明显加剧，看近处物体困难，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4。眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg。眼底检查提示双眼黄斑区水肿，右眼为著。为进一步治疗，门诊以“双眼糖尿病性黄斑水肿”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片30mgqd”控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.2mmol/L。有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左眼瞳孔同右眼。双眼球运动自如，无复视及眼震。右眼眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区可见明显水肿，反光增强，中心凹光反射消失；左眼黄斑区轻度水肿，中心凹光反射减弱。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4。2.眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼黄斑区可见弥漫性荧光渗漏，晚期渗漏明显增强；左眼黄斑区可见点状荧光渗漏。4.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度为452μm（正常范围200-280μm），左眼黄斑区视网膜厚度为320μm。右眼黄斑区可见囊样改变，视网膜神经上皮层水肿明显。5.血糖检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。6.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双眼视物模糊，右眼视物变形，日常生活如阅读、做饭等受到一定影响。右眼黄斑区水肿明显，存在眼内注药治疗的适应证。2.心理状态评估：患者因视力下降明显，担心治疗效果及视力恢复情况，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者有配偶及一子一女，家人对其关心照顾周到，经济条件尚可，能够承担治疗费用。4.疾病认知评估：患者对糖尿病性黄斑水肿的疾病知识了解较少，对眼内注药的治疗过程、注意事项及可能的并发症认识不足。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，确保患者顺利完成右眼眼内注药治疗，减轻黄斑水肿，改善视力，预防并发症的发生，缓解患者焦虑情绪，提高患者对疾病的认知水平和自我护理能力，促进患者康复。（二）具体目标1.患者右眼眼内注药治疗顺利完成，术中配合良好。2.注药后1周内，患者右眼黄斑区水肿减轻，OCT检查显示右眼黄斑区视网膜厚度较术前下降≥50μm；右眼裸眼视力较术前提高≥0.1。3.注药后无眼内感染、眼压升高、视网膜脱离等并发症发生。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者能够说出糖尿病性黄斑水肿的病因、眼内注药的治疗目的、术后注意事项及自我护理方法，疾病认知合格率达到90%以上。6.患者能够正确进行眼部护理，如避免揉眼、保持眼部清洁等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者因担心治疗效果和手术安全性而产生焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉和担忧。向患者详细介绍糖尿病性黄斑水肿的疾病知识、眼内注药的治疗原理、过程、成功率及我院开展此类手术的经验，展示成功案例的图片和视频资料，增强患者对治疗的信心。同时，告知患者术中配合的重要性及注意事项，如术中保持头部不动、避免咳嗽和打喷嚏等，减轻患者的紧张感。每天与患者交流不少于30分钟，及时了解其心理状态变化，给予针对性的心理疏导。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。2.眼部准备：术前3天遵医嘱为患者右眼滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/日，以预防眼内感染。术前1天为患者进行右眼结膜囊冲洗，冲洗时动作轻柔，避免损伤结膜。术前1小时用复方托吡ka胺滴眼液为患者右眼散瞳，每15分钟1次，共3次，确保瞳孔散大至6-8mm，以利于手术操作。同时，检查患者右眼眼睑、结膜有无炎症，如有异常及时报告医生处理。3.全身准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血压等，确保患者身体状况符合手术要求。监测患者血糖和血压变化，术前空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，血压控制在140/90mmHg以下。指导患者术前晚餐宜清淡易消化，避免进食过饱，术前8小时禁食、4小时禁饮。告知患者术前排空大小便，更换手术衣，取下眼镜、义齿、首饰等物品。4.用药指导：向患者及家属详细介绍术前用药的名称、剂量、用法、作用及注意事项，确保患者按时按量用药。告知患者散瞳滴眼液滴用后可能出现视物模糊、畏光等症状，属于正常现象，术后数小时可自行缓解，避免患者产生不必要的恐慌。5.健康宣教：向患者及家属发放糖尿病性黄斑水肿眼内注药的健康宣教手册，讲解术前、术中、术后的相关知识和注意事项。指导患者练习术中配合动作，如头部固定、眼球转动等，确保患者术中能够积极配合。（二）术中护理1.环境准备：保持手术室环境清洁、安静，温度控制在22-25℃，湿度控制在50-60%。手术器械和物品严格按照无菌操作要求进行消毒灭菌，确保手术安全。2.患者准备：协助患者进入手术室，核对患者姓名、性别、年龄、x、手术眼别等信息，确保无误。帮助患者采取仰卧位，头部固定，告知患者术中保持放松，避免随意转动头部和眼球。为患者盖上无菌手术单，暴露手术眼。3.术中配合：密切观察患者的生命体征和意识状态，如血压、脉搏、呼吸等，如有异常及时报告医生。协助医生进行手术区域的消毒、铺巾，传递手术器械和药品。在医生进行眼内注药时，指导患者轻轻闭眼，避免咳嗽和打喷嚏，如难以忍受可张口呼吸。注药完毕后，协助医生用无菌纱布压迫手术眼5-10分钟，以防止出血和药物渗漏。（三）术后护理1.病情观察：术后返回病房后，密切观察患者的生命体征和眼部情况。每2小时监测患者血压、脉搏、呼吸1次，共监测6次，平稳后改为每日监测2次。观察患者手术眼有无疼痛、畏光、流泪、视力变化等情况，注意眼部敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。如患者出现眼部剧烈疼痛、视力突然下降、眼压升高等异常情况，及时报告医生处理。术后第1天为患者复查视力、眼压及眼底情况，右眼裸眼视力0.15，矫正视力0.25；眼压18mmHg；眼底检查显示右眼黄斑区水肿较术前有所减轻。术后第3天复查OCT，右眼黄斑区视网膜厚度为380μm，较术前下降72μm。2.体位护理：术后指导患者采取半坐卧位或仰卧位，避免低头、弯腰、剧烈运动及重体力劳动，以防止眼内压升高和药物渗漏。告知患者睡觉时可适当抬高头部，减轻眼部水肿。3.眼部护理：术后24小时内避免眼部沾水，保持眼部清洁干燥。遵医嘱为患者右眼滴用左氧氟沙星滴眼液（4次/日）、妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）和玻璃酸钠滴眼液（4次/日），滴药时严格执行无菌操作，避免交叉感染。指导患者正确的滴药方法：洗净双手，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，避免药液流出。告知患者不要用手揉眼，避免眼部受到外力撞击。4.并发症预防与护理：（1）眼内感染：密切观察患者眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，严格遵守无菌操作原则，确保眼部用药的清洁。如出现感染迹象，及时报告医生，遵医嘱调整抗生素用药。（2）眼压升高：术后定期监测患者眼压变化，如患者出现眼部胀痛、头痛、恶心呕吐等眼压升高症状，及时报告医生。遵医嘱给予布林佐胺滴眼液滴眼或甘露醇静脉滴注等降眼压治疗，同时指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作。（3）视网膜脱离：告知患者如出现眼前黑影飘动、闪光感、视力突然下降等视网膜脱离的先兆症状，应立即卧床休息，避免活动，并及时报告医生。术后避免剧烈运动和眼部外伤，防止视网膜脱离的发生。5.饮食与休息指导：指导患者术后饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等。保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂。保证患者充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时，避免熬夜和过度劳累。6.心理护理：术后继续关注患者的心理状态，及时了解其对视力恢复的期望和担忧。向患者反馈术后检查结果，告知患者黄斑水肿正在逐渐减轻，视力会慢慢恢复，增强患者的信心。鼓励患者与家人、朋友交流，转移注意力，缓解紧张情绪。（四）出院指导1.用药指导：告知患者出院后继续遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液和玻璃酸钠滴眼液，详细说明每种药物的用法、用量和用药时间。妥布霉素地塞米松滴眼液需逐渐减量，具体减量方案为：术后1-2周4次/日，3-4周3次/日，5-6周2次/日，7-8周1次/日，之后停药。指导患者按时按量用药，不可自行增减药量或停药。告知患者用药过程中如出现眼部不适，如瘙痒、红肿等，及时就医。2.眼部保护：指导患者出院后继续保持眼部清洁干燥，避免眼部沾水，不要用手揉眼。避免眼部受到外力撞击，外出时佩戴防护眼镜，防止灰尘、异物进入眼睛。避免长时间看电视、电脑、手机等电子产品，注意眼部休息，每用眼30分钟休息5-10分钟。3.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查时间为术后1周、1个月、3个月、6个月。复查项目包括视力、眼压、眼底检查、OCT等，以便医生了解黄斑水肿的恢复情况和视力变化，及时调整治疗方案。如患者出现眼部疼痛、视力突然下降、视物变形加重等异常情况，应及时就诊，不要延误病情。4.生活指导：指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜和过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，但避免剧烈运动和重体力劳动。控制好血糖和血压，定期监测血糖、血压变化，遵医嘱按时服用降糖药和降压药，饮食上注意低糖、低盐、低脂，避免血糖、血压波动对眼部病情的影响。5.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，避免因视力恢复缓慢而产生焦虑、抑郁等不良情绪。告知患者家人和朋友的支持对疾病恢复的重要性，多与家人、朋友沟通交流，缓解心理压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前的焦虑情绪，责任护士采取了一对一的心理疏导方式，结合成功案例进行讲解，增强了患者的治疗信心，使患者能够积极配合治疗。术后及时反馈检查结果，缓解了患者的担忧，促进了患者的心理康复。2.细致的病情观察：术后密切监测患者的视力、眼压、眼底情况及眼部症状变化，能够及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。如术后第1天发现患者眼压略高于正常范围，及时报告医生后，遵医嘱增加了布林佐胺滴眼液的滴眼次数，使眼压很快恢复正常。3.全面的健康宣教：从术前到出院，为患者及家属提供了系统、全面的健康宣教，包括疾病知识、治疗过程、用药指导、眼部护理、生活注意事项等，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力，为患者的术后康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者血糖监测的重视程度不够：患者有2型糖尿病病史，血糖控制情况对黄斑水肿的恢复有重要影响。在护理过程中，虽然监测了患者的空腹血糖和餐后2小时血糖，但对患者血糖波动的原因分析不够深入，未能及时给予针对性的饮食和运动指导，导致患者术后第2天餐后2小时血糖达到10.8mmol/L，高于控制目标。2.术后体位护理的x力度不足：术后指导患者采取半坐卧位或仰卧位，避免低头、弯腰等动作，但在实际护理过程中，对患者体位的x不够严格，发现患者有时会不自觉地低头看电视或玩手机，增加了眼内压升高的风险。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，虽然与患者沟通较多，但与患者家属的沟通相对较少，未能充分发挥家属的支持作用。如家属对患者术后饮食的重视程度不够，给患者食用了辛辣刺激性食物，影响了患者的恢复。（三）改进措施1.加强血糖监测与管理：增加患者血糖监测的频次，除了监测空腹和餐后2小时血糖外，定期监测睡前血糖和随机血糖，及时了解患者血糖波动情况。联合营养师为患者制定个性化的饮食方案，根据患者的血糖变化调整饮食结构和食量。指导患者适当进行运动，如餐后散步20-30分钟，帮助控制血糖。定期组织糖尿病知识讲座，提高患者及家属对糖尿病的认知水平，增强其自我管理能力。2.强化术后体位护理的x：制定术后体位护理x表，责任护士每小时巡视患者一次，检查患者的体位是否正确，并做好记录。向患者及家属强调术后体位的重要性，告知患者低头、弯腰等动作可能带来的危害，提高患者的依从性。在患者床头放置体位提示ka，提醒患者保持正确的体位。3.加强与患