急性中毒性肝损伤的护理个案

急性中毒性肝损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，因“服用对乙酰氨基酚片后乏力、尿黄3天，加重伴皮肤黄染1天”于2025年6月15日急诊入院。患者既往体健，无慢性肝病病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。入院前5天因“感冒发热”自行购买对乙酰氨基酚片（规格0.5g/片），初始每次服用1片，每日3次，服用2天后自觉症状缓解不明显，自行将剂量增加至每次2片，每日4次，连续服用3天。3天前患者出现全身乏力，活动后明显加重，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，同时发现尿液颜色加深，呈浓茶色，未引起重视。1天前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，伴恶心、偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻，无胸闷、气促，遂来我院急诊就诊。（二）入院查体体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜中度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.肝功能（2025年6月15日急诊）：总胆红素（TBil）85.6μmol/L，直接胆红素（DBil）52.3μmol/L，间接胆红素（IBil）33.3μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）2860U/L，谷草转氨酶（AST）1580U/L，白蛋白（ALB）32.5g/L，球蛋白（GLB）28.3g/L，白球比（A/G）1.15，碱性磷酸酶（ALP）180U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）210U/L。2.血常规（2025年6月15日急诊）：白细胞计数（WBC）7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）68.5%，淋巴细胞百分比（L%）22.3%，红细胞计数（RBC）4.2×10¹²/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）156×10⁹/L。3.凝血功能（2025年6月15日急诊）：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.25，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.3g/L。4.肾功能（2025年6月15日急诊）：血肌酐（Scr）78μmol/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）320μmol/L。5.电解质（2025年6月15日急诊）：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。6.血糖（2025年6月15日急诊）：5.6mmol/L。7.尿常规（2025年6月15日急诊）：尿胆红素（+++），尿胆原（++），尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）。8.腹部B超（2025年6月15日急诊）：肝脏形态大小正常，肝包膜光滑，肝实质回声弥漫性增强、增粗，分布不均匀，肝内管道结构显示欠清晰；胆囊壁毛糙，胆囊内未见明显结石及息肉；脾脏大小正常，实质回声均匀；胰腺形态大小正常，实质回声均匀，胰管无扩张；双肾形态大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离。提示：急性肝损伤声像图改变，胆囊炎。9.心电图（2025年6月15日急诊）：窦性心律，大致正常心电图。（四）诊断与病情分析1.诊断：急性中毒性肝损伤（对乙酰氨基酚过量所致），胆囊炎。2.病情分析：患者有明确的对乙酰氨基酚过量服用史（总剂量约12g，远超每日最大安全剂量4g），服药后出现乏力、食欲减退、尿黄、皮肤巩膜黄染等症状，结合肝功能检查提示严重肝细胞损伤（ALT、AST显著升高），胆红素升高以直接胆红素为主，腹部B超提示急性肝损伤声像图改变，故急性中毒性肝损伤诊断明确。目前患者PT、INR、APTT轻度延长，提示肝功能损伤已影响凝血功能，但尚未达到肝衰竭程度；白蛋白轻度降低，提示肝细胞合成功能受损；患者精神状态尚可，生命体征稳定，无肝性脑病、腹水等并发症表现，但需警惕病情进一步x。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在中度黄疸，全身乏力明显，食欲减退，偶有恶心呕吐，睡眠质量稍差（因乏力、担心病情导致入睡困难）。生命体征稳定，心肺功能暂未受明显影响，凝血功能轻度异常，有潜在出血风险。2.心理状态评估：患者因突然出现严重症状且对疾病预后不了解，表现为焦虑、担忧，情绪较为紧张，渴望获得疾病相关知识及医护人员的关注与支持。3.社会支持评估：患者已婚，育有一子（10岁），丈夫在旁陪护，家属对患者病情重视，积极配合治疗护理，但家属对急性中毒性肝损伤的相关知识了解较少，存在一定的护理困惑。4.知识水平评估：患者及家属缺乏对药物过量危害的认识，尤其对非处方药对乙酰氨基酚的安全用药剂量及中毒风险了解不足，需加强健康指导。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，患者中毒症状得到有效控制，肝功能逐渐恢复正常，黄疸消退，无并发症发生；患者及家属掌握急性中毒性肝损伤的相关知识及自我护理技能，焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理，顺利康复出院。（二）具体护理目标1.生理方面：（1）患者乏力症状在入院1周内明显减轻，2周内基本缓解，能够进行日常活动。（2）食欲在入院3天内逐渐恢复，进食量达到平时的80%以上，无恶心呕吐症状。（3）皮肤巩膜黄染在入院2周内明显消退，TBil降至正常范围（＜26μmol/L）。（4）肝功能指标在入院3周内恢复正常，ALT、AST降至正常范围（ALT＜50U/L，AST＜40U/L）。（5）凝血功能在入院1周内恢复正常，PT、INR、APTT维持在参考范围内，无出血倾向。（6）住院期间无肝性脑病、感染、电解质紊乱等并发症发生。2.心理方面：（1）患者焦虑评分在入院3天内由入院时的中度焦虑降至轻度焦虑。（2）患者能够主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，积极配合治疗护理。3.社会支持与知识掌握方面：（1）家属能够掌握患者饮食、休息、用药等方面的护理要点，有效参与患者的护理过程。（2）患者及家属能够准确说出对乙酰氨基酚的安全用药剂量、中毒症状及预防措施，知识掌握率达到90%以上。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切观察患者意识状态、精神状况：每2小时巡视患者一次，观察患者有无嗜睡、烦躁不安、行为异常等肝性脑病前驱症状。入院第1-3天，患者精神萎靡，无嗜睡、烦躁等表现；入院第4天起，患者精神状态逐渐好转，能够主动与医护人员交流。2.生命体征监测：给予患者心电监护，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于护理记录单。住院期间患者体温维持在36.5-37.3℃，脉搏78-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度97%-99%，生命体征稳定。3.黄疸观察：每日观察患者皮肤巩膜黄染的程度、范围变化，用黄疸尺进行测量并记录。入院时患者皮肤巩膜中度黄染，黄疸尺测量值为8-；入院第5天，黄疸尺测量值降至6-；入院第10天，降至3-；入院第14天，黄疸基本消退，黄疸尺测量值为1-。4.消化系统症状观察：观察患者恶心、呕吐、食欲情况，记录呕吐物的性质、量、颜色，以及进食量。入院第1-2天，患者仍有恶心，每日呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物，量约50-100ml，进食量约为平时的50%；入院第3天，恶心呕吐症状缓解，未再呕吐，进食量增至平时的70%；入院第5天，进食量恢复至平时的90%。5.实验室指标监测：遵医嘱及时采集血标本进行肝功能、凝血功能、血常规、电解质、肾功能等检查。入院第1天（6月15日）肝功能：TBil85.6μmol/L，ALT2860U/L，AST1580U/L；入院第3天（6月17日）肝功能：TBil72.3μmol/L，ALT2150U/L，AST1200U/L；入院第7天（6月22日）肝功能：TBil45.8μmol/L，ALT860U/L，AST450U/L；入院第14天（6月29日）肝功能：TBil22.5μmol/L，ALT85U/L，AST42U/L；入院第21天（7月6日）肝功能：TBil18.3μmol/L，ALT35U/L，AST32U/L，恢复正常。凝血功能方面，入院第3天PT13.8秒，INR1.15，APTT34.5秒，恢复正常；后续复查均维持在正常范围。6.出血倾向观察：观察患者皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，有无呕血、黑便等消化道出血症状。住院期间患者未出现上述出血表现，皮肤黏膜完整。（二）用药护理1.解毒药物护理：遵医嘱给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）解毒治疗，采用静脉滴注方式，剂量为150mg/kg加入5%葡萄糖注射液250ml中，于1小时内滴完，随后以50mg/kg加入5%葡萄糖注射液500ml中，于4小时内滴完，最后以100mg/kg加入5%葡萄糖注射液1000ml中，于16小时内滴完。用药前向患者及家属解释药物的作用、用法、疗程及可能的不良反应，取得患者配合。用药过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹、支气管痉挛等不良反应。患者在使用NAC过程中未出现明显不良反应，顺利完成解毒疗程。2.保肝药物护理：（1）还原型谷胱甘肽：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。该药物具有抗氧化、保护肝细胞的作用，用药时注意观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒等，患者用药期间无过敏反应。（2）多烯磷脂酰胆碱：给予多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。该药物可修复受损的肝细胞膜，用药时需注意滴注速度，避免过快引起头晕、恶心等不适，患者滴注过程顺利，无不适症状。（3）甘草酸二铵肠溶胶囊：口服，每次150mg，每日3次，饭后服用。告知患者按时服药，不可自行增减剂量，观察有无纳差、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，患者服药期间无明显不适。3.对症支持药物护理：患者入院初期有恶心呕吐症状，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日1次，用药后患者恶心呕吐症状缓解。同时给予维生素C、维生素B族等药物静脉滴注，补充维生素，促进肝细胞修复。4.用药指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、作用、用法、剂量、疗程及注意事项，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行停药或更改剂量。发放用药指导单，便于患者及家属查阅。（三）对症护理1.黄疸护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染；观察皮肤有无破损、感染迹象，如有异常及时处理。2.恶心呕吐护理：患者出现恶心呕吐时，协助其取坐位或侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；及时清理呕吐物，保持床单位清洁干燥；遵医嘱给予止吐药物后，观察药物疗效；鼓励患者少量多次饮水，防止脱水；饮食上给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到软食。3.乏力护理：评估患者乏力的程度，根据患者的耐受情况，协助其制定合理的活动计划，避免过度劳累；在患者活动时提供必要的协助，如搀扶、提供坐便器等，防止跌倒；保证患者充足的休息和睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰；指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解乏力感。（四）营养支持护理1.饮食评估：每日评估患者的食欲、进食量、体重变化情况，根据肝功能指标调整饮食方案。患者入院初期肝功能严重受损，白蛋白轻度降低，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。2.饮食指导：（1）热量供给：每日给予热量约25-30kcal/kg，以满足机体代谢需求，防止机体蛋白分解。鼓励患者进食碳水化合物丰富的食物，如米饭、面条、馒头等，必要时给予静脉补充葡萄糖。（2）蛋白质供给：急性期（入院第1-7天）给予蛋白质0.8-1.0g/kg/d，避免过多蛋白质增加肝脏负担；病情稳定后（入院第8天起）逐渐增加至1.2-1.5g/kg/d，选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。（3）维生素供给：鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果，如苹果、香蕉、橙子、菠菜、芹菜等，以补充维生素B族、维生素C、维生素K等，促进肝细胞修复。（4）脂肪供给：限制脂肪摄入，每日脂肪摄入量不超过总热量的20%，避免食用油炸食品、动物内脏等高脂肪食物。（5）水分供给：每日饮水量根据尿量、黄疸情况调整，一般为1500-2000ml，保证尿量充足，促进胆红素排泄。3.饮食护理措施：协助患者制定每日饮食计划，定时定量进餐，少食多餐；食物制作时注意色、香、味，提高患者食欲；对于进食困难的患者，协助其进食，必要时给予鼻饲饮食；每周测量患者体重一次，观察营养状况改善情况。患者入院时体重52kg，入院第14天体重53kg，营养状况逐渐改善。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予患者充分的理解和支持，让患者感受到被尊重和关心。每日至少与患者进行2次深入沟通，每次沟通时间不少于15分钟。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解急性中毒性肝损伤的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。发放疾病知识手册，图文并茂地向患者展示疾病相关知识，让患者及家属对疾病有更清晰的认识，减轻因未知而产生的焦虑。3.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用倾听、安慰、鼓励等方法进行疏导。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解紧张情绪。患者入院时焦虑评分（SAS）为65分（中度焦虑），入院第3天SAS评分为50分（轻度焦虑），入院第7天SAS评分为40分（无明显焦虑）。4.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰；向家属传授护理技巧，让家属参与到患者的护理过程中，增强家属的信心和责任感；及时与家属沟通患者的病情变化，让家属了解治疗x，减轻家属的担忧。（六）健康指导1.用药安全指导：这是健康指导的重点内容。向患者及家属强调合理用药的重要性，告知对乙酰氨基酚的每日最大安全剂量为4g，避免过量服用；服用任何药物前都要仔细阅读药品说明书，了解药物的成分、用法、剂量及不良反应，避免同时服用多种含有对乙酰氨基酚的复方制剂；如有身体不适，应及时就医，在医生指导下用药，不可自行用药。2.饮食指导：出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、低脂的饮食原则，避免饮酒，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物；规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，防止肠道感染。3.休息与活动指导：出院后保证充足的休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜；养成良好的作息习惯，保证每晚7-8小时的睡眠；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。4.病情监测指导：告知患者出院后注意观察自身症状，如有无乏力、食欲减退、尿黄、皮肤黄染等症状复发；遵医嘱定期复查肝功能，出院后1周、1个月、3个月各复查一次，如有异常及时就医。5.心理调适指导：指导患者保持乐观开朗的心态，避免情绪波动过大；学会自我调节情绪，如通过听音乐、阅读、与朋友交流等方式缓解压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，密切监测患者的意识状态、黄疸变化、实验室指标等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，通过每日监测肝功能指标，发现患者ALT、AST逐渐下降，胆红素逐渐降低，提示治疗有效；同时观察到凝血功能逐渐恢复正常，排除了出血风险。2.用药护理规范严谨：严格按照医嘱执行解毒药物NAC的输注方案，密切观察药物不良反应，确保患者用药安全有效。对于保肝药物和对症支持药物，也做好了详细的用药指导和不良反应观察，患者未出现药物相关并发症。3.心理护理与健康指导相结合：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的情绪疏导措施，同时将健康指导贯穿于护理全过程，特别是用药安全指导，让患者及家属深刻认识到药物过量的危害，提高了患者的自我保健意识。4.营养支持个体化：根据患者肝功能的恢复情况，制定了个体化的饮食方案，动态调整蛋白质、热量等营养素的供给，保证了患者的营养需求，促进了肝细胞的修复和再生。（二）护理不足1.对患者潜在并发症的预防措施不够全面：虽然患者未出现肝性脑病等并发症，但在护理过程中，针对肝性脑病的预防措施主要集中在观察意识状态和限制蛋白质摄入，缺乏更主动的预防措施，如肠道清洁、抑制肠道细菌生长等。2.健康指导的深度和广度有待加强：虽然进行了用药安全、饮食、休息等方面的健康指导，但在指导方式上较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，缺乏互动性和趣味性，可能导致患者及家属对知识的掌握不够牢固。此外，对于患者出院后的长期随访和管理计划不够详细，不利于患者的长期康复。3.护理记录的规范性有待提高：在护理记录中，虽然记录了患者的病