2025 成人癫痫持续状态诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人癫痫持续状态诊断与治疗策略课件01前言前言站在神经重症监护室的窗前，望着楼下渐次亮起的灯火，我想起上周值夜班时那个被推进来的患者——38岁的张先生，因"突发意识丧失、四肢抽搐40分钟"急诊入院。他的妻子攥着我的白大褂袖口，声音发颤："医生，他以前有癫痫，但从来没抽这么久......"那一刻，我深刻意识到：癫痫持续状态（SE）绝非普通的癫痫发作，它是神经科最危急的急症之一，每一秒都在消耗患者的脑功能，甚至生命。2025年最新版《中国成人癫痫持续状态诊疗指南》明确指出：SE定义已更新为"5分钟以上的持续性癫痫发作，或2次及以上的发作间期意识未完全恢复的癫痫发作"。数据显示，我国每年新发SE病例约15万，死亡率高达5%-30%，而存活者中近半数遗留认知障碍、运动功能缺损等后遗症。作为临床护理工作者，我们既是急救链中"最先触达患者"的一环，也是治疗全程"持续守护"的核心力量。从识别早期症状到配合药物干预，从预防并发症到指导长期管理，护理质量直接影响着SE患者的预后。前言今天，我将结合一例典型病例，与大家分享SE患者的全流程护理策略——这不仅是技术的传递，更是对"时间就是脑"理念的践行，对生命敬畏的具象化表达。02病例介绍病例介绍那是个周五的深夜，急救电话响起："患者男性，38岁，既往癫痫病史5年，规律服用丙戊酸钠（0.5gbid），近1周因工作繁忙漏服药物。21:00无诱因突发意识丧失，四肢强直阵挛，伴口吐白沫、小便失禁，家属予压舌板、掐人中未缓解，持续至22:20由120送入我院。"当救护车呼啸着停在抢救室门口时，我看到患者躺在担架上，仍在抽搐：双侧眼球上翻，面肌痉挛，四肢呈"角弓反张"样强直，呼吸急促（32次/分），面色发绀。心电监护显示：心率135次/分，血压165/98mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧）。急诊医生立即予地西泮10mg静推（2分钟推完），但抽搐未缓解；5分钟后重复给药，仍有间断抽搐，意识未恢复——这是典型的"难治性癫痫持续状态（RSE）"。病例介绍我们迅速将患者转入神经ICU，启动多学科协作：麻醉科气管插管保护气道，神经内科调整抗癫痫药物（左乙拉西坦1200mg负荷剂量静滴），重症医学科监测有创动脉血压及颅内压（初始ICP18mmHg）。此时，患者双侧瞳孔等大（3mm），对光反射迟钝，GCS评分3分（E1V1M1），全身可见多处皮肤擦伤（家属按压时造成）。这个病例像一把标尺，丈量着SE救治的每一个关键节点：从发作起始时间的准确记录（家属回忆"绝对超过5分钟"），到首剂苯二氮䓬类药物的给药时机（入院前未使用，导致错失黄金10分钟），再到后续抗癫痫药物的序贯应用——每一步都环环相扣，容不得半点疏忽。03护理评估护理评估面对SE患者，护理评估必须"快而全"，既要在3分钟内完成初始评估，又要动态追踪病情变化。结合张先生的情况，我们从以下维度展开：病史与诱发因素评估通过家属访谈及病历查阅，明确：①癫痫类型：局灶性发作继发全面强直阵挛（既往脑电图提示左颞叶痫样放电）；②用药依从性：近1周漏服丙戊酸钠（自述"出差忘带药"）；③诱因：疲劳（连续加班3天）、睡眠不足（日均4小时）；④既往SE史：无；⑤合并症：无高血压、糖尿病等基础疾病。身体状况评估生命体征：入ICU时T37.8℃（继发于抽搐产热），P130次/分（窦性心动过速），R24次/分（机械通气支持），BP155/90mmHg（较前下降，与药物作用相关），SpO₂98%（FiO₂40%）。神经功能：深昏迷（GCS3分），双侧巴氏征阳性，角膜反射消失，疼痛刺激无肢体回缩。全身状态：双侧腓肠肌紧张（持续抽搐导致），皮肤湿冷（交感神经过度兴奋），可见舌咬伤（左侧舌尖有1cm裂伤），留置导尿（尿色深黄，尿量30ml/h）。实验室与辅助检查急查结果：血常规（WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，应激性升高）；血生化（肌酸激酶2800U/L，提示肌肉损伤）；丙戊酸钠血药浓度32μg/ml（治疗窗50-100μg/ml，明显低于有效浓度）；血气分析（pH7.28，BE-6mmol/L，代谢性酸中毒）；头CT未见出血或梗死（排除结构性病变）。心理社会评估患者妻子全程陪同，反复询问："他还能醒吗？会不会变傻？"可见明显焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分22分，中度焦虑）；患者为家庭主要经济来源（建筑工程师），对疾病预后的担忧可能影响后续治疗依从性。这一系列评估如同绘制"病情地图"，让我们清晰看到：患者当前的核心问题是"持续癫痫发作导致的脑损伤"，而潜在风险包括"脑水肿进展""呼吸衰竭""药物不良反应"等，为后续护理诊断提供了直接依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：1.气体交换受损与癫痫持续发作致呼吸肌痉挛、气道分泌物增多有关依据：入院时SpO₂82%，血气提示低氧血症；机械通气参数显示气道峰压35cmH₂O（正常≤30cmH₂O），存在通气阻力增加。2.有脑疝的危险与持续癫痫发作致脑代谢增加、颅内压升高有关依据：初始ICP18mmHg（正常5-15mmHg），且抽搐未完全控制可能进一步加重脑水肿。3.潜在并发症：高热、电解质紊乱、深静脉血栓（DVT）依据：肌酸激酶升高提示肌肉损伤（可能继发高热）；代谢性酸中毒存在电解质失衡风险；昏迷状态致肢体活动障碍（DVT风险VTE评分4分，中危）。护理诊断4.有皮肤完整性受损的危险与抽搐时肢体摩擦、约束带使用有关依据：双侧手腕可见约束带压痕（Ⅱ期压力性损伤待排除），全身多处皮肤擦伤（家属按压所致）。焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关依据：家属反复询问预后，睡眠差（3天未合眼），情绪激动时出现手抖。这些诊断不是孤立的，而是相互关联的：气体交换受损会加重脑缺氧，进而升高颅内压；颅内压升高又可能诱发更严重的癫痫发作，形成恶性循环。因此，护理干预必须"多线作战"，同时阻断这些病理环节。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了"72小时急救期-2周稳定期-3月康复期"的分阶段护理目标，并细化为可操作的具体措施。72小时急救期目标：控制癫痫发作、稳定生命体征气体交换受损的护理目标：2小时内SpO₂维持95%以上，48小时内脱离机械通气。措施：①保持气道通畅：每1小时听诊双肺呼吸音，及时吸痰（严格无菌操作，每次吸痰≤15秒）；②调整呼吸机参数：初始设置Vt450ml（6ml/kg），FiO₂40%，PEEP5cmH₂O，根据血气结果动态调整（3小时后复查血气：pH7.35，PaO₂105mmHg，PaCO₂38mmHg，参数维持）；③体位管理：抬高床头30，每2小时轴线翻身，预防坠积性肺炎。72小时急救期目标：控制癫痫发作、稳定生命体征脑疝风险的预防目标：72小时内ICP控制在≤20mmHg，GCS评分≥8分。措施：①持续颅内压监测：每15分钟记录ICP值，若＞25mmHg立即通知医生（张先生入院6小时ICP升至22mmHg，予20%甘露醇125ml快速静滴，30分钟后ICP降至18mmHg）；②控制癫痫发作：配合医生完成抗癫痫药物滴定（左乙拉西坦1200mg负荷剂量后，予1000mgq12h维持；后续加用咪达唑仑持续泵入，目标血药浓度200-400ng/ml）；③减少脑代谢：保持环境安静（噪音≤40分贝），避光（拉窗帘），体温控制在36-37℃（超过37.5℃予冰毯物理降温）。2周稳定期目标：预防并发症、促进功能恢复潜在并发症的干预No.3高热：每4小时监测体温，若＞38.5℃予冰袋物理降温（避开枕后、耳廓等部位），必要时予对乙酰氨基酚1g肛塞（张先生入院第3天体温38.2℃，冰毯降温后2小时降至37.5℃）；电解质紊乱：每日复查血生化，重点关注血钾（正常3.5-5.5mmol/L）、血钠（135-145mmol/L）。张先生入院第2天血钠128mmol/L（稀释性低钠），予限制入量（每日1500ml），3天后恢复正常；DVT预防：使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），双下肢被动按摩（每2小时1次），术后第5天开始低分子肝素4000IUqd皮下注射。No.2No.12周稳定期目标：预防并发症、促进功能恢复皮肤护理目标：住院期间无Ⅲ期及以上压力性损伤。措施：使用水胶体敷料保护手腕约束带部位（每3天更换1次），全身皮肤每日用温水擦拭（水温38-40℃），骨隆突处（骶尾、足跟）予泡沫敷料减压（每5天评估1次，张先生住院期间仅出现Ⅰ期压红，未进展）。3月康复期目标：改善认知功能、提高生活质量早期康复介入：生命体征稳定后（入院第7天）开始床旁康复，包括被动关节活动（肩、肘、髋、膝）、吞咽功能训练（冰刺激咽后壁，每日3次）；认知训练：使用记忆卡片（家属提供患者熟悉的照片、电话号码），每日3次，每次10分钟；心理支持：鼓励家属参与护理（如协助翻身、喂水），建立"家庭支持系统"。这些措施不是机械的执行，而是需要护士像"病情侦探"一样，时刻观察细微变化。比如张先生入院第4天，我发现他在吸痰时出现了一次肢体小幅度抽搐（之前已48小时无发作），立即通知医生调整咪达唑仑泵速，避免了癫痫复发。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SE患者如同"多米诺骨牌"，一个并发症可能引发连锁反应。在张先生的治疗过程中，我们重点关注了以下4类并发症：脑水肿与颅内高压观察要点：意识状态（GCS评分下降）、瞳孔变化（一侧散大、对光反射消失）、生命体征（Cushing反应：血压升高、心率减慢、呼吸不规则）。张先生入院第5天出现烦躁（GCS评分从5分降至4分），ICP22mmHg，立即予甘露醇静滴并加用丙泊酚镇静（目标RASS评分-2），2小时后症状缓解。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率（＞30次/分或＜8次/分）、SpO₂（＜90%）、血气分析（PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg）。张先生因长期抽搐导致呼吸肌疲劳，机械通气第3天出现人机对抗（呼吸频率40次/分），予调整呼吸机模式为PSV（压力支持12cmH₂O），并予吗啡2mg静推镇静，30分钟后配合良好。抗癫痫药物不良反应观察要点：左乙拉西坦（嗜睡、头晕）、咪达唑仑（呼吸抑制、低血压）、丙戊酸钠（肝功能异常）。张先生使用咪达唑仑第2天出现血压90/60mmHg，立即减慢泵速（从0.1μg/kg/min降至0.05μg/kg/min），并予生理盐水250ml快速静滴，30分钟后血压回升至110/70mmHg。神经功能缺损观察要点：肢体肌力（入院时四肢肌力0级）、语言功能（不能发音）、吞咽功能（饮水试验Ⅳ级，误吸风险高）。我们通过"渐进式训练"：第10天开始用棉签蘸水刺激口唇（每日5次），第14天尝试少量冰盐水吞咽（每次5ml），第21天能经口进食糊状食物（未发生误吸）。这些观察需要护士具备"火眼金睛"——比如患者的一次皱眉、一次手指微动，都可能是神经功能恢复的信号。张先生入院第12天，我发现他在听到妻子说话时，左手指尖轻微动了一下，立即记录并告知康复师，这成为后续康复方案调整的重要依据。07健康教育健康教育SE的治疗是"三分治，七分养"，健康教育必须贯穿全程。针对张先生一家，我们制定了"急性期-出院前-随访期"的分层教育计划：1.急性期（住院1-7天）：缓解焦虑，建立信任家属教育：用"图示法"解释SE的病理过程（画一个大脑，标注"异常放电→抽搐→脑缺氧→损伤"），说明"目前抽搐已控制，但需要时间恢复"；示范"发作时急救法"（侧卧位、松解领口、勿强行按压肢体）；强调"记录发作细节"的重要性（时间、部位、持续时间）。患者教育：虽然张先生昏迷，但我们坚持"清醒前沟通"——每次操作前告知："现在要给您翻身了，可能有点不舒服"，播放他喜欢的音乐（家属提供的周杰伦歌曲），研究显示昏迷患者仍有听觉感知，这有助于后续意识恢复。健康教育2.出院前（住院14-21天）：掌握用药，预防复发用药指导：制作"药物清单卡"（名称、剂量、时间、注意事项），重点强调"丙戊酸钠必须每天同一时间服用，漏服＜2小时需补服，＞2小时不可加倍"；告知"常见不良反应（恶心、脱发）及应对方法（饭后服用、剪短发）"；生活指导：制定"作息表"（建议22:00前入睡，保证7小时睡眠），避免诱因（戒烟酒、避免高空作业、驾驶）；急救准备：发放"急救联系卡"（注明姓名、诊断、常用药物、责任护士电话），指导家属购买"癫痫发作记录APP"（可记录时间、症状、用药）。健康教育3.随访期（出院后1-3个月）：动态监测，调整方案每周电话随访：询问用药依从性、发作次数、生活质量（用癫痫生活质量量表-31评估）；每月门诊复查：监测血药浓度（目标丙戊酸钠50-100μg/ml）、肝肾功能（丙戊酸钠可能引起转氨酶升高）、脑电图（评估痫样放电控制情况）；个性化