急诊科肝性脑病昏迷的护理个案

急诊科肝性脑病昏迷的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“意识模糊6小时，加重伴昏迷2小时”于2025年5月15日14:30由家属急诊送入我院急诊科。患者既往有“乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期”病史8年，曾因“肝硬化腹水”多次住院治疗，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，近半年未规律复查肝功能及病毒载量。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史25年，每日饮用白酒约300ml，戒酒8年。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者6小时前无明显诱因出现行为异常，表现为烦躁不安、胡言乱语，对时间、地点定向力障碍，家属未予重视。2小时前患者意识状态进一步恶化，呼之不应，呈昏迷状态，无抽搐、呕吐、大小便失禁，遂紧急拨打120送入我院。途中患者呼吸尚平稳，血压130/80mmHg，心率95次/分。入科时查体：T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO₂93%（未吸氧状态）。（三）体格检查意识状态：浅昏迷，Glasgow昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），呼之不应，疼痛刺激可出现肢体回缩反应。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，巩膜中度黄染，双侧球结膜水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉轻度曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，肌张力正常，腱反射减弱，双侧Babinski征阳性，扑翼样震颤未引出（患者昏迷状态）。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数55×10⁹/L。2.生化检查：肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素52.3μmol/L，间接胆红素33.3μmol/L，白蛋白25.8g/L，球蛋白38.5g/L，ALT78U/L，AST112U/L，γ-GT95U/L，碱性磷酸酶120U/L。肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L。血糖：5.8mmol/L。血氨：185μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）21.5秒，国际标准化比值（INR）1.8，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原1.2g/L。4.血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂68mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L。5.腹部超声：肝硬化声像图改变，肝右叶最大斜径10.5-，表面不光滑，实质回声增粗、不均匀，门静脉主干内径1.4-，脾大（肋间厚4.5-，长径13-），腹腔积液（最深径6.5-）。6.头颅CT：未见明显脑出血及脑梗死灶，脑沟、脑回增宽，提示脑萎缩改变。7.心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。（五）初步诊断1.肝性脑病（Ⅳ期，昏迷期）2.乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期（Child-PughC级）3.腹腔积液4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）5.轻度贫血6.肺部感染？二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与血氨升高导致中枢神经系统功能障碍有关。2.有受伤的风险：与昏迷状态、肌张力改变、烦躁不安有关。3.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。4.有感染的风险：与机体抵抗力低下、留置导尿管、气管插管（潜在）有关。5.体液过多：与肝硬化导致门静脉高压、低蛋白血症有关。6.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症与利尿剂使用（既往）、摄入不足、腹腔积液丢失有关。7.潜在并发症：消化道出血、肝肾功能衰竭、脑水肿、多器官功能障碍综合征。（二）护理目标1.短期目标（24-48小时内）：患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至8分以上，血氨水平降至100μmol/L以下。生命体征平稳，T36.5-37.5℃，P60-100次/分，R12-20次/分，BP90-140/60-90mmHg，SpO₂维持在95%以上。未发生坠床、压疮、误吸等意外伤害。电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。腹腔积液症状无加重，尿量维持在1500-2000ml/24h。2.长期目标（住院期间）：患者意识恢复清醒，能够正确回答问题，定向力正常。营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至30g/L以上。未发生感染、消化道出血等并发症。患者及家属掌握肝性脑病的诱发因素、预防措施及自我护理知识。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.意识状态监测：专人护理，每30分钟评估一次GCS评分，观察患者意识障碍的程度变化，记录睁眼、语言、运动反应情况。使用床旁脑电图监测脑电活动，每4小时记录一次脑电波变化，警惕脑水肿及脑功能进一步恶化。患者入科时GCS6分，浅昏迷状态，经治疗后12小时GCS评分升至7分（睁眼2分，语言1分，运动4分），24小时升至9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），呼之能应，但回答问题含糊不清。2.生命体征监测：持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度及体温变化，每1小时记录一次。患者入科时T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO₂93%，给予鼻导管吸氧3L/min后，SpO₂升至96%。10小时后体温升至38.3℃，遵医嘱给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝），并抽取血培养，2小时后体温降至37.6℃。3.瞳孔监测：每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，记录瞳孔直径及反应情况。患者入科时双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，经治疗后18小时对光反射转为灵敏。4.实验室指标监测：每4小时复查血常规、电解质、血氨，每6小时复查肝功能、肾功能，每12小时复查凝血功能，根据检查结果调整治疗及护理方案。患者入科时血氨185μmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，经补液、补钾、降氨治疗后，12小时血氨降至130μmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L；24小时血氨降至85μmol/L，血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L。5.腹部情况监测：观察腹围变化，每日在同一时间、同一部位（平脐水平）测量腹围，记录数值。观察腹胀程度、移动性浊音变化及肠鸣音情况，警惕腹水增多或肠麻痹。患者入科时腹围95-，肠鸣音2次/分，经治疗后48小时腹围降至92-，肠鸣音恢复至4次/分。（二）急救护理与降氨治疗配合1.清除诱因：立即禁食蛋白质，给予高热量、高维生素流质饮食，以碳水化合物为主，如米汤、果汁等，每日热量供给约1200-1500kcal。避免使用镇静催眠药物，防止加重意识障碍。2.降低血氨水平：乳果糖保留灌肠：遵医嘱给予乳果糖30ml+生理盐水70ml保留灌肠，每日2次，灌肠时抬高臀部15-20-，保留时间不少于30分钟，以促进肠道内氨的排出，酸化肠道环境。灌肠过程中密切观察患者意识及生命体征变化，防止出现肠道出血或穿孔。门冬氨酸鸟氨酸注射液：给予门冬氨酸鸟氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，滴注速度控制在40滴/分，避免速度过快引起恶心、呕吐等不良反应。用药期间监测血氨及肝功能变化。精氨酸注射液：给予精氨酸注射液10g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，与门冬氨酸鸟氨酸注射液交替使用，促进氨的代谢。3.维持有效循环血量：建立两条静脉通路，一条用于输注降氨药物及营养支持，另一条用于补液、纠正电解质紊乱。遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，纠正低钾血症；给予0.9%氯化钠注射液500ml+浓氯化钠3g静脉滴注，纠正低钠血症，补液速度控制在50-60滴/分，防止加重心脏负担及腹水。（三）安全护理1.防坠床：将患者床头抬高15-30-，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。床栏拉起，使用棉质床栏套，防止患者躁动时撞伤。专人守护在患者床旁，避免无人看管。2.防误吸：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。使用口咽通气管，防止舌根后坠阻塞气道。每2小时翻身拍背一次，促进痰液排出，防止肺部感染及误吸。3.约束护理：患者烦躁不安时，遵医嘱使用约束带约束双上肢，约束带松紧以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。每30分钟检查一次约束部位的皮肤情况，观察有无红肿、破损，每2小时放松约束带一次，每次15-20分钟，活动患者肢体。4.压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物及床单。观察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮肤情况，每日进行皮肤评估，涂抹润肤露保护皮肤。（四）营养支持护理1.急性期营养支持：昏迷期间给予鼻饲喂养，选择低脂、高蛋白（待血氨降至正常后逐渐增加）、高维生素的肠内营养制剂，如能全力。初始鼻饲量为50ml/次，每2小时一次，逐渐增加至100ml/次，每日总量约1500-2000ml。鼻饲前检查胃内残留量，若残留量超过100ml，暂停鼻饲，防止误吸。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应。2.恢复期营养指导：患者意识清醒后，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后至软食。给予高热量、高蛋白质（每日0.8-1.0g/kg）、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉、豆腐等，避免食用粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物。同时补充维生素B族、维生素C等，促进肝细胞修复。（五）并发症预防与护理1.肺部感染预防：保持呼吸道通畅，及时清除痰液，每日进行口腔护理2次，使用生理盐水漱口，防止口腔细菌滋生。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，预防感染。监测体温及血常规变化，若出现体温升高、白细胞计数增加，及时调整抗生素。2.消化道出血预防：密切观察患者呕吐物及大便颜色、性质、量，警惕上消化道出血。遵医嘱给予奥美拉唑注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，抑制胃酸分泌。避免使用损伤胃黏膜的药物，如非甾体类抗炎药。3.脑水肿预防：控制输液速度，避免输液过多过快。遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每8小时一次，降低颅内压。观察患者有无头痛、呕吐、瞳孔变化等脑水肿表现，若出现上述症状，及时报告医生处理。4.肾功能衰竭预防：监测尿量、尿色及肾功能变化，保持尿量在1500ml/24h以上。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素。若出现尿量减少、血肌酐及尿素氮升高，及时调整治疗方案，给予利尿剂或肾保护药物。（六）用药护理1.恩替ka韦片：患者意识清醒后，指导其规律服用恩替ka韦片0.5mgqd，空腹服用（餐前或餐后至少2小时），告知患者不可自行停药或调整剂量，定期复查肝功能及乙肝病毒载量。2.利尿剂：若患者腹水增多，遵医嘱给予螺内酯片20mgpotid、呋塞米片20mgpoqd，观察尿量变化及电解质情况，防止出现低钾血症、低钠血症等不良反应。3.其他药物：使用乳果糖时，观察患者排便情况，若出现腹泻，适当减少剂量；使用门冬氨酸鸟氨酸时，观察有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，及时报告医生处理。（七）心理护理与健康教育1.家属心理护理：患者处于昏迷状态，家属情绪紧张、焦虑，护理人员主动与家属沟通，告知患者病情变化及治疗方案，解答家属疑问，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、喂食等，增强家属的信心。2.患者健康教育：患者意识清醒后，向其讲解肝性脑病的病因、诱发因素（如感染、便秘、高蛋白饮食、大量放腹水等）、临床表现及预防措施。指导患者规律服药，定期复查肝功能、血氨、乙肝病毒载量等指标。告知患者戒烟戒酒，避免劳累，保持心情舒畅。3.出院指导：出院时给予患者及家属详细的出院指导，包括饮食原则、用药方法、休息与活动、病情观察及复诊时间等。告知患者若出现意识改变、行为异常、腹胀、腹水增多等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，严格按照护理计划每30分钟评估患者意识状态，每1小时监测生命体征及瞳孔变化，及时发现患者体温升高、意识状态改善等情况，并及时报告医生调整治疗方案，为患者的康复赢得了时间。2.安全护理到位：针对患者昏迷、烦躁不安的情况，采取了床栏保护、约束护理、防误吸、压疮预防等一系列安全措施，患者在住院期间未发生坠床、压疮、误吸等意外伤害，保证了患者的安全。3.多学科协作配合：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗及护理方案。营养师根据患者的肝功能情况制定了个性化的营养支持方案，药师给予用药指导，确保了治疗的有效性和安全性。（二）护理不足1.对患者基础肝病的评估不够深入：在护理过程中，虽然关注了患者肝性脑病的病情变化，但对患者肝硬化失代偿期的整体病情评估不够全面，如对患者门静脉高压的程度、食管胃底静脉曲张的情况了解不足，在预防消化道出血方面的措施还可以进一步加强。2.营养支持方案调整不够及时：患者昏迷期间给予鼻饲喂养时，初始鼻饲量及增加速度较为保守，导致患者早期营养供给不足，白蛋白水平恢复较慢。在后续护理中，应根据患者的胃内残留量、消化吸收情况及时调整鼻饲量及营养制剂的种类。3.对家属的健康教育不够系统：虽然对家属进行了心理护理和健康教育，但健康教育的内容不够系统、