2025年儿童牙齿矫正服务协议

2025年儿童牙齿矫正服务协议甲方（服务提供方）：[诊所/医院名称]，地址：[地址]，联系电话：[电话号码]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]。乙方（服务接受方）：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[电话号码]。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方子女（以下简称“患者”）牙齿矫正服务事宜，达成如下协议，以资共同遵守。第一条服务内容及范围甲方为乙方提供全面的儿童牙齿矫正服务，包括但不限于：1.口腔检查及方案设计：包括但不限于病史采集、口腔检查、X光片拍摄、模型分析、矫正方案制定等。2.矫正器制作及佩戴：包括但不限于矫正器（如金属托槽、陶瓷托槽、隐形矫治器等）的制作、佩戴指导、定期调整等。3.定期复诊：包括但不限于每[具体时间间隔]的复诊检查、调整方案、评估疗效等。4.其他相关服务：根据患者的具体情况，可能包括但不限于拔牙、洗牙、窝沟封闭等辅助治疗。本协议约定的服务期限自矫正方案确定之日起至矫正结束、最终复诊完成为止，预计总时长为[具体时间]，具体时间以实际情况为准。第二条服务费用及支付方式1.服务费用：甲方为乙方提供本协议约定的牙齿矫正服务，总计费用为人民币[具体金额]元（大写：[大写金额]）。2.费用明细：甲方应在签订本协议时向乙方提供详细的服务费用明细清单，包括：*初诊费：人民币[具体金额]元。*矫正器费用：人民币[具体金额]元。*定期复诊费：人民币[具体金额]元/次。*其他费用：人民币[具体金额]元（如拔牙、洗牙、窝沟封闭等）。3.支付方式：乙方应按照以下方式支付服务费用：*首付款：本协议签订之日起[具体时间]内，支付总费用的[百分比]%，即人民币[具体金额]元。*分期付款：矫正过程中，按照甲方要求的时间节点，分期支付剩余费用。*尾款：矫正结束后，支付剩余费用的[百分比]%，即人民币[具体金额]元。4.支付方式：乙方可以通过以下方式支付服务费用：*现金支付*银行转账*刷卡支付第三条双方权利义务1.甲方的权利义务：*严格按照国家相关法律法规及行业标准，为乙方提供安全、规范的牙齿矫正服务。*具备相应的资质和经验，确保服务质量。*负责患者的口腔健康管理和矫正过程的监督。*定期向乙方反馈患者的矫正情况，并根据需要进行方案调整。*对患者的个人信息严格保密。2.乙方的权利义务：*有权了解牙齿矫正的相关知识和服务内容。*有权要求甲方提供规范、高质量的牙齿矫正服务。*应如实告知甲方患者的口腔健康状况和个人信息。*按时支付服务费用。*按照甲方的要求佩戴矫正器，并定期进行复诊。*遵守甲方的就诊规定，配合甲方进行治疗。*珍惜甲方提供的设备和物品，如有损坏应赔偿。第四条隐私保护甲乙双方同意，对在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密和个人隐私予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。本协议终止后，保密义务仍然有效。第五条违约责任1.甲方违约：*如果甲方未按约定提供服务，或服务质量不符合约定标准，乙方有权要求甲方限期改正，并赔偿由此造成的损失。*如果甲方泄露乙方的个人信息，应承担相应的法律责任。2.乙方违约：*如果乙方未按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期付款利息，并有权暂停或终止服务。*如果乙方违反约定，未按时佩戴矫正器或未按时进行复诊，影响矫正效果，甲方不承担相应的责任。第六条不可抗力因地震、洪水、战争等不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第七条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第八条协议的生效、变更和解除1.生效：本协议自双方签字或盖章之日起生效。2.变更：本协议的任何变更，均须经双方协商一致，并签订书面补充协议。3.解除：经双方协商一致，可以解除本协议。另有约定的，从其约定。第九条其他1.本协议未尽事宜，由