2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

2025年度病历书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.患者入院记录中“主诉”栏目的书写要求，下列哪项最符合《2025版病历书写规范》？A.用医学术语概括患者最主要的不适B.不超过20个汉字，不得使用诊断名词C.允许使用英文缩写，如“SOB”代表气促D.可写“发现血糖升高1周”作为主诉答案：B2.对“现病史”记录时限的强制性要求，下列哪项正确？A.急诊抢救记录须在抢救结束后6小时内补记B.入院记录须在患者入院后24小时内完成C.术后首次病程记录须在术后8小时内完成D.死亡记录须在患者死亡后12小时内完成答案：B3.关于“既往史”书写，下列哪项属于2025版新增禁忌？A.使用“高血压病史10年，未规律服药”B.使用“否认结核、否认手术史”C.使用“患者自述幼时患黄疸，具体不详”D.使用“家族史无特殊”答案：B4.电子病历系统采用“结构化+自由文本”混合模式时，对自由文本部分的字号要求为：A.不小于10.5磅B.不小于12磅C.不小于9磅D.无硬性要求，以打印清晰为准答案：A5.下列哪项属于“病程记录”中“三级医师查房记录”必须包含的要素？A.主任医师签名并手写“同意目前诊断”B.记录主任医师工号及电子签名时间C.记录主任医师对预后判断及依据D.附主任医师职称证书编号答案：C6.对“输血同意书”签署时效，2025版规范要求：A.输血前24小时内B.输血前12小时内C.输血前72小时内D.输血前任意时间，以患者清醒状态为准答案：A7.新生儿出生记录中“Apgar评分”书写错误的是：A.1分钟、5分钟、10分钟三次分值分别记录B.可写“Apgar8910”C.若5分钟<7分，须记录复苏措施D.可省略10分钟评分，若5分钟≥8分答案：D8.对“手术安全核查表”归档要求，下列哪项正确？A.归入住院病历最后页B.归入住院病历“手术记录”之后C.单独装订，不存入病历D.扫描成PDF上传云端，不打印答案：B9.2025版首次规定“日间手术”病历保存期限：A.不少于15年B.不少于20年C.不少于30年D.与住院病历相同，永久保存答案：C10.下列哪项属于“抢救记录”中必须出现的“时间链”？A.病情变化→下达医嘱→家属到达→抢救结束B.病情变化→下达医嘱→实施措施→抢救结束C.病情变化→家属签字→下达医嘱→抢救结束D.下达医嘱→病情变化→实施措施→抢救结束答案：B11.对“出院小结”中“住院号”书写要求，2025版规定：A.可简写后四位B.必须完整打印，禁止手写C.可用条形码替代D.可用二维码替代，但须附完整数字答案：B12.下列哪项属于“死亡讨论记录”必须在死亡后7日内完成的理由？A.便于医保结算B.满足临床路径考核C.满足医疗纠纷举证D.满足三甲评审核心条款答案：D13.对“门诊病历”书写语言要求，2025版新增：A.可使用规范英文缩写，但须附中文对照B.禁止使用非中文语言C.少数民族地区可加注维吾尔文D.可使用网络流行语，但须加引号答案：A14.下列哪项属于“介入操作记录”必须附加的材料？A.操作医师的学位证书复印件B.高值耗材条形码粘贴单C.患者术前自拍照片D.患者腕带扫描记录答案：B15.对“中医病历”中“四诊合参”记录，2025版要求：A.必须出现舌象照片B.必须出现脉象图C.必须出现“舌、脉”文字描述D.必须出现“舌苔”RGB色值答案：C16.下列哪项属于“精神科约束记录”必须评估的项目？A.患者经济状况B.患者选举权C.患者跌倒风险D.患者宗教信仰答案：C17.对“远程会诊记录”保存形式，2025版规定：A.仅保存音频B.仅保存视频截图C.同步保存音视频及文字摘要D.由患者自行选择是否保存答案：C18.下列哪项属于“日间化疗”病历的特有栏目？A.化疗药物冷链交接单B.化疗药物生产批号C.化疗药物过敏史D.化疗药物医保编码答案：A19.对“电子病历修改痕迹”保留期限：A.不少于5年B.不少于10年C.不少于15年D.与病历保存期限相同答案：D20.下列哪项属于“病历质量评级”中单否项目？A.首页空项≥5项B.手术记录缺手术者签名C.出院小结缺入院诊断D.病程记录缺体温单答案：B21.对“AI辅助诊断”记录，2025版要求：A.须注明AI产品批准文号B.须附AI算法源代码C.须附AI训练集规模D.须附AI厂商营业执照答案：A22.下列哪项属于“孕产妇病历”必须出现的辅助检查？A.孕早期甲状腺功能B.孕中期OGTTC.孕晚期GBSD.产后42天盆底超声答案：B23.对“临床试验病历”源数据要求，2025版规定：A.可事后誊写，但须双签名B.禁止粘贴CRF表数据C.可使用铅笔书写D.可使用修正液答案：B24.下列哪项属于“病历封存”启动条件？A.患者要求复印病历B.患者欠费C.医疗纠纷预警D.患者死亡答案：C25.对“电子病历系统”灾备要求，RPO（恢复点目标）不得超过：A.1分钟B.5分钟C.15分钟D.30分钟答案：B26.下列哪项属于“病历首页”中“新生儿出生体重”栏允许值？A.500克B.250克C.4999克D.5500克答案：C27.对“中医辨证”书写，2025版新增要求：A.必须引用《黄帝内经》原文B.必须出现证型编码（国标）C.必须出现方证对应表D.必须出现舌象AI分析图答案：B28.下列哪项属于“病历质控”中“逻辑校验”内容？A.男性患者记录月经史B.女性患者记录前列腺大小C.8岁儿童记录吸烟史D.90岁老人记录绝经史答案：A29.对“门诊化疗”病历书写，2025版要求：A.每周期记录一次即可B.每周期记录≥2次，含疗前评估C.仅需记录不良反应D.仅需记录化疗剂量答案：B30.下列哪项属于“病历书写”中“时间戳”必须采用的格式？A.2025063014:30B.2025/06/3002:30PMC.30.06.202514:30D.Jun30,202514:30答案：A二、共用题干单选题（每题2分，共20分。以下提供若干个案例，每个案例下设若干小题，每小题只有一个最佳答案）【案例1】患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年5月15日15:30入急诊。查体：BP90/60mmHg，HR110次/分，SpO₂88%。心电图示V₁V₄ST段抬高。31.急诊病历“主诉”最佳书写为：A.胸痛2小时B.突发胸痛2小时C.急性ST段抬高型心肌梗死2小时D.心前区压榨样疼痛2小时，伴大汗答案：B32.急诊抢救记录须在何时完成：A.5月15日21:30前B.5月15日23:30前C.5月16日03:30前D.5月16日15:30前答案：A33.若患者15:40签字行PCI，知情同意书签署时间记录为：A.15:40B.15:30C.15:45D.15:50答案：A【案例2】患者女性，28岁，G₁P₀，孕39+6周，于2025年6月1日08:00入院待产。34.入院记录“孕产史”栏应书写：A.G₁P₀，孕39+6周，未临产B.孕1产0，LOA，未临产C.G1P0，孕39+6周，见红D.1000，孕39+6周答案：A35.分娩记录中“羊水”栏描述为Ⅲ°污染，下列哪项必须同步记录：A.羊水量是否>2000mlB.脐带绕颈周数C.胎儿娩出后1分钟Apgar评分D.胎盘重量答案：C【案例3】患者男性，45岁，因“发现肺部结节1周”于2025年6月10日行胸腔镜下右肺上叶切除。36.手术记录“手术体位”栏应书写：A.左侧卧位B.右侧卧位C.平卧位D.俯卧位答案：A37.手术记录“出血量”栏记录为：A.50mlB.约50mlC.估计50mlD.约50ml（吸引器+纱布称重）答案：D38.术后首次病程记录完成时限：A.6月10日16:00前B.6月10日18:00前C.6月10日20:00前D.6月11日00:00前答案：A【案例4】患者女性，55岁，因“乳腺癌术后第4周期化疗”于2025年6月20日日间病房入院。39.日间化疗记录“化疗方案”栏应书写：A.ECTB.表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛C.表柔比星90mg/m²+环磷酰胺600mg/m²D.表柔比星+环磷酰胺（剂量按方案）答案：C40.化疗前评估记录必须包含：A.心电图QTc值B.左室射血分数C.乙肝两对半D.肿瘤标志物CA153答案：B三、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确答案，多选、少选、错选均不得分）41.下列哪些属于“入院记录”中“个人史”必须包含的内容？A.吸烟史B.饮酒史C.冶游史D.职业暴露史E.药物过敏史答案：A,B,D42.2025版规定“电子病历系统”必须实现的“防伪”功能包括：A.时间戳加密B.数字签名C.区块链存证D.手写笔迹还原E.人脸识别登录答案：A,B,C43.下列哪些情况须在“病程记录”中单独书写“疑难病例讨论记录”？A.住院>7天诊断未明B.三级医院住院>5天诊断未明C.病危患者抢救>2次D.术前诊断与术后诊断不符E.患者要求转院答案：A,B,C,D44.下列哪些属于“手术风险评估表”必须填写的项目？A.ASA分级B.NNIS分级C.手术切口清洁程度D.术前抗菌药物选择E.预计失血量答案：A,B,C,E45.下列哪些属于“出院小结”中“住院过程”栏必须包含的要素？A.入院诊断B.主要检查结果C.治疗经过D.并发症及处理E.患者满意度评分答案：A,B,C,D46.下列哪些属于“死亡记录”必须同步上传至省质控平台的项目？A.死亡原因链ICD10编码B.尸检告知书C.死亡讨论记录D.临终心电图E.家属拒尸检签字答案：A,B,C,E47.下列哪些属于“门诊病历”中“西医诊断”栏允许的书写形式？A.急性支气管炎J20.9B.急性支气管炎（J20.9）C.急性支气管炎？D.急性支气管炎/待查E.急性支气答案：A,B48.下列哪些属于“输血记录”必须双签名的环节？A.血型复核B.血袋条码粘贴C.输血开始时间确认D.输血结束时间确认E.输血不良反应记录答案：A,C,D49.下列哪些属于“临床试验源数据”允许的修改方式？A.划线、旁注、签名、日期B.电子系统留痕C.修正液覆盖D.橡皮擦除E.附加说明页答案：A,B,E50.下列哪些属于“中医病历”中“治法”栏禁止出现的内容？A.清热解毒法B.活血化瘀法C.消炎止痛法D.调和营卫法E.抗病毒法答案：C,E四、判断题（每题1分，共10分。正确请选“√”，错误选“×”）51.2025版允许在“入院记录”中使用“±”符号表示体征可疑。答案：×52.电子病历系统可在患者出院后24小时内完成终末质控。答案：√53.“抢救记录”中可省略“家属意见”栏，若患者无家属。答案：×54.日间手术患者可不留置“术后首次病程记录”。答案：×55.中医病历“舌象”可用“舌红苔黄腻”代替照片。答案：√56.门诊化疗记录可使用电子模板，但须每周期个性化修改。答案：√57.死亡记录中“死亡时间”可与护理记录相差1分钟。答案：×58.手术记录可由第一助手书写，术者须签名确认。答案：√59.新生儿病历“母亲姓名”栏可写“×××之子母”。答案：×60.电子病历打印件须注明“打印时间”并加盖骑缝章。答案：√五、填空题（每空1分，共20分）61.2025版规定“入院记录”完成时限为患者入院后________小时内。答案：2462.“主诉”原则上不超过________个汉字。答案：2063.手术记录“手术者”栏须由________签名，禁止代签。答案：术者本人64.门诊病历“西医诊断”须使用________位ICD10编码。答案：665.电子病历修改须保留________级痕迹。答案：三66.死亡讨论记录须在患者死亡后________日内完成。答案：767.新生儿出生体重精确到________克。答案：1068.输血不良反应记录须在反应发生后________小时内上报。答案：269.日间化疗病历保存期限不少于________年。答案：3070.中医病历“证型”须与________版国标证型编码一致。答案：202071.抢救记录时间须精确到________。答案：分钟72.门诊化疗每周期记录不少于________次。答案：273.手术安全核查表归