PCI术后患者抑郁情绪的干预研究

西安交通大学网络教育学院毕业实习报告STYLEREF"标题1"摘要PAGE6PCI术后患者抑郁情绪的干预研究摘要目的：探讨“双心医学”照护模式对经皮冠状动脉介入治疗术（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）病人抑郁情绪的疗效。方法：选取PCI术后患者579例，将汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）≥8分的患者纳入抑郁情绪组，其余纳入非抑郁情绪组；其中抑郁情绪组被随机分成干预组与对照组，对照组给予常规护理，干预组在常规护理的基础上给予“双心医学”照护模式，比较两组患者HAMD和日常生活活动能力（BarthelIndex，BI）评分差异。结果：1）“双心医学”照护模式干预前，干预组HAMD总分16.97±5.36大于对照组16.04±4.22，差异无统计学意义（t=1.011，P=0.314）；干预组与对照组BI总分分别为87.65±8.31，86.11±9.08，差异无统计学意义（t=0.928，P=0.356）；2）“双心医学”照护模式干预4个月后，干预组与对照组比较，干预组HAMD总分13.42±4.53低于对照组的15.71±5.06，差异具有统计学意义（t=-2.501，P=0.014）。干预前与干预后比较，干预组HAMD总分由16.97±5.36下降为13.42±4.53，差异有统计学意义（t=3.351，P＜0.01）。对组采用常规护理，虽然HAMD总分有所下降，但差异无统计学意义（t=0.371，P=0.711）；3）干预组中25例患者既往心梗病史阳性，干预前和干预后计较，HAMD总分由21.28±5.63下降为16.37±5.11，差异具有统计学意义（t=3.229，P=0.002）；4）干预组与对照组BI评分较4个月前均升高（t=-5.626，t=-6.686，P均＜0.01），但“双心医学”照护模式干预后，干预组BI总分96.91±8.94与对照组的96.71±7.47，差异无统计学意义（t=0.127，P=0.899）。结论：既往心肌梗死病史阳性可能与PCI术后抑郁情绪风险增加有关，积极的提供“双心医学”照护模式，更有利于患者的抑郁情绪的改善。关键词：冠心病，经皮冠状动脉介入治疗术，抑郁，双心医学论文类型：应用研究目录1前言 11.1背景及意义 11.2文献综述 21.3研究目的及目标 51.4关键词及其定义 52研究方法 72.1研究设计 72.2研究对象 72.3研究工具 72.4研究方法 82.5统计学方法 83结果 93.1干预前两组患者HAMD及BI评分比较 93.2干预前后两组患者HAMD评分比较 93.3干预组既往心梗病史阳性患者在干预前后HAMD差异比较 103.4干预前后两组患者BI评分比较 104讨论 114.1PCI术后抑郁情绪产生的概况 114.2双心医学的发展与PCI术后抑郁情绪的关系 114.3“双心医学”照护模式干预对于改善PCI术后抑郁情绪的作用 115结论 17致谢 19参考文献 201前言1.1背景及意义冠心病（Corocaryheartdisease，CHD）作为一种高致死率的慢性疾病，长期威胁着人类健康[1-3]。经皮冠状动脉介入治疗术（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）以操作简单易行、安全性高、疗效显著及预后较好等优点，已经成为当前改善心脏不适症状最主要的介入方案[4]。随着PCI技术的不断发展，CHD患者的术后生活质量得以改善，社会活动也越来越丰富。虽然该项技术能够显著降低冠心病患者的死亡率，但术后仍存在PCI再狭窄的风险[5]。目前，PCI术后再狭窄仍是有待解决的临床难题，同时PCI术后患者存在劳动能力下降等问题，这些因素导致部分患者在PCI术后表现出不同类型的心理问题，其中临床上以抑郁情绪障碍较为多见[6]。抑郁等负面情绪不仅严重影响了患者的生活质量，同时又为再次诱发冠心病等心血管不良事件埋下隐患[7]。在临床工作中，抑郁情绪障碍在PCI术后患者中的发病率比较高，由于这类病人往往不善于表达除外CHD的症状，所以类似的心理情绪障碍又常常不易被临床工作者积极的关注。NekoueiZK等[8]人研究发现，与单纯的内科治疗相比，联合心理干预的综合治疗在积极治疗基础疾病的同时，往往在改善PCI术后患者负面情绪如抑郁障碍等方面效果显著。双心医学（Psycho-cardiology）又称为心理心脏病学，是研究心脏疾病伴随的情绪、社会和行为等问题的学科[9]。该学科主要立足于心血管疾病，其特点是将患者的精神及心理等方面的疾患纳入整个心脏病防护体系的一部分。双心医学模式不同于传统医学之处在于，它从仅仅关注心血管器质性疾病诊治的水平，提高到患者精神心理因素的救治层面，体现其向社会医学模式跨越的改变。1998年全世界38位权威领域专家召开心理-心脏会议，最早达成相关共识，此后欧美相关学者不断完善双心医学干预措施，进一步促进了该学科跨越式的进步。国内相关研究最先由我国著名心血管专家胡大一教授在北京朝阳医院开展，他指出部分冠心病患者在就诊时，伴随着不同程度的精神心理障碍。当前的医疗模式只关注于患者心血管器质性改变的救治、康复和预防，而大部分临床医师精神病学相关基础知识又不够扎实，容易忽视了患者轻、中度的心理问题，同时大部分患者在心内科就诊时，往往不善于表达自身心理精神上的困扰。在患者反复就医完善相关检查过程中，心理精神障碍得不到针对性、规范化的、适当性的干预，无形中不仅浪费了宝贵的医疗资源，而且增加了患者的社会及经济负担，而双心医学强调在改善CHD器质性疾患转归的同时，关心每一位CHD患者的身心健康，当CHD患者受到心理因素方面的困扰如抑郁、焦虑等情绪时，强调进行必要且适度的心理干预[10]。因此，双心医学模式在心血管疾病救治过程中的趋势及重要性不言而喻。1.2文献综述1CHD的流行病学特征CHD主要表现冠状动脉内膜脂质形成，导致动脉管腔狭窄或闭塞，从而临床上出现心肌缺血缺氧的症状[1-3]。根据卫健委统计的数据提示，最新2015年我国冠心病患者约1100万，我国因CHD死亡的比例在城市和农村分别为42.61%与45.01%[4]。科技在发展的同时某些不利于健康的习惯也不断滋生，这些不良习惯均导致了居民高血压、高血脂、糖尿病等患病率的持续增加，而与这些不良习惯密切相关的疾病均是CHD发生的危险因素[5]，因此，近年来我国CHD患病率逐步增高，而且具有向低龄化、低收入家庭人群发展的倾向[6]，CHD已发展为威胁居民健康的的主要疾病之一。2PCI术后患者心理障碍的机制分析CHD作为威胁人类健康的主要疾病之一，患者常伴随着抑郁、焦虑等消极情绪[7]，随着心理障碍的问题不能有效缓解，负面情绪可进一步影响PCI手术治疗的效果，甚至引起病情恶化如冠脉再狭窄事件等[8]。近年来。CHD伴随的心理负担问题也引起了国内外相关专家的重视。分析PCI术后抑郁情绪发生机制较为复杂，包含一系列病理生理、心理以及社会因素的改变[9-11]，首先，从病理生理变化角度分析，CHD对作为一种负性生活事件，患者的心理会受到不同程度的冲击，引起机体产生防御性的应激反应，随之而来的消极情绪增加，如紧张、抑郁、悲伤甚至恐惧等，在一系列负面情绪的影响下，全身交感神经兴奋性增加，皮质醇分泌增高、脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗等[12-14]，这些变化可导致冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧加重，心脏储备功能进一步下降，促发或加重心绞痛、心律失常甚至心力衰竭[15]。其次，从心理学因素分析，初入院时，大部分患者担心疾病再犯后PCI术后预后不良，致使部分患者存在一定的抑郁情绪心理[16]。PCI手术不仅作为一种有创的手术治疗方式，而且PCI手术治疗对患者而言是一种负性的消极事件，患者对手术方式、手术过程、手术风险不了解，担心支架脱落、移位、断裂等情况，产生对于手术疗效的忧虑等，严重者可产生严重的应激反应，随之带来的负性情绪如紧张、恐惧、痛苦、悲伤等[17]，最后，在社会因素方面，一方面，老年患者占PCI术后患者的大部分，无论是心脏基础疾病还是心理学方面的负性情绪症状大多不典型，症状多表现为疲劳，失眠、寡言少语等[18]，常常不能引起患者及其家属注意，同时，老年患者往往教育程度不高，不善于表达自身心理方面的消极情绪，医护人员常常将这类不适与心脏器质性的改变相联系起来，忽视了适当的心理干预，从而可能引起负面情绪的进一步恶化改变。另一方面，PCI患者担心因长期患病丧失劳动能力或因治疗所带来的经济负担而出现对疾病的恐惧、忧虑失去家庭社会的支持等，社会支持不足或不能够有效利用获得的支持，对疾病带来躯体不适的恐惧，消极的应对方式等都能够促使或加重负性情绪的产生，最终导致抑郁情绪成为心脏器质性疾病恶化的危险因素之一[19-21]。3双心医学的重要意义3.1有氧运动对于提高患者生存质量的意义国内关于双心医学模式最早由胡大一教授提出，即给予基础药物治疗的基础上，同时采取规范的心理治疗，由传统医学理念向心理与社会的双心医学模式转变[22]。抑郁情绪是PCI术后患者中常见的消极情绪之一。从有氧运动的角度分析，研究者们发现，从集体活动的方式强化护理的范围与内容，不仅提高了患者治疗的依从性，而且心功能相关指标得到恢复，从而进一步改善患者预后。而间歇性的运动锻炼可明显改善PCI术后患者左肺射血分数以及心肺功能，提高生存质量。在强化家庭随访的延续护理干预下，戒烟戒酒患者人数显著增加，而且较为肥胖的PCI术后BMI指数明显下降，并且有效提高了运动耐受力。PCI术后患者在加强运动方面获益可能与有氧锻炼加强血液循环，促进新陈代谢，减少血小板聚集，维持脂质代谢稳定，防止冠脉斑块形成有关，因此，对于降低PCI术后患者冠脉再次发生心梗事件，双心照护中有氧运动具有重要意义。3.2常规健康教育对于改善患者生存治疗的意义虽然PCI手术可以显著改善患者冠状动脉狭窄引起的心慌、胸闷等绝大部分临床症状，但是PCI术后6个月仍然存在5%-10%的再狭窄率，对于既往心肌梗死病史阳性的患者，冠状动脉再次梗塞的负性情绪会显著增加，而长期的负性情绪会诱发交感神经反射增强，进一步导致一系列复杂的生理病理学的失衡，如儿茶酚胺的分泌升高、血压升高等，导致心肌耗氧增多但供血供氧减少，从而加重抑郁情绪的进展。因此，对PCI术后患者出院后的自我管理教育不容忽视。研究者也发现，经过规范而有效的院外自我管理教育，强化CHD高危因素的健康教育，培养健康作息及生活习惯，干预组24个月后不良性心脏事件发生率显著减少。目前，大于60岁的老年人占PCI手术人群的绝大部分，该类人群由于文化水平差异较大，出院后对于CHD的危险因素的自我防范能力较差，因此，住院期间，医护人员通过重点内容特殊健康教育的方式，强化危险因素的管理，可有效改善CHD二级预防的效果。因此，有研究者参考双心医学模式，让患者住院期间不仅在病区走廊强化康复运动训练，而且通过多途径的戒烟健康教育指导，干预组日常生活能力BI评分、HAMD抑郁量表评分均较对照组显著改善。3.3人际关系与自我意识教育对于改善患者生存治疗的意义行为由情绪决定，而情绪可以被人为的调节，妥善处理人际关系，有助于提高患者应对心血管事件的主动性。维持患者人际关系最常见的是亲属关系，朋友关系，医患关系等，其中，有调查发现，CHD患者家庭在家庭功能评分量表的沟通能力条目显著低于非CHD家庭，可能与患者的病程长短、有无共同居住者及子女的照顾、家庭的经济负担等均有联系。因此，双心医学强调改善人际关系的教育要以家庭为单位，家庭是患者个体与社会之间沟通的桥梁，PCI手术虽然可以显著改善患者心慌、胸痛等不适症状，但是依然没有根治的疗法，而PCI术后患者常常伴有包括抑郁情绪在内的多种负面心理障碍，需要长期、规律的随访及预防，良好的人际关系环境不仅能够给患者经济帮助，更重要的是精神的上支持，故双心照护过程中，促进家庭成员间的交流，增加家庭成员间的支持，有利于更好地发挥家庭在个体与社会之间的固有功能。韩颖等通过加强每周4次的认知、行为疏导、家庭支持性的混合干预模式，持续2周后，干预组焦虑评分SAS，抑郁评分SDS均显著改善，提示在家庭成员的心理支持下，辅助科普CHD的相关知识，能够有效患者术后焦虑及抑郁情绪的症状。4双心医学缓解抑郁情绪的主要方法双心医学是在积极救治器质性的心血管疾病的基础上，预防心血管不良事件，同时兼顾抑郁情绪等负性心理事件的规范化干预。4.1心理治疗心理治疗种类与方法较多，其中人际关系治疗、认知行为治疗、问题解决法目前对抑郁情绪的改善效果较好。对于大于60岁的老年患者，认知行为治疗和人际关系疗法可能是较为优先的选择，而对于年轻患者，使用问题解决法可能获益更多。由于部分家属对于疾病伴随的抑郁情绪缺乏有效的应对方法，患者自己也出现对于疾病预后可能不佳的担心，因此，在住院期间帮助患者及其家属增加对PCI术后抑郁情绪发生的机制，治疗过程及预后，丰富双方的人际关系，减少影响患者转归的不利因素。临床护理时加强人际关系教育，使患者正确自我，引导患者接纳自己PCI术后的病情，维持正常的人际关系如亲属关系，朋友关系，医患关系，培养患者的社交活动兴趣如鼓励参加亲朋聚会，积极融入集体健身运动，掌握人际沟通过程中的技巧，妥善处理人际关系，有助于提高患者应对事件的主动性，收获来自家庭及社会的支持。国外研究显示，缺乏同居陪伴、无子女的照顾、家庭的经济困难的抑郁情绪患者，在随访期间发生CHD的风险显著增加，而获得家庭成员支持的抑郁患者，抑郁情绪并不是随访期间心血管事件发生的预测因素，故该结论提示人际关系疗法中获得家庭成员的支持可能与降低PCI术后相关的抑郁情绪风险有关。认知行为治疗主要体现在规范的心理疏导、团体式心理干预及个体化的心理干预。研究者应当帮助PCI术后患者建立理性的认知，即抑郁情绪发泄到自己身上，只会让已发生的疾病恶化而且将自身的陷于更艰难的处境，甚至伤害患者与家庭成员的关系，使自己的抑郁情绪更加悲观；若“悲观”所激发的能量能推动“乐观”的具体行动去改善自己的状态，自己与周围家人的关系，则不仅促进了个人的冠心病PCI术后的转归，也从根源上优化了自己的抑郁情绪。患者的情绪往往不是由患者遭遇的何种疾病决定的，而是由患者对该疾病的看法、认识决定的。因此，若不能理性的认识该事件则可能使患者陷入逐渐抑郁情绪的困境。心理认知教育的重点是帮助患者树立理性的认知观。其次，通过健康教育的方式鼓励患者积极采取有效的措施改变现状，如加强锻炼，增强心肺功能，以及逐步戒烟戒酒，规律作息，减少相关危险因素的发展，改变不良的生活习惯，行为主动且有节制，遇事不半途而废。对于部分未能达到预期目标的患者，主张鼓励患者不需要自我责备，在任何阶段都有明确的追求目标，循序渐进的促进疾病的转归。4.2心脏康复运动治疗心脏康复运动治疗也是心理教育的方式之一，以满足PCI术后患者参与未来社会生活活动的需要。规律的运动可以降低心血管事件的发生风险，有研究提示，定期的锻炼对于CHD患者抑郁情绪的改善发挥着积极的作用。同时另外一项研究表明，心脏康复运动较未干预组，可显著改善患者的抑郁情绪，而且混合性的康复运动和抗阻康复训练的效果优于单纯性的有氧运动。因此，每周进行文娱活动和心脏康复运动治疗，如练习太极拳、健身操等，也可以根据实际条件组织并鼓励患者参加有趣的文娱活动，让患者更多的时间转移自身注意力并积极投入到积极向上的团体活动中，让患者对于生命心怀更多的感激之情，让未来生活的满怀憧憬。通过合理科学的双心照护干预，减轻了疾病带来的应激刺激。同时，患者面对困难与挫折时态度更加积极。4.3药物治疗药物治疗改善心血管器质性改变是双心医学的基础。随机对照研究显示，抗抑郁的药物治疗对于治疗CHD患者的抑郁情绪的作用是值得肯定的，但是对于远期的死亡率的降低没有显著差异。这类药物以5-羟色胺摄取抑制剂为代表，对维持心律正常，心室功能稳定具有明显的保护作用。而三环类抗抑郁药和5-HT2A受体拮抗剂虽然能有效缓解患者的抑郁情绪，但是该类药物有可能对心脏血流动力学产生一定的影响，不建议长期使用。近年来，有研究提示，中药制剂联合抗抑郁药对于改善患者症状方面较单纯疗法效果显著，该研究反映二者可能存在协同作用。因此，在缓解抑郁情绪保护心脏功能的基础上，临床医师需要结合病情选择合适的药物，减少不恰当的药物引起的心血管事件风险。总之，CHD与抑郁情绪作为临床上两种常见的疾病，可以互为因果，互相作用，导致PCI术后患者预后效果进一步下降。临床工作者需要高度重视PCI术后患者伴发的各类负性心理情绪，从生理、社会、心理多个角度关注患者躯体及生理的改变，积极运用“双心医学”照护模式，促进疾病朝着更加积极的方向转归。1.3研究目的及目标目的：探讨“双心医学”照护模式对经皮冠状动脉介入治疗术（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）病人抑郁情绪的疗效。目标：探索从护理学的角度改善PCI术后患者的情绪障碍，提高患者术后日常生活质量，为临床护理工作提供更多的理论依据。1.4关键词及其定义冠心病，经皮冠状动脉介入治疗术，抑郁，双心医学冠心病（Corocaryheartdisease，CHD）作为一种高致死率的慢性疾病，长期威胁着人类健康[1-3]。经皮冠状动脉介入治疗术（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）以操作简单易行、安全性高、疗效显著及预后较好等优点，已经成为当前改善心脏不适症状最主要的介入方案[4]。抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型[6]。双心医学（Psycho-cardiology）又称为心理心脏病学，是研究心脏疾病伴随的情绪、社会和行为等问题的学科[9]。西安交通大学网络教育学院毕业实习报告2研究方法2.1研究设计本研究属于随机对照试验研究2.2研究对象2018年6月至2019年10月期间，在我市某三甲医院已行经桡动脉和股动脉PCI手术的CHD患者579例被纳入该研究，其中男315例，女264例，年龄19~78岁，平均（60.23±7.44）岁。PCI术后由心理医学科医生使用汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）进行评定[13]，将HAMD≥8分抑郁情绪阳性的110名患者纳入本研究的抑郁情绪组，其余469例为非抑郁情绪组，探索PCI术后抑郁情绪的患病率并分析疾病相关的危险因素。将抑郁情绪阳性患者参考随机数字法，分为对照组和干预组，各组55例，对照组给予常规护理，干预组在对照组的基础上给予“双心医学”照护模式进行干预。2.3研究工具HAMD量表Hamilton于1960年编制HAMD量表[13]，该量表在临床中主要应用于评定患者的抑郁情绪程度，由于该量表具有良好的应用信度（约0.88-0.99之间），又能较好的反应患者的疾病严重程度即效度（约为0.92），目前已作为评价患者抑郁情绪最普遍的量表。一般采用交谈及观察的方式进行评价，包括无症状、轻、中、重和很重度5个程度，分别对应0～4分。以总分结果反应病情的严重程度。总分≤7分：正常；总分在8～17分：可能有抑郁情绪；总分18～24分：肯定有抑郁情绪；总分≥25分：严重抑郁情绪。本研究根据Hamilton编制量表的文献[13]为依据将抑郁情绪的定义为：HAMD≥8分者，（见附表3）。巴氏评分量表（BarthelIndex，BI评分）20世纪中期Barthel制定BI量表[16]。本量表包含进食、洗澡、穿衣、大小便控制等10个项目，满分为100分，适用于评估日常生活活动能力[16]。按照评分标准≥60分为能够独立完成部分日常活动，但是需要一定帮助，提示日常生活活动能力存在轻度功能障碍；59-41分提示日常生活活动能力存在中度功能障碍，需要极大的协助才能完成日常的活动；≤40分提示重度功能障碍，患者基本不能独自完成多数日常生活活动或需要人照料，。HAMD和BI量表评分流程：所有受试者评分前需要在安静的房间休息5-10min，然后由两名专科医师以交谈的方式独立进行评分，同时观察PCI术后患者的精神状态，最后取两者评分的均值为最终得分，时间一般为15-30min。2.4研究方法所有PCI术后患者均于术后24小时内发放一般情况调查表、HAMD和BI评分量表。评分结束后当场收回上述量表；对照组于出院后4个月电话随访再次评估抑郁及生活质量情况，干预组于干预4个月后，由课题组成员进一步完善干预后，再次评估上述量表的评分。（1）预试验根据纳入标准选取PCI术后患者8人，根据HAMD和BI量表评分过程完善其中的不足之处，并促进研究小组成员熟悉干预流程。（2）干预实施阶段干预前咨询专家，查阅大量相关文献，掌握双心照护模式相关基础知识。实施过程按照试验设计流程严格执行，做好及时记录，确保每一项干预措施落到实处。（3）资料收集阶段所有患者均采用统一的一般情况量表及HAMD、BI量表。以现场发放的方式进行评估，防止缺项、漏项等情况。干预后4个月的评估采取电话回访的方式，确保资料准确性与完整性。（4）数据整理与分析阶段以双盲法进行数据录入，最后咨询我校统计学专家，协助数据分析及修正。2.5统计学方法采用SPSS17.0进行统计学分析，定量资料采用均数加减标准差，定性资料采用率。统计描述：一般资料和问卷中的计数资料采用率进行描述；计量资料若服从正态分布方差齐，则采用t检验，若计量资料属于偏态分布，则采用秩和检验；计数资料用卡方检验；危险因素分析先采用单因素分析，然后将有统计学意义的单因素变量进行logistic回归分析，检验水准取α=0.05。

3结果3.1干预前两组患者HAMD及BI评分比较(1)“双心医学”照护模式干预前，干预组轻度抑郁情绪25（45.5%）人，中度抑郁情绪21（38.2%）人，重度抑郁情绪9（16.4%）人，与对照组相比，两组抑郁情绪程度差异比较无统计学意义（χ2=1.474，P=0.479），结果见表1。表1“双心医学”照护模式干预前两组患者HAMD评分比较（例）轻度中度重度X2P干预组（n=55）25（45.5）21（38.2）9（16.4）1.4740.479对照组（n=55）31（56.4）18（32.7）6（10.9）(2)“双心医学”照护模式干预前，干预组轻度功能障碍46（83.7%）人，中度功能障碍7（12.7%）人，重度功能障碍1（3.6%）人，与对照组相比，两组日常生活活动能力的差异比较无统计学意义（χ2=0.594，P=0.743），结果见表2。表2“双心医学”照护模式干预前两组患者BI评分比较（例）轻度中度重度X2P干预组（n=55）46（83.7）7（12.7）2（3.6）0.5940.743对照组（n=55）45（81.8）9（16.4）1（1.8）3.2干预前后两组患者HAMD评分比较进行“双心医学”照护模式干预前，干预组与对照组HAMD评分分别为16.97±5.36、16.04±4.22，差异无统计学意义（t=1.011，P=0.314）。“双心医学”照护模式干预4个月后，干预组与对照组比较，干预组HAMD总分13.42±4.53显著低于对照组的15.71±5.06，差异具有统计学意义（t=-2.501，P=0.014）。干预前与干预后比较，干预组HAMD总分由16.97±5.36下降为13.42±4.53，差异有统计学意义（t=3.351，P＜0.01）。对照组采用常规护理，虽然HAMD总分有所下降，但差异无统计学意义（t=0.371，P=0.711），结果见表3。表3干预前后两组患者HAMD总分比较抑郁组干预组对照组TPHAMD总分干预前16.97±5.3616.04±4.221.0010.314干预后13.42±4.5315.71±5.06-2.5010.014t3.7510.371P<0.01>0.053.3干预组既往心梗病史阳性患者在干预前后HAMD差异比较为探索“双心医学”照护模式对于既往心梗患者PCI术后疗效的评估，按照有无既往心梗病史进一步分层比较，结果显示干预组中25例患者既往心梗病史阳性，干预前和干预后比较，HAMD总分由21.28±5.63下降为16.37±5.11，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表4。表4既往心梗病史阳性患者在干预后HAMD差异比较干预组既往心梗病史阳性既往心梗病史阳性TPHAMD总分干预前21.28±5.6313.77±4.855.3150.000干预后16.37±5.1110.97±5.043.9320.000t3.2293.142P0.0020.0023.4干预前后两组患者BI评分比较“双心医学”照护模式干预4个月后，干预前与干预后比较，干预组BI总分由87.65±8.31提高为96.91±8.94，对照组由86.11±9.08提高为96.71±7.47，差异均有统计学意义（t=-5.626，P＜0.01；t=-6.686，P＜0.01）。但干预后，干预组与对照组比较，差异无统计学意义（t=0.127，P=0.899），结果见表5。表5两组干预前后两组患者生活活动能力（BI）比较抑郁组干预组对照组TPBI总分干预前87.65±8.3186.11±9.080.9280.356干预后96.91±8.9496.71±7.470.1270.899t-5.626-6.686P<0.01<0.01

4讨论4.1PCI术后抑郁情绪产生的概况PCI作为一项治疗CHD的介入手术，具有高效性和微创性，已被广泛应用于临床，可显著降低心肌缺血事件的发生以及缓解呼吸急促症状，改善预后，增加患者的幸福感。虽然在冠脉微创介入方面，患者6个月再狭窄率已经从30%-40%下降到5%-10%，12个月再狭窄的发生率更低。但是，PCI术后冠脉血管再狭窄事件仍是个难题。面对可能的冠状动脉再狭窄事件，本研究中多数患者表现为不同程度的抑郁情绪。不少人认为抑郁情绪取决于当事人对事件的本能反应，但是情绪是具有动力功能的，对身体健康的影响紧密相关，消极情绪可能不利于疾病恢复，甚至导致其它生理疾病，所以，这些误区伴随的抑郁情绪长期以来缺乏恰当而且有效的干预。4.2双心医学的发展与PCI术后抑郁情绪的关系双心医学已逐渐成为各国学者讨论的热点方向，国外研究建议PCI术后应常规进行抑郁情绪的筛查，并有效而规范的运用双心医学诊疗救治。国外研究显示，抑郁情绪是PCI术后死亡率增加的独立危险因素，是发生心源性猝死及急性心肌梗死等的预警风险因子之一；欧洲的相关荟粹分析也得出了类似的结论：即重度抑郁情绪促进了心血管不良事件发生和发展。国内研究以胡大一教授为代表，认为心血管病合并抑郁情绪的患者需要建议适合国情的双心医学模式，既要积极的救治器质性的心血管疾病，预防心血管不良事件，又要兼顾抑郁情绪等负性心理事件的规范化干预。因此，双心医学的概念也首次被提出，即对于心血管疾病合并精神心理障碍的干预，需要综合的疾病管理模式，既要兼顾心血管疾病的治疗，又要关注精神心理方面障碍的干预。它强调在传统药物治疗躯体疾病同时，又关注精神心理方面的健康照护。4.3“双心医学”照护模式干预对于改善PCI术后抑郁情绪的作用4.3.1心理健康教育对PCI术后抑郁情绪的作用抑郁情绪以心境低落为特征，是CHD患者中常见的消极情绪之一，CHD患者接受PCI手术后发生的抑郁情绪的问题日益受到心血管方向护理专家们的重视。心理健康情绪教育的目标是教会患者正确表达自身的情绪，合理的宣泄情感，引导PCI术后患者有效调控情绪，让负面的情绪向愉悦的方向发展。抑郁情绪是有害的，它主要体现在影响CHD患者PCI术后的恢复，抑郁情绪的累积而不能得到有效缓解可能会造成更严重的后果，甚至可能出现突破常理的破坏性的冲动行为。因此，告知患者负面情绪的消极影响的同时，更需要积极引导患者要采取合理的方式进行宣泄，如倾诉和运动等。研究者应当帮助PCI术后患者建立理性的认知，即抑郁情绪发泄到自己身上，只会让自已发生的疾病恶化，而且将自身陷于更艰难的处境，甚至伤害患者与家庭成员的关系，使自己的抑郁情绪更加悲观；若“悲观”所激发的能量能推动“乐观”的具体行动去改善自己的状态，自己与周围家人的关系，则不仅促进了个人的冠心病PCI术后的转归，也从根源上优化了自己的抑郁情绪。患者的情绪往往不是由患者遭遇的何种疾病决定的，而是由患者对该疾病的看法、认识决定的。因此，若不能理性的认识该事件则可能使患者陷入逐渐抑郁情绪的困境。例如，对于PCI手术事件，有的患者会感慨命运不公，自己的人生也是如此坎坷，自然会产生抑郁等悲观情绪；也有患者会认为以前多少疾病无药可医，现在医疗水平不断在进步，庆幸自己在幸福的时代，有效的救治让人心怀感激如亲人、朋友，参与的医护人员，产生更多对生命的敬畏之情。所以，心理健康教育的重点是帮助患者树立理性的认知观。本研究中，干预组与对照组HAMD评分分别为16.97±5.36、16.04±4.22，均大于HAMD评分8分的标准，提示干预组与对照组患者均有不同程度的抑郁情绪，分析相关原因，医院对于大部分患者而言属于较为陌生的环境，言行均受到约束，可能造成患者抑郁情绪高于正常水平。随着住院期间积极的救治及常规的护理，对照组患者抑郁情绪可得到一定程度的改善，虽然HAMD总分有所下降，以HAMD分值降低客观的体现出来，但差异无统计学意义。而干预组在对照组的基础上进行积极的心理健康教育后，HAMD总分的下降前后的差异具有统计学意义。日常生活活动能力方面，PCI术后抑郁情绪的患者经过常规护理辅助心理健康教育后BI总分，由86.11±9.08提高为96.71±7.47（t=-6.686，P=0.000），表现为能够独立完成绝大部分日常活动，提示常规护理对患者抑郁情绪及日常生活能力的转归有一定的帮助作用。干预组在针对性的心里健康教育后，干预组BI总分由87.65±8.31提高为96.91±8.94，提示该护理方案对于改善抑郁患者日常生活能力方面同样具有积极的促进作用。4.3.2人际关系教育改善PCI术后抑郁情绪的作用患者自己对于疾病伴随的抑郁情绪缺乏有效的应对方法，部分家属也会出现由于疾病可能出现预后不佳等问题的担心。因此，在住院期间帮助患者及其家属增加对PCI术后抑郁情绪发生的机制，治疗过程及预后，丰富双方的人际关系，减少影响患者转归的不利因素。临床护理时加强人际关系教育，使患者正确自我，引导患者接纳自己PCI术后的病情，维持正常的人际关系如亲属关系，朋友关系，医患关系，培养患者的社交活动兴趣如鼓励参加亲朋聚会，积极融入集体健身运动，掌握人际沟通过程中的技巧，善于表达自己的不同意见，行为由情绪决定，而情绪可以被人为的调节，鼓励患者与他人建议更加丰富的交流形式，如聊天、散步等多种形式。妥善处理人际关系，有助于提高患者应对事件的主动性，收获来自家庭及社会的支持，逐渐促进不良心理情绪的改善和疾病康复。PCI术后患者抑郁情绪发生的重要危险因素离不开家庭关系，良好的人际关系环境不仅能够给患者经济帮助，更重要的是精神的上支持，故“双心医学”照护模式过程中，促进家庭成员间的交流，增加家庭成员间的支持，有利于更好地发挥家庭在个体与社会之间的固有功能。韩颖等通过加强每周4次的认知、行为疏导、家庭支持性的混合干预模式，持续2周后，干预组焦虑评分SAS，抑郁评分SDS均显著改善，提示在家庭成员的心理支持下，辅助科普CHD的相关知识，能够有效减轻患者术后焦虑及抑郁情绪的症状。因此，本研究干预对象不但需要PCI术后患者本人的配合，而且应努力获得患者家属如配偶、子女、父母等帮助。因为对于住院的PCI术后患者来说，医院属于相对陌生的环境，在家属的陪护下，患者的依从性相对较好，干预过程中遇到的障碍相对较小，在本研究的干预过程中，大部分参与者能够按照计划主动配合治疗，既有效的利用时间与资源，提高干预效果，促进病人的早日康复，又通过与患者及家属的有效沟通，建立了良好的护患关系，达到了令人满意的干预效果。即进行“双心医学”照护模式干预4个月后，干预前与干预后比较，干预组HAMD总分由16.97±5.36下降为13.42±4.53（t=3.351，P=0.000）。干预后，干预组与对照组比较，干预组HAMD总分13.42±4.53显著低于对照组的15.71±5.06（t=-2.501，P=0.014），参加人际关系干预的PCI术后患者，HAMD抑郁评分较对照组得到了明显改善，且人际关系教育的护理作用对于改善抑郁患者情绪方面的作用优于常规护理，提示对于具有抑郁情绪的PCI术后患者，人际关系教育应当更加积极的应用于临床实际的护理工作中，这将有助于PCI术后患者负面情绪更好的转归。4.3.3自我意识教育改善PCI术后抑郁情绪的作用自我意识是大脑对自身主体意识的反映，体现了个体在社会化过程中的个性特征。对于每个住院的PCI术后患者，其疾病的康复过程离不开周围的环境，特别是医患关系、亲属关系、朋友关系。自我意识由自我认识、自我体验及自我调控组成。在本研究中，PCI术后患者自我认识的差异集中反映了患者在住院期间自我意识的不同，住院期间由于自我认识的能力较差，对疾病的预后表现出不同程度的不安及抑郁情绪，因此，药物治疗的同时，需要强化患者间自我认识的健康教育。自我体验是每个患者对疾病治疗、预后等方面所持有的态度，所以在本研究健康教育目的是增加患者对自身疾病的转归更加明确的认知。自我调控是指个体对自己心理活动和行为的调节与控制，因此在自我意识教育方面，本研究强调鼓励患者积极采取有效的措施改变现状，如加强锻炼，增强心肺功能，以及逐步戒烟戒酒，规律作息，减少相关危险因素的发展，改变不良的生活习惯，行为主动且有节制，遇事不半途而废。对于部分未能达到预期目标的患者，主张鼓励患者不需要自我责备，在任何阶段都有明确的追求目标，循序渐进的促进疾病的转归。经过规范的自我意识干预后，干预组抑郁情绪较干预前的得到了明显改善且HAMD总分与对照组比较显著降低。既往研究显示运用“双心医学”照护模式在改善冠心病患者LVEF、BNP等方面有所获益，提示医学诊疗过程中进行心血管病灶救治的同时积极行适当的心理辅助干预措施，有助于心脏功能的转归，改善患者基础疾病，并提高患者的生活质量。因此，进行“双心医学”照护模式干预4个月后，提示该模式不仅有助于改善PCI术后患者的抑郁情绪的严重程度，而且较常规护理模式更能使患者在抑郁情绪方面获益。由于干预组在健康教育的基础上，又增加了联合实际病情的人际关系教育、自我意识教育，使患者获得抗抑郁的应对性思维，能根据实际病情正确评估自身疾病的威胁程度，增加了患者对疾病转归的期望。4.3.4文娱活动和心脏康复运动治疗改善抑郁情绪的作用文娱活动和心脏康复运动治疗也是心理教育的方式之一，可以满足PCI术后患者参与未来社会生活活动的需要。首先，在干预过程中，通过了解每位患者的特长及兴趣爱好，建立相关档案，从而能够在“双心医学”照护模式中发挥患者爱好等其它方面的才能，通过文娱活动使患者不断的收获成就感。其次，在每周的文娱活动和心脏康复运动治疗，让患者更多的时间转移自身注意力并积极投入到积极向上的团体活动中，让患者对于生命心怀更多的感激之情，对未来生活满怀憧憬。最后，个性化支持并授权患者开展自我管理，有助于患者提高自身自制力去解决实际困难，消除后顾之忧，因而干预后HAMD得分下降幅度大于对照组（P＜0.05）。相关机制可能有氧运动有关，研究者们发现，从集体活动的方式强化护理的范围与内容，不仅提高了患者治疗的依从性，而且心功能相关指标得到恢复，从而进一步改善患者预后。而间歇性的运动锻炼可明显改善PCI术后患者左肺射血分数以及心肺功能，提高生存质量。在强化家庭随访的延续护理干预下，戒烟戒酒患者人数显著增加，而且较为肥胖的PCI术后BMI指数明显下降，并且有效提高了运动耐受力。PCI术后患者在加强运动方面获益可能与有氧锻炼加强血液循环，促进新陈代谢，减少血小板聚集，维持脂质代谢稳定，防止冠脉斑块形成。由此可见，在治疗患者身体疾病的同时，协同给予积极的运动干预，对于CHD预后达到促进作用。根据上文的分析，PCI术后患者对于术后日常生活活动能力下降的担忧，可能与PCI术后患者抑郁情绪的发生存在一定的相关性，故本研究侧重分析了PCI术后患者在“双心医学”照护模式干预下BI评分的改变，结果显示干预组与对照组在4个月后BI总分均得到了明显的提高，提示无论哪种护理模式患者均能在日常生活能力方面获益，两种护理方式对于患者日常生活能力的改善均具有促进作用。虽然既往研究显示在不良心理因素得到有效改善后将促进疾病生理状况的转归，但在本研究进行4个月后，干预组与对照组BI总分分别为96.91±8.94，96.71±7.47，两种护理模式改善BI分数无统计学差异，可能原因为，BI量表是主要用于评估如进食、洗澡、穿衣、上下楼梯等日常生活能力的恢复，而“双心医学”照护模式侧重于负面心理情绪的改善，因此，可能限制于研究对象数量的因素，有待于后续进一步扩大样本量深入探讨。本研究通过合理科学的“双心医学”照护模式干预，减轻了疾病带来的应激刺激。同时，患者面对困难与挫折时态度更加积极。为探索“双心医学”照护模式对于既往心梗患者PCI术后疗效的评估，本课题组按照有无既往心梗病史对干预组55例患者进一步分层比较，结果显示干预前，既往病史阳性组与既往阴性组患者HAMD评分分别为21.28±5.63、13.77±4.85，差异有统计学意义（P＜0.05），提示与既往心梗病史阴性患者比较，既往病史阳性的患者可能罹患着更为严重的抑郁情绪。在进一步的“双心医学”照护模式干预4个月后，既往心梗病史阳性组与既往心梗病史阴性组，干预前和干预后比较，HAMD均得到了明显降低，且差异具有统计学意义（P＜0.05），提示无论患者有无既往心梗病史，“双心医学”照护模式干预对于促进其抑郁情绪转归方面均能发挥积极的作用。总之，在本研究中：冠心病行PCI术后有19.0%的患者存在抑郁情绪，而多因素回归分析显示，既往心肌梗死病史阳性可能与PCI术后抑郁情绪风险增加有关。针对PCI术后伴抑郁情绪的患者，虽然常规护理模式和“双心医学”照护模式均能显著改善患者日常