2023医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案（详细版）

2023医院打击欺诈骗保专项治理工作实施

方案（详细版）

目录

一、工作任务..........................................2

二、加强组织领导。....................................2

（一）、成立专项行动领导小组。.....................3

1、医疗和设备专项行动小组..........................3

2、护理和物价管理专项行动小组......................3

3、药品管理专项行动小组............................4

4、财务管理专项行动小组............................4

5、医保政策落实和宣传专项行动小组..................4

三、工作重点..........................................5

四、工作步骤..........................................5

（一）学习教育阶段（4月份）。......................5

（二）自查自纠阶段（5-6月份）......................5

（三）检查抽查阶段（7T0月份）°...................6

（四）总结完善阶段（11月）。.......................6

五、工作要求..........................................6

（一）高度重视，加强领导。.........................6

（二）加大宣传，营造氛围。.........................6

第1页共7页

（三）协同配合，形成合力。.........................7

（四）完善制度，标本兼治。.........................7

（五）严肃纪律，廉洁工作。.........................7

为贯彻落实“医保清风”行动整治工作部署，打击欺诈

骗取医疗保障基金行为，确保基金安全高效运行。结合省医

保局、省卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保

基金行为专项治理工作的通知》的要求，严厉打击欺许骗保,

规范医疔服务行为，维护医保基金安全，特制定我院打击医

疗保险欺诈骗保专项行动实施方案（以下简称专项行动实施

方案）。

一、工作任务

深入贯彻全省“担当作为狠抓落实“工作动员会议精

神，以《问政山东》节目曝光问题整改为契机，将确保医保

基金安全作为当前首要任务，通过打击欺诈骗保专项行动,

坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处

欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管

漏洞，集中对全院各科室开展专项行动，形成打击医疗保障

领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医

保基金安全，维护人民群众的切身利益。

二、加强组织领导

第2页共7页

（一）、成立专项行动领导小组。

组长：XXX

副组长:XXX

成员：XXX

领导小组下设办公室，办公室设在医保科，XXX担当办

公室主任，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，各部

门配合组织实施。

（二）领导小组下设医疗和设备管理、护理和物价管理、

药品管理、财务管理、医保政策落实和宣传五个专项行动小

组。

1、医疗和设备专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责依法执业、住院患者收治、患者身份核查、医疗文

书规范、处方管理、合理诊疗等督导检查；负责医用耗材（包

括高值耗材、低值耗材、一次性耗材）的规范采购、价格维

护、临床使用管理等督导检查。

2、护理和物价管理专项行动小组

组长：XXX

第3页共7页

成员:xxxx

负责住院患者身份识别、住院管理、诊疗项目规范记费

等督导检查；负责医院各收费项目的物价管理、规范收费等

督导检查。

3、药品管理专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责药品采购供应、价格维护、临床使用、抗菌药物规

范使用、17种抗癌药物规范使用情况督导检查。

4、财务管理专项行动小组

组长：XXX

成员:XXXX

负责医保结算、异地结算、省内社保卡异地刷卡结算、

特慢病和住院患者费用上传审核、丢失发票办理、医保刷卡

管理等情况督导检查。

5、医保政策落实和宣传专项行动小组

负责特慢病管理、医保审核、外伤审核、医保收费项目

匹配、违规费用处理等督导检查；负责医保政策咨询、解读、

培训、落实工作。

第4页共7页

三、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠

与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，

分类推进医保违法违规行为专项治理。重点治理超标准收费、

重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造

医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、

诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪非法行

为。

四、工作步骤

（一）学习教育阶段（4月份）。

召开全院打击欺诈骗保专项治理工作动员会，组织于展

“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，积极引

导全院干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安

徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等党纪党规、法律法

规内容，以及国家医保局、省医保局发布的各项政策，芳组

织医务人员签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承

诺书。

（-）自查自纠阶段（5-6月份）。

对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展全院

自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2023

年1月1日至2023年5月1日。自查自纠工作结束后，各

部门要形成自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，

第5页共7页

5月25日之前报送至医保办。医保办要认真分析汇总，形成

全院自查报告，按规定报送有关部门。

（三）检查抽查阶段（7T0月份）。

积极配合省市医保部门工作安排，认真做好7-8月市医

保局专项检查组现场检查以及9-10月省医保飞行检查组检

查抽查各项工作。对检查抽查发现的问题，严肃追究相关部

门和个人的责任。

（四）总结完善阶段（11月）。

认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期

间形成的有效措施制度化、常态化，建立健全医院医保基金

监管和内控管理机制，促进全院医保运行安全、平稳、有效。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。

要将维护医保基金安全作为首要任务，发挥党建引领作用,

增强政治意识，提高政治站位,加强组织领导，明确责任分解，

召开工作推进会，确保专项治理工作部署落实到位。科主任、

护士长为科室专项治理第一责任人，要把准重点、突破难点，

认真组织落实，对自查自纠发现的问题，要做到不掩饰、不回

避、不推诿、不护短，严格按规定程序处理，及时总结经验教

训，保质保量完成专项治理工作任务。

（二）加大宣传，营造氛围。

第6页共7页

要加强打击欺诈骗保专项治理工作的政策宣传，围绕“打

击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主

题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，引导医务人员

和公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督

作用。

（三）协同配合，形成合力。

医保办要充分发挥牵头作用，加强对专项治理工作的统筹

协调、组织实施；各相关部门要密切配合、加强衔接，切实形

成全院医保监管合力。

（四）完善制度，标本兼治。

各部门要对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳

理，深刻剖析原因，