2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科国际前沿动态查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科国际前沿动态查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头换药室透出的暖光，我总在想：皮肤作为人体最大的器官，不仅是防御屏障，更是患者最直观的“情绪窗口”。上周参加国际皮肤护理协会（ISNS）线上研讨会时，专家提到一组数据：全球约30%的门诊患者以皮肤问题首诊，而其中60%的病情进展与护理质量直接相关。这让我更深刻意识到，皮肤病护理绝非“涂药换药”这般简单——从创面管理到心理支持，从感染防控到健康教育，每一个环节都需要专业化、个体化的照护。作为三甲医院皮肤科的带教老师，我常看到年轻护士面对泛发性湿疹患者时手忙脚乱，或是对大疱性皮肤病的敷料选择犹豫不决。去年科室开展“国际前沿护理模式”培训后，我们引入了循证护理（EBN）工具、多学科协作（MDT）查房机制，更将“患者体验”纳入护理质量评价体系。今天这场动态查房，正是我们将培训成果转化为实践的一次检验——以真实病例为载体，从评估到干预，从并发症预防到健康教育，一步步拆解“高质量皮肤护理”的内核。02病例介绍病例介绍让我们把时间拉回2024年11月15日。上午9点，急诊科推送来一位72岁的女性患者王阿姨，主诉“全身水疱、破溃伴剧烈瘙痒10天，加重3天”。家属说，老人1个月前因“类风湿关节炎”开始服用甲泼尼龙（30mg/日），10天前胸背部出现散在水疱，自行涂擦“皮炎平”无效，水疱逐渐融合成手掌大小的松弛性大疱，破溃后渗液不止，夜间因瘙痒无法入睡，近3天还出现发热（最高38.5℃）。门诊以“大疱性类天疱疮？”收入我科。入院时查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容；躯干、四肢可见广泛红斑基础上的松弛性水疱，部分水疱已破溃，形成3-10cm大小的糜烂面，渗液呈淡黄色，部分区域可见黄色结痂；尼氏征（+），口腔黏膜未见累及；双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规WBC12.6×10⁹/L（中性粒细胞78%），CRP45mg/L；血清抗BP180抗体（+），滴度1:320；创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（敏感于头孢呋辛）。病例介绍主管医生立即调整激素用量（甲泼尼龙40mg/日），加用头孢呋辛抗感染，并请我们护理团队制定个体化护理方案。王阿姨拉着我的手说：“闺女，这皮疼得比我关节炎还厉害，夜里一翻身就蹭破一片，我是不是好不了了？”她眼里的焦虑，让我想起ISNS专家说的：“皮肤病患者的心理负担往往被低估，60%的中重度患者存在抑郁倾向。”这场护理，我们要治的不仅是“皮肤”，更是“心”。03护理评估护理评估拿到病例后，我们护理小组立即启动“国际标准皮肤护理评估流程”——从身体、心理、社会三个维度展开，用工具量化结果，为后续干预提供依据。身体评估：采用“烧伤面积九分法”估算皮损范围，躯干占18%（前9%+后9%），双上肢18%（各9%），双下肢36%（各18%），总面积约72%（其中糜烂面占45%）。用VAS疼痛量表评估，静息时疼痛3分（0-10分），活动/触碰时达7分；渗出量评估：使用“渗出液分级法”，糜烂面每2小时渗液浸透3层无菌纱布（重度渗出）。皮肤温度：糜烂周围皮肤触之灼热（38.2℃），提示存在局部感染。心理评估：通过PHQ-9抑郁量表筛查，王阿姨得分12分（中度抑郁），主要表现为“失眠（每天睡3-4小时）”“对以往喜欢的广场舞失去兴趣”“担心拖累子女”。访谈中她反复说：“我现在这样子，儿子儿媳上班都不安心。”护理评估社会支持评估：王阿姨与儿子同住，儿媳是小学老师，平时工作较忙；儿子从事物流行业，时间相对灵活，但缺乏皮肤病护理知识。家庭居住环境为两室一厅，卫生间无扶手，不利于患者洗澡；经济状况良好（有医保+子女支持），但对“长期换药”的经济预期存在担忧。评估结束时，责任护士小张皱着眉头说：“这么大面积的糜烂，光是换药就够麻烦了，还得防感染、管疼痛、做心理疏导……我之前只见过小面积湿疹，这次真是挑战。”我拍拍她的肩：“别急，我们有国际指南做支撑，一步步来。”04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，按“首优-中优-次优”顺序梳理出5项护理诊断：2皮肤完整性受损（首优）：与大疱破溃、糜烂渗出有关（依据：全身72%体表面积皮损，45%糜烂面，渗出量重度）。3急性疼痛：与皮肤神经末梢暴露、炎症刺激有关（依据：VAS评分活动时7分，夜间因疼痛失眠）。4有感染加重的风险（中优）：与皮肤屏障破坏、渗出液为细菌培养基、激素抑制免疫有关（依据：WBC及CRP升高，创面培养出金黄色葡萄球菌）。5焦虑/抑郁（中优）：与疾病预后不确定、躯体不适、担心家庭负担有关（依据：PHQ-9评分12分，反复表达“拖累子女”）。护理诊断知识缺乏（次优）：缺乏大疱性皮肤病自我护理、用药及复诊相关知识（依据：家属不知如何处理渗液，患者对激素副作用不了解）。护理组长老陈补充：“还要关注‘潜在并发症’，比如激素引起的血糖升高、压疮——患者长期卧床，骨突处皮肤已经有点发红了。”这提醒我们，护理诊断不能局限于现有问题，更要预判风险。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时-1周-2周”分层目标，并结合2023年ISNS发布的《大疱性皮肤病护理共识》调整措施，强调“循证+个体化”。皮肤完整性受损——72小时控制渗出，1周促进创面愈合目标：72小时内渗出量降至中度（每4小时浸透3层纱布），1周内糜烂面无扩大，部分区域出现新生上皮。措施：创面清洁：每日2次用37℃生理盐水（接近人体温度，减少刺激）低压冲洗创面，避免棉签反复擦拭（会损伤新生组织）。对厚痂区域，先用无菌石蜡油软化10分钟再清除。敷料选择：参考“湿性愈合理论”，重度渗出区用泡沫敷料（如Allevyn）——吸收能力是普通纱布的5倍，且能形成低氧环境促进血管生成；中度渗出区用银离子藻酸盐敷料（既有抗菌作用，又能吸收渗液形成凝胶保护创面）；干燥结痂区用凡士林油纱（减少摩擦）。皮肤完整性受损——72小时控制渗出，1周促进创面愈合体位管理：使用气垫床，每2小时协助翻身，避免创面受压；骶尾部、踝部等骨突处垫硅胶减压贴（我们刚引进的国际新款，比传统水胶体更透气）。换药时，王阿姨疼得直吸气。小张想加快动作，我按住她的手：“慢一点，撕敷料时要‘按压皮肤-平行牵拉’，别垂直硬扯，不然会撕掉新生组织。”果然，轻柔操作后，王阿姨说：“这次没上次疼了。”（二）急性疼痛——24小时内VAS评分降至5分以下，夜间睡眠≥5小时目标：24小时内静息痛≤3分，活动痛≤5分；3天内夜间睡眠≥5小时。措施：药物干预：遵医嘱在换药前30分钟口服加巴喷丁（神经病理性疼痛首选），联合外用利多卡因凝胶（覆盖糜烂面周围正常皮肤，避免直接接触创面）。皮肤完整性受损——72小时控制渗出，1周促进创面愈合非药物干预：播放王阿姨喜欢的豫剧（她入院时提过“以前天天听”），换药时用温毛巾热敷未破损皮肤转移注意力；指导家属按摩肩颈（她长期卧床导致肩颈僵硬）。疼痛日记：教王阿姨用“笑脸-哭脸”图记录疼痛时间、程度，我们据此调整用药节奏。第三天查房时，王阿姨说：“昨晚听着《花木兰》，竟睡了4个多小时，比前几天强多了！”（三）感染加重风险——3天内体温降至正常，1周内WBC、CRP恢复正常目标：3天内T≤37.5℃，1周内WBC≤10×10⁹/L，CRP≤10mg/L。措施：皮肤完整性受损——72小时控制渗出，1周促进创面愈合严格手卫生：接触创面前后用含醇速干手消剂（研究显示比肥皂洗手更省时间，依从性更高），换药时戴无菌手套（之前有护士图方便戴清洁手套，已纠正）。环境管理：病房紫外线消毒2次/日（每次30分钟），保持湿度50%-60%（干燥会加重瘙痒，潮湿易滋生细菌）；限制探视（王阿姨儿子每天只让陪1小时）。监测指标：每4小时测体温，观察渗液颜色（黄色转清是好转，变绿/有臭味提示铜绿假单胞菌感染）；定期复查血常规（3天/次）、CRP（5天/次）。（四）焦虑/抑郁——1周内PHQ-9评分降至8分以下，主动表达治疗信心目标：1周内患者能说出2项“病情好转的迹象”（如渗液减少、疼痛减轻），家属参与护理的积极性提高。措施：皮肤完整性受损——72小时控制渗出，1周促进创面愈合1认知行为干预：用“前后对比图”给王阿姨看（入院当天vs第3天的创面），指着照片说：“您看，这里的渗液少了，边缘已经有点粉粉的新皮了！”2家庭支持强化：教儿子如何用手机拍创面（45度角、同一位置、自然光），上传到我们的“皮肤护理云平台”，让医生远程评估；鼓励儿媳睡前给婆婆发段孙子的视频（“奶奶今天棒不棒？”）。3同伴教育：联系本科室一位已康复的大疱疮患者（李阿姨，68岁），视频连线分享“我当时比您还严重，现在都能跳广场舞了”——同年龄段的成功案例比我们说教更有说服力。4第五天，王阿姨主动跟我说：“闺女，我儿子说我今天的渗液纱布没昨天湿，是不是快好了？”眼里的光，比任何指标都让人欣慰。知识缺乏——出院前掌握“换药-用药-复诊”三要点目标：出院前患者/家属能独立完成“轻度渗出创面的换药”，说出激素“按时按量服用”的重要性，记住复诊时间。措施：分阶段宣教：住院第3天（病情稳定期）教“如何观察渗液量”；第7天（创面开始愈合）示范“更换泡沫敷料的步骤”（用玩偶模拟，王阿姨儿子在旁边跟着做）；出院前1天强调“激素不能自行加减”（举了个“自行停药后复发”的真实案例）。工具辅助：制作“换药流程图”（图文版，王阿姨不识字，用漫画：第一步揭敷料，第二步擦生理盐水，第三步贴新敷料）；发“用药提醒卡”（标注“晨起8点服药”“漏服怎么办”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性皮肤病患者因皮肤屏障破坏、激素使用，易出现感染扩散、压疮、血糖异常等并发症。我们总结了“三早”原则：早识别、早干预、早记录。感染扩散：重点观察体温（＞38℃）、渗液性状（脓性、异味）、创面周围红肿范围（＞2cm）。一旦发现，立即报告医生，加强创面细菌培养（必要时做药敏），调整抗生素。王阿姨入院第4天，骶尾部创面渗液突然增多且发臭，我们立即采样，结果显示合并铜绿假单胞菌感染，医生加用了环丙沙星，3天后情况好转。压疮：每天用“Braden量表”评估（王阿姨得分12分，属于高风险），除了气垫床，还在足跟、髂前上棘处贴了泡沫减压贴；每次翻身时检查皮肤（用手电筒侧照，观察有无发白/发红不消退）。并发症的观察及护理激素副作用：王阿姨长期用甲泼尼龙，我们每天监测空腹血糖（第5天发现6.8mmol/L，提醒医生调整饮食（减少主食），第7天降至5.9mmol/L）；观察有无黑便（提示消化道溃疡）、情绪异常（如兴奋/抑郁加重）。小张问：“万一出现严重并发症，比如败血症，我们该怎么应急？”我翻出刚更新的《皮肤科急危重症护理流程》：“记住‘快速识别-建立通路-配合抢救’——测血压、抽血常规+血培养、建立静脉通道，15分钟内完成。”07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨坐在床边，摸着逐渐愈合的皮肤说：“闺女，我回家后要是又起水疱，该咋办？”这正是健康教育的关键——不仅要“教会现在”，更要“预备未来”。院外护理重点1创面管理：轻度渗出用“生理盐水冲洗+泡沫敷料”，无渗出用“凡士林油纱保护”；避免热水烫洗（会加重瘙痒），洗澡用37℃温水，时间≤10分钟。2用药指导：激素必须“晨起顿服”，漏服≤2小时立即补，＞2小时跳过（不可加倍）；头孢呋辛需餐后服用（减少胃肠刺激），即使创面愈合也要吃完10天疗程（避免耐药）。3复诊计划：出院后第1周、2周、1个月来院复查，查血常规、CRP、血清抗BP180抗体（滴度下降提示病情控制）；出现“新发水疱＞5个”“发热＞38℃”“黑便”立即就诊。心理支持延伸STEP1STEP2STEP3STEP4加入科室“皮肤病患者互助群”（有医生、护士定期答疑），王阿姨儿子帮她学会了发语音；建议每天记录“康复日记”（哪怕只写“今天没疼醒”），增强自我效能感；提醒家属“多听少说”——王阿姨倾诉时，儿子只需握着她的手说“我在”，比“别担心”更有力量。临走前，王阿姨塞给我一袋自己晒的枣：“闺女，你们比我亲闺女还贴心。”我眼眶一热——这大概就是护理的意义：不仅是治愈，更是陪伴。08总结总结这场动态查房结束了，但思考还在继续。从王阿姨的案例中，我们验证了“国际前沿护理模式”的有效性：循证工具让评估更精准，多学科协作让干预更全面，人文关怀让患者更有尊严。作为护理工作者，我们既要“抬头看路”——关注ISNS最新指南、学习新