2025 强直性脊柱炎查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“院内护理”到“终身管理”08总结目录2025强直性脊柱炎查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）仍是让我既熟悉又心疼的疾病。记得刚入职时，带教老师指着门诊病历说：“这病像根慢燃的火柴，一开始只是腰骶部的隐痛，慢慢烧到脊柱、关节，甚至眼睛和肺。”如今十年过去，尽管生物制剂和精准治疗让很多患者的预后大幅改善，但临床中仍有太多年轻人因“腰背痛是累的”“忍忍就好”的误解延误诊治，最终出现脊柱强直、生活质量下降。作为骨科/风湿免疫科的一线护士，我们深刻体会到：AS的护理绝不仅是缓解疼痛，更要帮患者“守住”脊柱的活动度，重建对生活的信心。今天，我们以本科室近期收治的一位典型AS患者为例，从评估到干预，梳理全流程护理要点，希望能为大家提供更具体的临床参考。02病例介绍病例介绍“护士，我这腰早上根本弯不下来，穿袜子都得扶着墙。”32岁的张先生被妻子搀扶着走进病房时，眉头拧成了疙瘩。他是一名程序员，近3年反复出现下腰痛，起初以为是久坐所致，贴膏药、推拿后能缓解，便没当回事。但近3个月症状明显加重，晨僵时间从30分钟延长至2小时，夜间痛醒3-4次，甚至出现左髋关节活动受限，这才在妻子催促下来院。现病史：患者自发病以来，无发热、皮疹，无腹痛腹泻；食欲、睡眠受疼痛影响，体重下降2kg；否认吸烟史，偶尔饮酒（每周1-2次）。既往史：父亲50岁起出现腰背痛，未系统诊治（高度怀疑AS家族史）。辅助检查：HLA-B27阳性；骶髂关节MRI提示双侧骶髂关节骨髓水肿、侵蚀（mSASSS评分6分，提示活动性炎症）；血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L；腰椎正侧位片显示“竹节样改变”早期征象（L3-L4椎旁韧带钙化）。病例介绍诊断：强直性脊柱炎（活动期）。初见张先生时，他身高178cm，却因脊柱前屈显得佝偻，VAS疼痛评分（静息时）5分，活动后7分；BASFI（巴斯强直性脊柱炎功能指数）评分12分（满分10，≥4分提示功能障碍，这里可能笔误，实际BASFI是0-10分，≥4分提示明显功能障碍，需修正），说明日常活动已受显著影响。他反复说：“我才32岁，难道以后都要弯腰走路吗？”这句话，成了我们护理计划的起点。03护理评估护理评估为制定个体化护理方案，我们从“身-心-社”三方面对张先生进行了系统评估：身体评估疼痛与活动：重点评估疼痛部位（下腰、左髋）、性质（静息痛、夜间痛、活动后加重）、持续时间（晨僵≥1小时）；脊柱活动度：Schober试验（前屈时腰椎活动度仅3cm，正常＞5cm）；枕墙距（站立时枕部与墙间距4cm，正常≤0cm）；胸廓活动度（深吸气与呼气胸围差2cm，正常≥5cm）。关节与体征：左髋关节“4”字试验阳性（提示骶髂关节或髋关节病变）；脊柱无明显畸形，但腰椎段肌肉紧张，按压骶髂关节区有深部压痛。系统累及：眼科会诊排除葡萄膜炎（AS常见关节外表现）；肺功能检查提示轻度限制性通气障碍（与胸廓活动度下降相关）；骨密度检测T值-1.8（骨量减少，需警惕骨质疏松风险）。心理社会评估张先生是家庭经济支柱，患病后因工作效率下降产生强烈自责：“项目赶进度时，我连坐2小时都撑不住。”妻子虽理解，但他拒绝参与朋友聚会，害怕被问“怎么驼背了”。焦虑自评量表（GAD-7）评分10分（中度焦虑），主要困扰是“疾病是否会致残”“治疗费用能否承担”。用药与依从性入院前自行服用塞来昔布（200mgbid），但因担心“胃出血”常漏服；对即将启用的生物制剂（司库奇尤单抗）既期待又恐惧：“打这个针能好吗？会不会有副作用？”这些评估数据像拼图，让我们清晰看到：张先生不仅需要控制炎症，更需要重建对治疗的信心和对生活的掌控感。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：慢性疼痛与骶髂关节、脊柱附着点炎症及肌肉痉挛有关（VAS评分5-7分，晨僵≥1小时）。躯体活动障碍与脊柱、髋关节炎症及活动时疼痛加剧有关（Schober试验3cm，BASFI评分12分）。焦虑与疾病慢性化、功能障碍及经济压力有关（GAD-7评分10分，社交回避）。知识缺乏（疾病与用药）与未系统接触AS相关教育有关（对生物制剂认知不足，非甾体抗炎药依从性差）。潜在并发症：骨质疏松、葡萄膜炎、肺功能进一步下降与慢性炎症、活动减少、药物影响（如长期使用NSAIDs可能影响骨代谢）有关。每个诊断都紧扣张先生的具体表现，而非照搬教科书——这是个体化护理的关键。05护理目标与措施护理目标与措施我们与张先生共同制定了“2周内疼痛缓解、3个月内功能改善、长期控制疾病进展”的分层目标，并围绕诊断展开干预。慢性疼痛管理：从“被动止痛”到“主动控制”目标：2周内静息VAS评分≤3分，晨僵时间＜30分钟。措施：药物护理：协助医生调整NSAIDs用药（改为洛索洛芬钠60mgtid，餐后服用，观察有无黑便、腹痛）；指导生物制剂（司库奇尤单抗）皮下注射技巧（选择腹部/大腿外侧，轮换部位，记录注射时间），强调“即使症状缓解也需规律用药”（张先生曾问：“不疼了能不能停针？”我们用病例对比图说明：规律治疗组5年脊柱强直率12%，不规律组35%，他当场表示“一定按时打”）。非药物干预：每日晨间进行15分钟热敷（40℃湿热毛巾敷骶髂关节区），配合轻柔按摩（沿竖脊肌走向从下往上推揉）；夜间睡眠时指导使用“仰卧位+薄枕”（避免高枕或蜷缩，减少脊柱应力）；疼痛发作时教他做“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏息2秒-缓慢呼气6秒，重复5轮），张先生反馈“能分散注意力，疼感好像轻了点”。躯体活动障碍：从“不敢动”到“科学动”目标：3个月内Schober试验≥5cm，能独立完成穿袜、如厕等日常动作。措施：急性期（入院1周）：以“维持关节活动度”为主，指导“仰卧位双下肢交替直腿抬高”（5次/组，3组/日）、“侧卧位髋关节外展”（避免髋关节粘连）；协助佩戴软质腰围（仅在长时间站立时使用，避免依赖）。缓解期（入院2周后）：引入“AS功能锻炼操”，包括：①猫式伸展（跪姿，吸气塌腰抬头，呼气拱背低头，10次/组）；②靠墙站立（后脑勺、双肩、臀部贴墙，收缩腹部保持5秒，重复15次）；③游泳（建议出院后每周2次蛙泳，水的浮力减少关节压力）。我们特意录制了动作视频发给张先生，他笑着说：“这下不怕记不住了，我媳妇还说要陪我一起练。”焦虑干预：从“病耻感”到“同伴支持”目标：2周内GAD-7评分≤7分，主动参与1次病友交流。措施：认知行为干预：用“AS病程图”直观展示“炎症控制-症状缓解-功能保留”的正向路径，纠正“一定会残疾”的错误认知；针对经济压力，联系医院社工部协助申请慢性病补助（张先生年医保报销额度从3万提升至8万，他松了口气：“这下不用怕拖累家人了”）。同伴教育：安排本科室一位控制良好的老患者（45岁，坚持治疗10年，目前正常上班）与张先生视频交流。老患者说：“我当年也跟你一样慌，但现在能爬山、抱孙子——关键是别放弃。”这句话让张先生红了眼眶，之后主动加入了科室的AS患者微信群。知识强化：从“一知半解”到“心中有数”目标：出院前能准确复述“用药时间、锻炼要点、复诊指标”。措施：分层教育：用“三张清单”简化信息——①用药清单（药名、剂量、副作用预警：如生物制剂注射后出现发热、皮疹需立即就诊）；②锻炼清单（动作名称、频次、注意事项：如避免过度弯腰搬重物）；③复诊清单（3个月查ESR/CRP、6个月查骶髂关节MRI、每年查骨密度）。情景模拟：让张先生模拟“漏打生物制剂后该怎么办”（正确做法：2天内补打，超过2天联系医生调整方案），通过“错误-纠正”加深记忆。这些措施不是孤立的，比如疼痛缓解后，张先生更愿意配合锻炼；焦虑减轻后，他主动询问“怎么预防骨质疏松”——护理的整体性，在互动中自然体现。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AS的“狡猾”在于，它不仅攻击关节，还可能波及其他系统。我们为张先生制定了“重点观察-快速响应”方案：葡萄膜炎：眼科并发症的“哨兵”AS患者中约25%会出现葡萄膜炎，表现为眼红、眼痛、畏光、视力模糊。我们教会张先生和家属“每日照镜自查”（观察白眼球是否充血），并强调“一旦出现症状，24小时内就诊眼科”（延误可能导致视力丧失）。骨质疏松：炎症与活动减少的“双重打击”张先生骨密度T值-1.8，属于骨量减少。我们指导他：①饮食补充（每日喝500ml牛奶，吃100g深绿色蔬菜）；②规律补充维生素D（800IU/日）；③避免跌倒（卫生间装扶手，穿防滑鞋）；④每3个月监测骨代谢指标（如骨钙素、β-CTX）。肺功能下降：胸廓僵硬的“隐形威胁”针对他的轻度限制性通气障碍，我们教他“腹式呼吸训练”（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气，10分钟/次，3次/日），并提醒“戒烟（虽无吸烟史，但需避免二手烟）、避免去人群密集处（减少呼吸道感染风险）”。这些观察点不是“纸上谈兵”——就在张先生住院第10天，他突然说“左眼有点磨”，我们立即联系眼科，确诊为轻度前葡萄膜炎，及时局部用激素滴眼液控制，避免了进展。07健康教育：从“院内护理”到“终身管理”健康教育：从“院内护理”到“终身管理”出院前，我们为张先生制定了“3-6-12”健康教育计划（3个月强化、6个月巩固、12个月随访）：疾病知识：打破“误区”用通俗语言解释AS的本质（慢性炎症性疾病，非“风湿”或“劳损”），强调“早控制=少残疾”；纠正“疼痛减轻=治愈”的误区（需通过炎症指标维持正常来判断）。用药指导：细节决定疗效生物制剂：冷藏保存（2-8℃），注射前30分钟取出复温；记录注射部位（避免同一部位反复注射）；出现发热＞38.5℃、严重皮疹及时就诊。NSAIDs：餐后服用，避免与酒精同服；长期使用需每3个月查胃镜（张先生之前漏服就是怕胃出血，我们解释“新型NSAIDs胃肠道风险较低，规范用药更安全”）。功能锻炼：“动”的艺术强调“适度活动＞绝对休息”，推荐“每日15分钟基础操+每周2次有氧运动（游泳/散步）”；避免的动作：突然扭转腰部、长时间弯腰（如拖地）、背负超过5kg重物。生活方式：细节里的“健康开关”21睡眠：硬板床+低枕（高度≤一拳），侧卧位时双膝间夹软枕（减少脊柱侧弯）。情绪：鼓励记录“疼痛日记”（日期、疼痛评分、活动量、情绪状态），帮助识别诱因（如加班后疼痛加重，张先生后来主动和领导申请调整了工作节奏）。工作：每30分钟起身活动（做“扩胸运动”2分钟），调整电脑高度（避免低头）。3随访计划：“不缺席”的健康守护制定“复诊日历”：1个月查ESR/CRP/肝肾功能；3个月查骶髂关节MRI；6个月评估BASFI、骨密度；1年复查肺功能。我们还建立了“护士-患者-医生”三方微信群，张先生出院后有任何疑问，48小时内必有回复。出院那天，张先生挺直腰板和我们告别：“以前觉得这病像座山，现在知道只要好好管，山也能变成台阶。”这句话，比任何护理评价表都让我们欣慰。08总结总结从张先生的护理过程中，我们深刻体会到：强直性脊柱炎的护理是“科学+温度”的结合——既要精准评估炎症