重症医学科创伤颅脑损伤护理管理规范

重症医学科创伤颅脑损伤护理管理规范演讲人：日期:06沟通记录与交接目录01紧急处置与评估02核心监护与生命支持03并发症预防与处理04管路与伤口护理05早期康复与营养01紧急处置与评估设备与药品预准备抢救单元需常备气管插管套装、颅脑降温设备、甘露醇及抗癫痫药物，定期检查设备完好率并记录。多学科协作机制立即启动由神经外科、急诊科、麻醉科及重症医学科组成的创伤团队，明确分工并同步实施抢救流程，确保患者得到专业化处置。标准化响应流程制定创伤团队激活标准（如意识障碍、瞳孔异常等），通过院内广播或电子系统快速通知成员，缩短响应时间至5分钟内。快速启动创伤团队响应执行初步伤情评估（ABCDE原则）气道管理（Airway）01评估气道通畅性，清除口腔异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，同时监测血氧饱和度并维持＞90%。呼吸支持（Breathing）02观察胸廓运动频率与对称性，排查张力性气胸，对呼吸衰竭患者立即给予机械通气支持，调整潮气量为6-8ml/kg。循环稳定（Circulation）03建立两条静脉通路，监测血压与心率，对休克患者快速输注晶体液，维持平均动脉压≥65mmHg。神经功能筛查（Disability）04采用AVPU量表（警觉、语言、疼痛、无反应）快速判断意识水平，记录瞳孔大小及对光反射。实施神经功能快速评估（格拉斯哥评分）睁眼反应评估根据患者自主睁眼（4分）、语言刺激后睁眼（3分）、疼痛刺激后睁眼（2分）或无反应（1分）进行分级，每15分钟重复记录。01语言反应分级定向力正常（5分）、混乱对话（4分）、不恰当词汇（3分）、无法理解声音（2分）或完全无反应（1分），需排除气管插管对评分的影响。运动反应测试按指令动作（6分）、定位疼痛（5分）、屈曲逃避（4分）、异常屈曲（3分）、伸直反应（2分）或无运动（1分），注意双侧肢体差异。动态评分与预警当GCS总分下降≥2分或瞳孔散大时，立即启动CT复查流程并通知神经外科会诊，警惕颅内血肿或脑疝形成。02030402核心监护与生命支持持续监测生命体征与意识状态多参数监护仪实时监测通过心电、血压、血氧、呼吸频率等指标动态评估患者循环与呼吸功能，早期发现异常波动并干预。每小时记录睁眼、语言及运动反应，量化意识障碍程度，为治疗调整提供依据。定时检查瞳孔大小、对光反射及肢体活动，识别脑疝或继发性损伤征兆。监测核心体温及电解质平衡，预防高热或低体温导致的脑代谢紊乱。格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准化评估瞳孔观察与神经系统检查体温与代谢指标管理维持呼吸道通畅与氧合管理人工气道建立与维护对气管插管或气管切开患者定期吸痰，保持气道湿化，避免痰痂堵塞。机械通气参数个体化调整根据血气分析结果调节潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，维持PaO₂＞60mmHg、PaCO₂在35-45mmHg。体位与肺保护策略抬高床头30°以降低颅内压，结合翻身拍背促进痰液引流，预防呼吸机相关性肺炎。高流量氧疗应用对非插管患者采用经鼻高流量氧疗，改善氧合同时减少呼吸功耗。有创颅内压（ICP）监测技术通过脑室引流或传感器持续监测ICP，目标值控制在＜20mmHg，避免脑缺血或脑疝。阶梯式降颅压方案优先采用甘露醇或高渗盐水脱水，结合适度过度通气（PaCO₂30-35mmHg）及镇静镇痛降低脑代谢需求。脑灌注压（CPP）优化管理维持CPP在60-70mmHg，通过血管活性药物调节平均动脉压，保障脑组织血流灌注。低温疗法与巴比妥昏迷对难治性颅内高压患者实施亚低温（32-35℃）或巴比妥类药物诱导昏迷，降低脑氧耗。控制颅内压及脑灌注压03并发症预防与处理预防颅内压增高危象严密监测生命体征与神经功能持续监测患者意识状态、瞳孔变化、血压及颅内压数值，早期识别颅内压增高征兆，如剧烈头痛、喷射性呕吐或视乳头水肿。体位管理与头部制动保持患者头部抬高15-30度以促进静脉回流，避免颈部屈曲或受压，使用头颈固定装置减少不必要的移动。控制脑灌注压与液体平衡通过调整补液速度、使用脱水剂（如甘露醇）维持脑灌注压在60-70mmHg，严格记录出入量以预防电解质紊乱。减少刺激因素降低环境噪音、避免强光刺激，实施集中护理操作以减少频繁干扰导致的颅内压波动。防控肺部感染及深静脉血栓强化呼吸道管理定时翻身拍背、按需吸痰，对气管切开患者执行无菌操作，定期进行痰培养以指导抗生素使用。早期活动与机械预防在病情允许下协助患者被动肢体活动，使用梯度压力袜或间歇充气加压装置预防下肢静脉淤血。营养支持与免疫增强通过鼻饲或肠外营养提供高蛋白饮食，补充维生素C及锌等微量元素以提升免疫功能。严格手卫生与环境消毒执行接触隔离措施，每日消毒病房空气及设备表面，减少交叉感染风险。管理癫痫发作与胃肠应激抗癫痫药物规范化使用根据患者体重及肝肾功能调整苯妥英钠或丙戊酸钠剂量，监测血药浓度以避免毒性反应。02040301胃肠黏膜保护策略预防性使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，定期检测胃液pH值及潜血试验，早期发现应激性溃疡。发作期应急处理备齐急救药品（如地西泮）及气道管理工具，发作时保护患者头部并侧卧防止误吸，记录发作持续时间及表现形式。肠内营养耐受性评估从小剂量低速喂养开始，观察腹胀、腹泻等不良反应，必要时添加益生菌调节肠道菌群平衡。04管路与伤口护理规范气道护理与人工气道管理严格无菌操作人工气道建立后需每日评估导管位置、固定情况及气囊压力，严格执行无菌吸痰技术，避免交叉感染。吸痰前后给予高浓度氧气，防止低氧血症。湿化与温化管理使用主动加湿器或人工鼻维持气道湿度，防止痰痂形成。监测气道温度保持在适宜范围内，避免冷空气刺激导致支气管痉挛。气道廓清技术结合体位引流、振动排痰仪或手法叩击促进分泌物排出，对机械通气患者定时监测血气分析，调整呼吸机参数以优化通气效果。监测系统校准引流袋悬挂高度需根据医嘱调整，保持密闭性；更换引流装置时严格消毒接口，定期送检脑脊液培养以早期发现感染迹象。预防逆行感染动态评估神经功能结合颅内压数值与患者意识、瞳孔变化，警惕脑疝风险。如颅内压持续升高，需配合医生实施降颅压措施（如甘露醇输注或过度通气）。每班检查颅内压传感器零点位置，确保监测数据准确。避免管路扭曲、受压，记录引流液颜色、性状及引流量，异常时立即通知医生。维护颅内压监测及引流管路分层换药技术清创时遵循由外向内消毒原则，使用生理盐水冲洗坏死组织，根据伤口深度选择敷料（如藻酸盐填充深部腔隙）。颅骨修补术后切口需加压包扎，观察有无脑脊液漏。执行头部伤口及手术切口护理感染征象识别每日评估伤口红肿、渗液、异味及皮温变化，采集分泌物培养。对开放性颅脑损伤患者，需覆盖抗生素纱布并监测全身炎症指标（如降钙素原）。减压窗护理去骨瓣减压术后避免患侧卧位，防止脑组织移位。骨窗区域禁止加压，观察有无脑组织膨出或嵌顿，床旁备无菌生理盐水纱布应急覆盖。05早期康复与营养实施神经功能保护性体位头部抬高15-30度通过调整床头高度降低颅内压，促进脑静脉回流，减少脑水肿风险，同时避免颈部过度屈曲或扭转。轴线翻身技术肢体功能位摆放每2小时协助患者翻身一次，保持头、颈、躯干呈直线，防止脊柱二次损伤，并使用减压垫保护骨突部位。上肢保持轻度外展，腕关节背伸；下肢髋膝微屈，踝关节中立位，预防关节挛缩和深静脉血栓形成。制定个性化营养支持方案营养风险评估与监测肠外营养补充策略采用NRS-2002量表评估患者营养状态，动态监测血清前白蛋白、转铁蛋白等指标，调整热量与蛋白质摄入比例。肠内营养优先原则在胃肠功能允许下，首选鼻胃管或鼻肠管喂养，选择高蛋白、高热量配方，并添加ω-3脂肪酸以减轻炎症反应。对存在肠功能障碍者，通过中心静脉途径提供全合一营养液，严格控制葡萄糖输注速度，避免高血糖相关并发症。启动早期康复介入计划床边被动关节活动由康复治疗师每日进行肩、肘、髋、膝等大关节的屈伸训练，维持关节活动度，预防肌肉萎缩。通过听觉（家属录音）、视觉（色彩卡片）、触觉（不同质地物品）刺激，促进患者意识恢复和神经重塑。指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸练习，结合振动排痰仪使用，减少肺部感染风险并改善氧合指数。多感官刺激疗法呼吸功能训练06沟通记录与交接标准化评估表单应用采用国际通用的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔观察表等工具，确保神经功能评估的客观性和可比性，所有数据需实时记录并双人核对。动态病情变化追踪每小时记录生命体征、颅内压监测值及意识状态变化，使用电子病历系统自动生成趋势图，便于快速识别病情恶化征兆。护理措施与效果关联记录详细记录脱水剂使用时间、剂量与颅内压变化的关系，以及体位调整对脑灌注压的影响，形成循证护理依据链。落实规范化护理文书记录执行多学科团队有效沟通结构化交接班流程采用SBAR（现状-背景-评估-建议）模式进行班次交接，重点突出颅内压波动阈值、未完成的检查项目及家属沟通要点。神经外科与重症医学科联合查房每日固定时段由主治医师、护理组长、康复治疗师共同讨论患者影像学进展、镇痛镇静策略调整及早期康复介入时机。紧急情况快速响应机制建立包括神经外科、影像科、手术室在内的绿色通道联络群，确保CT复查、急诊手术等关键决策能在30分钟内完成多科协同。确保患者转运及交接安全转运前风险评估清