2025年医保知识考试题库(附参考答案)

2025年医保知识考试题库(附参考答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，城乡居民基本医疗保险财政补助标准较2024年提高30元，2025年人均财政补助标准为（）A.650元B.680元C.700元D.720元2.职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）需满足（）方可享受退休人员医保待遇（以某省规定为例）A.男性满25年，女性满20年B.男性满30年，女性满25年C.男性满20年，女性满15年D.统一满25年3.2025年某统筹地区职工医保住院起付标准规定：三级医院首次住院1200元，第二次及以上住院800元。参保人张某年内第二次在三级医院住院，发生符合医保目录的医疗费用2万元，统筹基金报销比例为85%，则张某需自付（）A.3400元B.4200元C.5100元D.6000元4.城乡居民医保参保人王某因患高血压（门诊特殊病种）在二级医院就诊，2025年该统筹地区居民医保门诊特殊病种年度支付限额为8000元，起付标准200元，报销比例70%。王某年度内累计门诊合规费用为9000元，其可报销金额为（）A.5460元B.6160元C.6300元D.7000元5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员若将本人医保凭证交由他人冒名使用，可能面临的最高处罚是（）A.暂停医保待遇1个月B.暂停医保待遇6个月C.暂停医保待遇12个月D.暂停医保待遇24个月6.2025年某地职工医保个人账户计入政策调整后，退休人员个人账户月划入标准为（）A.上年度本人基本养老金的2%B.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2.5%C.固定金额100元/月D.不再划入，实行门诊共济保障7.参保人李某在异地就医时选择“先住院后备案”，根据2025年异地就医直接结算政策，其住院费用报销比例（）A.与备案后报销比例一致B.降低5个百分点C.降低10个百分点D.不予报销8.下列不属于2025年医保药品目录“动态调整”范围的是（）A.新上市的抗癌药B.临床必需的罕见病用药C.疗效不明确的辅助用药D.国家集中带量采购中选药品9.某药店通过虚记药品费用、串换药品（将非医保药品换成医保药品）骗取医保基金，医保行政部门对其的处罚不包括（）A.责令退回骗取的基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.吊销《药品经营许可证》D.暂停医保联网结算6个月至1年10.2025年某地推行“DRG/DIP支付方式改革”，其核心目标是（）A.提高参保人员报销比例B.控制医疗费用不合理增长C.扩大医保药品目录范围D.增加定点医疗机构数量11.城乡居民医保参保人若未在集中缴费期内缴费，补缴时（）A.无需补缴财政补助部分，待遇立即生效B.需补缴个人缴费和财政补助部分，待遇有3个月等待期C.只需补缴个人缴费部分，待遇立即生效D.不可补缴，次年重新参保12.职工医保参保人因急诊在非定点医疗机构住院，下列处理方式正确的是（）A.费用完全自费B.需在3个工作日内补办备案，按规定报销C.直接按定点医疗机构报销比例结算D.报销比例降低20%13.2025年某省将“互联网+”医保服务纳入支付范围，参保人通过医保电子凭证在线问诊购药，其费用（）A.全额自费B.符合规定的部分由医保基金支付C.需先绑定实体卡方可报销D.仅限门诊特殊病种患者使用14.参保人员医保关系跨统筹地区转移接续时，个人账户资金（）A.无法转移，清零处理B.可一次性提取现金C.随关系转移，余额划转至新参保地个人账户D.由原参保地保留，新参保地重新建立账户15.下列属于2025年医保基金不予支付的情形是（）A.因交通事故受伤，肇事方逃逸且无法确定责任B.因突发疾病在定点医院住院C.因自杀在精神病专科医院治疗D.按规定接种国家免疫规划疫苗16.某企业未按时足额缴纳职工医保费，其职工在此期间发生的医疗费用（）A.由医保基金先行支付，再向企业追偿B.由企业承担，医保基金不予支付C.全额由职工个人承担D.报销比例降低50%17.2025年某地居民医保普通门诊统筹年度支付限额提高至（）A.500元B.800元C.1200元D.2000元18.参保人通过医保电子凭证可办理的业务不包括（）A.医保缴费B.异地就医备案C.查询个人账户余额D.申领生育津贴19.长期护理保险（失能保险）试点中，参保人经评估为重度失能的，其待遇支付比例一般不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%20.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，最少需（）名执法人员共同进行A.1B.2C.3D.4二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.下列人员中，可参加城乡居民基本医疗保险的有（）A.在校大学生（户籍地与就读地不同）B.灵活就业人员（未参加职工医保）C.退休后户籍迁入本地的外埠人员D.领取失业保险金期间的失业人员2.2025年职工医保门诊共济保障机制覆盖的待遇包括（）A.普通门诊医疗费用报销B.门诊特殊病种费用报销C.药店购药费用（符合规定部分）D.住院起付标准减免3.医保基金的来源包括（）A.用人单位和个人缴纳的医保费B.政府财政补助（居民医保）C.基金利息收入D.社会捐赠4.参保人员使用医保电子凭证时，需注意（）A.妥善保管密码，防止泄露B.可转借他人使用C.及时更新个人信息D.发现被盗用后立即挂失5.下列属于医保基金监管“负面清单”的行为有（）A.定点医院虚开检查单B.参保人将医保卡借给家人用于门诊购药C.药店串换药品（将保健品换成医保药品）D.医生为患者开具超量处方6.2025年异地就医直接结算政策优化后，参保人可通过（）渠道办理备案A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线7.职工医保个人账户可用于支付（）A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶参加城乡居民医保的个人缴费C.父母的体检费用（非治疗性）D.子女的牙科矫正费用（美容性质）8.城乡居民医保参保人享受生育医疗待遇的条件包括（）A.符合国家生育政策B.已连续缴费满1年C.发生的费用符合医保目录D.在定点医疗机构分娩9.医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的区别在于（）A.甲类药品全额纳入报销，乙类需先自付一定比例B.甲类药品仅限三级医院使用，乙类无限制C.甲类药品由国家统一制定，乙类由省级调整D.甲类药品报销比例高于乙类10.定点医疗机构被暂停医保服务协议的情形包括（）A.未按规定保管医保病历资料B.一年内累计2次违反医保协议C.发生重大医疗事故D.骗取医保基金数额较大11.2025年医保支付方式改革中，DRG（按病种分组付费）的核心指标包括（）A.病例组合指数（CMI）B.平均住院日C.药占比D.次均费用12.参保人员申请门诊特殊病种待遇需提供的材料包括（）A.身份证或医保电子凭证B.近期相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的《门诊特殊病种认定表》13.医保基金的支出范围包括（）A.符合医保目录的住院费用B.符合规定的门诊慢特病费用C.参保人员体检费用（非治疗性）D.国家医保谈判药品费用14.下列关于医保关系转移接续的说法，正确的有（）A.职工医保缴费年限可累计计算B.居民医保缴费年限不累计计算C.转移后原参保地个人账户余额可划转D.转移接续不影响待遇享受等待期15.2025年医保反欺诈工作中，大数据监管重点监测的异常行为包括（）A.同一参保人短期内多次在不同医院住院B.定点药店单日医保结算金额异常增长C.医生开具的处方量远超同科室平均水平D.参保人年度内门诊特殊病种费用未达支付限额三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.职工医保参保人退休后，若累计缴费年限未达标，可一次性补缴差额年限费用以享受退休待遇。（）2.城乡居民医保参保人在非统筹地区定点医院住院，未办理异地就医备案的，费用不予报销。（）3.医保电子凭证与实体卡具有同等法律效力，可替代实体卡使用。（）4.定点药店为参保人刷医保卡购买化妆品，属于骗取医保基金的行为。（）5.参保人因见义勇为受伤，医疗费用应由医保基金全额支付，无需追偿。（）6.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）7.2025年某地将“种植牙”医疗服务项目纳入医保支付范围，因此所有种植牙费用均可报销。（）8.参保人员对医保经办机构的报销结果有异议，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。（）9.灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保，但不可同时参保。（）10.医保基金实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。（）11.参保人在定点医疗机构住院期间，经批准到外院检查发生的费用，需全额自费。（）12.2025年起，所有统筹地区职工医保和居民医保的参保登记、缴费均可通过“一网通办”平台线上办理。（）13.定点医疗机构为完成医保控费指标，限制参保人住院天数或推诿重症患者，属于违反医保协议的行为。（）14.参保人因患新冠肺炎住院治疗，其医疗费用由医保基金全额支付，不设起付线和报销比例限制。（）15.医疗保障行政部门实施行政处罚时，若违法行为在2年内未被发现，则不再给予处罚（法律另有规定的除外）。（）四、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）案例1：退休职工王某（70岁），2025年3月在某三级医院住院治疗冠心病，住院期间发生医疗费用8万元，其中：-自费药品及项目费用1.2万元（不符合医保目录）；-乙类药品费用2万元（需先自付10%）；-其余4.8万元为甲类药品及检查费用（符合医保目录）。该统筹地区职工医保政策：三级医院起付标准1200元，退休人员报销比例90%（起付线以上部分）。问题：计算王某本次住院需个人自付的费用。案例2：居民李某（35岁），2025年未在集中缴费期内缴纳城乡居民医保费，5月因突发阑尾炎住院，6月补缴医保费（含个人缴费380元及财政补助680元），7月出院时医疗费用共计1.5万元（符合医保目录）。该统筹地区居民医保政策：普通住院起付标准二级医院500元，报销比例70%；补缴后待遇等待期为3个月。问题：李某出院时能否享受医保报销？若能，可报销多少？若不能，说明理由。案例3：参保人张某（职工医保）因异地急诊在省外某三级医院住院，未提前办理异地就医备案，住院费用5万元（均符合医保目录）。参保地政策：异地就医备案后报销比例80%，未备案报销比例降低10个百分点。问题：张某未备案的情况下，可报销多少费用？若其在住院后3个工作日内补办备案，报销比例是否调整？案例4：某定点药店被举报存在“串换药品”行为：将参保人购买的保健品（非医保）换成医保目录内的中药饮片结算。经调查，该药店3个月内通过此方式骗取医保基金2万元。问题：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门应对该药店如何处罚？案例5：参保人陈某（居民医保）确诊为糖尿病（门诊特殊病种），2025年在二级医院门诊就诊，年度内累计发生合规费用1.2万元。该统筹地区居民医保门诊特殊病种政策：起付标准200元，支付限额1万元，报销比例75%。问题：计算陈某年度内可报销的门诊特殊病种费用。参考答案一、单项选择题1.B2.A3.A4.B5.C6.B7.B8.C9.C10.B11.B12.B13.B14.C15.C16.B17.C18.D19.C20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ACD5.ACD6.ABCD7.AB8.ACD9.AD10.AB11.ABD12.ABD13.ABD14.ABC15.ABC三、判断题1.√2.×（未备案可报销，但比例降低）3.√4.√5.×（应由侵权人承担，侵权人不明确或无力承担的，医保基金先行支付后追偿）6.√7.×（仅符合条件的基础种植服务纳入，耗材需符合集采价格）8.√9.√10.√11.×（经批准