2025年医保知识竞赛题库：医保支付方式改革解析试题

2025年医保知识竞赛题库：医保支付方式改革解析试题一、单项选择题（每题2分，共30题）1.国家医保局推动的医保支付方式改革中，“DRG”的中文全称是？A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组C.总额预算管理D.按床日付费答案：B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组，是根据患者年龄、疾病诊断、治疗方式、并发症和合并症等因素，将患者分入若干诊断组进行分组管理的支付方式。2.2025年医保支付方式改革的核心目标是？A.提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长B.增加医疗机构收入C.降低参保人员个人缴费比例D.扩大医保药品目录范围答案：A解析：根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2025年要实现DRG/DIP支付方式覆盖所有统筹地区、符合条件的医疗机构及主要病种，核心目标是通过精细化分组和预算管理，优化基金使用，抑制过度医疗。3.以下哪项不属于DIP（病种分值付费）的特点？A.基于区域内历史数据计算病种分值B.采用“总量控制、分值核算、月度预拨、年度清算”的结算方式C.要求医疗机构严格按照分组标准控制成本D.对病例数量较少的病种采用专家评审确定分值答案：C解析：DIP以区域内近三年数据为基础，将病例按“疾病诊断+治疗方式”组合成病种单元，计算分值后按分值分配医保基金，更侧重区域内横向比较，而非单组成本控制；DRG则强调组内成本控制。4.某三级医院因收治疑难重症患者比例较高，在DRG支付下出现“高倍率病例”（费用超过该病组基准费用2-3倍），医保基金通常如何处理？A.全额拒付超出部分B.按一定比例分担超出费用（如80%）C.要求医院自行承担全部超出费用D.直接将该病例从DRG分组中剔除答案：B解析：为避免医院推诿重症患者，DRG支付政策通常设置“高倍率病例”补偿机制，超出基准费用一定倍数（如2-3倍）的部分，医保基金按比例（如70%-90%）分担，具体比例由统筹地区确定。5.医保支付方式改革中，“结余留用、合理超支分担”机制的适用主体是？A.参保患者B.医保经办机构C.定点医疗机构D.药品生产企业答案：C解析：该机制是激励医疗机构合理控制成本的核心措施，即医疗机构在医保预算总额内节约的基金可留存用于发展，因合理因素（如收治重症患者增加）导致的超支，医保基金按约定比例分担。6.2025年医保支付方式改革要求“实现住院费用DRG/DIP支付占比不低于70%”，这里的“住院费用”指？A.所有住院病例的医疗总费用B.纳入医保支付范围的住院费用C.参保患者个人自付的住院费用D.医疗机构申报的全部住院收入答案：B解析：改革目标中的支付占比以医保基金实际支付的住院费用为统计口径，旨在提升医保基金对住院服务的精准支付覆盖。7.以下哪种情形属于医保支付方式改革重点防范的“分解住院”行为？A.患者因同一疾病在15日内非必要再次住院B.患者因病情好转出院后，医生建议1个月后复查C.患者因不同疾病分别住院治疗D.急诊患者因床位紧张转院治疗答案：A解析：分解住院指医疗机构为规避DRG/DIP分组限制，将本应一次住院完成的治疗拆分为多次，常见表现为同一患者15日内因同一疾病非必要重复住院，导致医保基金重复支付。8.在DIP支付中，“区域总额预算”的制定依据不包括？A.上年度医保基金实际支出B.参保人数及年龄结构变化C.医疗机构等级差异D.药品集中带量采购降价幅度答案：C解析：区域总额预算需综合考虑基金收支、参保人群结构、医疗费用增长合理因素（如老龄化、新技术应用）及政策调整（如药品集采降价），但不直接以医疗机构等级为预算分配依据，而是通过分值核算实现差异支付。9.某医院在DRG分组中出现“低标准入院”问题（将无需住院的患者收入院），医保部门最可能采取的监管措施是？A.增加该医院下一年度的总额预算B.对低标准入院病例扣减医保支付费用C.提高该医院的DRG分组权重D.允许该医院保留结余基金答案：B解析：低标准入院会导致医保基金浪费，医保部门通常通过大数据筛查此类病例，对判定为不合理入院的病例，扣减或拒付相应医保费用，并纳入医疗机构信用评价。10.医保支付方式改革中，“点数法”主要应用于哪种支付方式？A.DRGB.DIPC.按人头付费D.按项目付费答案：B解析：DIP采用“区域总额预算+点数法”，先确定区域内医保基金可用于DIP支付的总额，再根据各病种分值总和计算每分单价（总预算/总分值），最后按医疗机构实际获得的分值计算应支付金额。11.2025年医保支付方式改革要求“建立健全医保经办机构与医疗机构协商谈判机制”，协商内容不包括？A.总额预算调整规则B.高倍率病例补偿比例C.医务人员绩效工资标准D.异常病例判定标准答案：C解析：协商谈判聚焦于支付规则、预算管理、风险分担等技术性条款，医务人员绩效属于医疗机构内部管理范畴，不由医保部门直接干预。12.以下哪项是DRG支付与传统按项目付费的本质区别？A.支付主体从患者转为医保基金B.从后付制变为预付制C.增加了药品加成收入D.扩大了医保报销范围答案：B解析：按项目付费是“先治病、后报销”的后付制，DRG是“按组定价、提前预付”的预付制，迫使医疗机构主动控制成本，减少不必要的检查和治疗。13.某统筹地区DRG分组中，“阑尾切除术（无并发症）”的基准费用为1.2万元，某医院治疗该病例实际费用为1万元，医保基金应支付？A.1万元（全额支付实际费用）B.1.2万元（按基准费用支付）C.0.8万元（按80%比例支付）D.1.2万元，医院结余0.2万元可留存答案：D解析：DRG支付下，医保按基准费用向医院支付，医院实际费用低于基准费用的部分形成结余，可留存；超出部分由医院自行承担（除非符合高倍率补偿条件）。14.医保支付方式改革中，“临床路径管理”的主要作用是？A.限制医生诊疗选择B.为DRG/DIP分组提供临床依据C.提高患者住院费用D.增加医保基金支出答案：B解析：临床路径是针对某一疾病的标准化诊疗流程，通过规范检查、治疗、护理等环节，为DRG/DIP分组提供统一的临床判定标准，确保分组的科学性和公平性。15.2025年医保支付方式改革强调“强化信息化支撑”，核心信息系统不包括？A.医保智能审核系统B.医院HIS系统（医院信息系统）C.DRG/DIP分组器D.医保基金运行监测平台答案：B解析：医院HIS系统是医疗机构内部管理系统，医保支付方式改革的信息化支撑主要依赖医保部门主导的智能审核、分组器、监测平台等系统，需与医院HIS对接但不直接依赖其作为核心。二、多项选择题（每题3分，共20题）1.医保支付方式改革的主要任务包括？A.全面推广DRG/DIP支付方式B.完善多元复合支付体系C.强化医保基金预算管理D.提升医疗机构服务效率答案：ABCD解析：根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，改革任务涵盖支付方式推广、多元体系构建、预算管理强化及医疗机构效率提升等方面。2.DRG支付方式的关键技术环节包括？A.病例分组（将病例分入相应DRG组）B.确定每组基准费用（权重）C.计算医保支付标准（权重×费率）D.对中医、儿科等特殊学科进行政策倾斜答案：ABCD解析：DRG技术流程包括分组、权重确定、支付标准计算，同时需考虑特殊学科的成本差异，确保支付公平。3.医保支付方式改革中，“多元复合支付”指？A.住院主要采用DRG/DIP支付B.门诊探索按人头、按病种支付C.长期护理保险按服务包支付D.中医特色服务按项目支付答案：ABCD解析：多元复合支付强调根据不同医疗服务特点选择适宜方式，住院、门诊、长期护理、中医等场景适用不同支付方式。4.医疗机构在DRG/DIP支付改革中的应对措施包括？A.加强临床路径管理，规范诊疗行为B.优化内部成本核算，控制不合理支出C.推诿重症患者以降低成本D.提升病例编码质量，避免高套或低套分组答案：ABD解析：推诿重症患者属于违规行为，医疗机构应通过规范诊疗、成本控制、编码管理等合法方式应对改革。5.医保部门对DRG/DIP支付的监管重点包括？A.病例分组的准确性（是否高套/低套）B.医疗服务质量（如是否减少必要检查）C.基金使用效率（是否存在分解住院）D.医务人员薪酬水平答案：ABC解析：监管聚焦于分组准确性、服务质量和基金效率，医务人员薪酬属于机构内部管理，不在医保直接监管范围内。6.以下哪些因素可能导致DRG分组权重调整？A.医疗技术进步（如微创手术普及降低成本）B.药品、耗材价格下降（如集采后成本降低）C.人口老龄化导致某病种并发症增多D.医疗机构等级提升答案：ABC解析：分组权重需根据医疗成本、技术变化、疾病特征等动态调整，医疗机构等级不直接影响权重，而是通过病例结构间接体现。7.DIP支付中，“病种分值”的确定依据包括？A.该病种历史费用水平（扣除不合理因素）B.区域内医疗机构平均成本C.临床诊疗难度D.患者自付比例答案：ABC解析：病种分值基于历史费用（扣除不合理费用）、平均成本和诊疗难度计算，患者自付比例不影响分值确定。8.医保支付方式改革对参保患者的影响包括？A.减少不必要的检查和治疗，降低个人负担B.可能因医疗机构控费导致部分服务质量下降（需监管）C.住院流程更规范，诊疗合理性提升D.门诊费用报销比例自动提高答案：ABC解析：改革通过控制不合理费用降低个人负担，同时需防范服务质量下降，门诊报销比例由其他政策调整，与支付方式改革无直接关联。9.以下属于DRG/DIP支付改革配套措施的是？A.完善医保药品和耗材目录管理B.推进医疗服务价格动态调整C.加强医保基金预算绩效管理D.取消医疗机构药品加成答案：ABCD解析：支付方式改革需与药耗管理、价格调整、预算管理、加成取消等政策协同，形成改革合力。10.某医院在DIP支付中出现“分值虚高”问题（通过编造虚假病例获取高分值），医保部门可采取的措施有？A.追回违规支付的医保基金B.暂停该医院医保结算资格C.将该医院纳入失信机构名单D.奖励医院“创新”行为答案：ABC解析：分值虚高属于骗保行为，医保部门需依法追回基金、暂停结算、纳入失信，而非奖励。三、判断题（每题1分，共20题）1.DRG支付方式下，医疗机构收治的病例难度越高（如CMI值越高），获得的医保支付越多。（）答案：√解析：CMI（病例组合指数）反映医院收治病例的平均难度，CMI越高，说明病例越复杂，DRG分组权重总和越大，医保支付相应增加。2.DIP支付不设具体分组，仅根据“疾病诊断+治疗方式”组合确定病种单元。（）答案：√解析：DIP的核心是“疾病诊断+治疗方式”的组合，不要求严格的分组层级，更灵活适应不同区域的病例特征。3.医保支付方式改革后，按项目付费将完全退出历史舞台。（）答案：×解析：改革强调“多元复合支付”，按项目付费在门诊、中医等特殊场景仍会保留，不会完全取消。4.医疗机构在DRG支付中形成的结余基金，必须全部用于降低患者自付费用。（）答案：×解析：结余基金可由医疗机构留存，用于学科建设、设备更新、人员激励等，政策不强制要求用于患者减负。5.高倍率病例补偿机制会鼓励医疗机构故意收治高费用患者以获取更多支付。（）答案：×解析：高倍率补偿设置严格的触发条件（如费用超过基准2-3倍）和分担比例（如医保支付70%），医疗机构需承担30%成本，不会形成“鼓励高费用”的激励。四、简答题（每题5分，共10题）1.简述DRG与DIP支付方式的核心区别。答案：DRG是“按病组付费”，基于临床特征（诊断、手术、年龄、并发症等）将病例分入固定组，每组设定基准费用，医保按组支付；DIP是“按病种分值付费”，基于“疾病诊断+治疗方式”组合形成病种单元，计算区域内各病种分值，医保按分值总和与区域总额预算分配基金。DRG更强调临床同质性和组内成本控制，DIP更依赖区域历史数据和横向比较。2.医保支付方式改革中，如何防范“服务不足”问题（如减少必要检查、缩短住院时间）？答案：①完善质量监控指标（如住院患者再入院率、手术并发症率），将服务质量与医保支付挂钩；②建立医疗服务评价体系，引入第三方评估机构；③加强医保智能审核，对异常减少的检查、治疗项目进行重点核查；④明确“服