2024年科室感染管理手册

科室医院感染管理手册

科室：内三科

2024年

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填表说明

一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依

据，必需按时照实仔细记录和填写。

二、有关数据要将原始资料妥当保存，以备查验。

三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室

妥当保存备查。

四、如遇医院感染管理特别状况需记录，可另加附页。

五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月

科室医院感染管理小组会议上做出公结，并提出整改措施。

六、科室组织的相关学习，要有讲义。

七、科室组织的考试要有试卷和成果登记。

八、科室感染管理例会记录由主任、护士长主持。

医院感染管理小组成员

组长：科室负责人蒲文林

副组长：护士长罗丽

监控医生：质控医生刘远维、王静

监控护士：质控护士王志洪、李琳专玉

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医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科医院

感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施,

降低本科室医院感染发病率，发觉有医院感染流行趋势时，刚

好报告医院感染管理科，并主动帮助调查。

三、监督本科室抗菌药物运用状况。

四、组织本科室预防与限制医院感染学问的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制

度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，实行有效措施，降低本科医

院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液

等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参与医院组织召开的医院感染管理例会。

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医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预

防和限制制度实行。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、限制医院感染学问的培

训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效

措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发觉医院感染病例，要刚好督促主管医生填报登

记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原

学检查，并做好科室登记工作。

六、发觉有医院感染流行趋势时，马上向科主任及医院感

染管理科汇报，主动帮助调查医院感染发病原囚，提出有效限

制措施并主动投人限制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行探讨，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理运用抗菌药物，依据病原学

检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

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医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感

染预防和限制措施的实行。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理学问的

业务学习。

四、督促检查本科工作人员仔细做好消毒隔离个人防护及

医疗废物平安管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测

工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染学问的指导和宣教工

作。

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医务人员在医院感染管理中的职责

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规

章制度。

二、驾驭抗感染药物临床合理应用原则，做到合理运用。

三、驾驭医院感染诊断标准。

四、参与预防限制医院感染学问培训。

五、驾驭自我防护学问正确进行各项技术操作，预防锐器

刺伤。

六、发觉医院感染病例，刚好送病原学检验及药敏试验,

查找感染源，感染途径，限制扩散，主动治疗病人，照实填表

报告；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告感染管理科，并

帮助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告

防保科。

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科室感染管理年度工作安排

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以

加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人平安的目标

仔细抓好医院感染管理的各项工作，2024年医院感染工作须

要在2024年的基础上更进一步，在院感科指导下，护理部的

监督下依据科室的实际状况制定2024年医院感染相关工作安

排，具体状况如下：

一、医院感染学习

1、依据院感办要求和规定主要学习《医院感染应知应会100

问》，每季度进行学习一次理论学问，并做好记录，强化工

作人员对医院感染学问的储备实力。

2、落实新入职员工的医院感染岗前培训。

3、实行多种形式的感染学问的培训：将集中培训与科室晨

会培训有机结合，增加医务人员的医院感染学问，提高院感意

识。

二、进一步规范医院感染工作内容

1、依据院感规定加强清洁工具的监督和运用工作；

2、加强医生依据国家卫生安排委员会下发的《抗菌药物临

床运用原则》进行临床合理运用；

3、督促和强化工作人员操作后进行快速手消毒和流淌水洗手

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的依从性；

4、强化医疗垃圾的分类处理和回收工作；并保存存根备查。

5、加强消毒液的运用和监测工作；每日进行浸泡体温计、酒

精的更换工作；

6、依据院感要求进一步规范一人一单一带的运用；

7、加强医院感染工作的细菌培育、手培育和物体表面培育；

8、加强一次性耗材的管理，依据失效日期的先后依次进行运

用，避开奢侈现象发生；

9、加强做好血压计袖带的消毒工作；

10、加强病区的消毒隔离工作，避开发生科内传染性疾病的发

生。

三、职业暴露防护工作

1、加强职业暴露防护学问宣扬教化，削减职业暴露风

险。

2、发生医务人员职业暴露后，严格依据有关规定进行妥当

处理。

四、每月小组会议和质控

1、每月小组成员召开会议探讨本月工作重点和上个月存

在问题进行应对对策。

2、每月依据院感科规定进行月底质控，存在问题照实反应并

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记录，书写整改措施。

五、针对2024年存在的问题进行分析并整改

针对上年度存在问题进行具体的分析和研判，避开同样

的问题再次发生，削减医院感染发生率，在新的一年里更上

一个新台阶。

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一月份科室感染管理例会记录

主题：携“手”迈向2024

时间：01—09

地点：内科七楼学习室

主持：罗丽

参会人员：全科医护人员

记录人：

会议内容：手卫生学问

一、概念：

1、手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称，

2、洗手：指用肥皂或者皂液和流淌水洗手，去除手部皮肤污

垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒：指医务人员运用速干手消毒剂揉搓双手，以

削减手部暂居菌的过程。

二、医务人员在下列状况下应洗手或运用速干消毒剂。

1、干脆接触每个病人前后，从同一病人身体的污染部位移

动到清洁部位时；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、

体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

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3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前及处理污染

物品之后；

5、接触患者四周环境及物品后；

6、处理药物或配餐前。

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二月份科室感染管理例会记录

主题：没有规则，不成方圆

时间：02-20

地点：内科七楼学习室

主持：蒲文林

参会人员：全科医护人员

记录人：罗丽

会议内容：医院感染相关制度及职责

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预

防和限制制度实行。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、限制医院感染学问的培

训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效

措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发觉医院感染病例，要刚好督促主管医生填报登

记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原

学检查，并做好科室登记工作。

六、发觉有医院感染流行趋势时，马上向科主任及医院感

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染管理科汇报，主动帮助调查医院感染发病原囚，提出有效限

制措施并主动投人限制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行探讨，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理运用抗菌药物，依据病原学

检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感

染预防和限制措施的实行。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理学问的

业务学习。

四、督促检查本科工作人员仔细做好消毒隔离个人防护及

医疗废物平安管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测

工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染学问的指导和宣教工

作。

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三月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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第一季度科室医院感染管理小组会议记录

主题：

时间：

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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第一季度科室培训签到册

姓名签字姓名签字姓名签字

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第一季度学习考试成果登记

姓名成果姓名成果姓名成果

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第一季度科室院感病例登记表

感

是

染

否

日

报

期

入院感染感染告

姓名诊的诊的部位病原体

第一季度出院人数：感染率：%

第一季度无菌手术数：无菌手术感染率："

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第一季度科室院感质量持续质量改进

一、科室存在问题

二、缘由分析

三、整改措施

四、效果评价

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四月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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五月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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六月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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其次季度科室医院感染管理小组会议记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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其次季度科室培训签到册

姓名签字姓名签字姓名签字

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其次季度科室学习考试成果登记

姓名成果姓名成果姓名成果

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其次季度科室院感病例登记表

感染

入院感染诊断感染是否

姓名诊断日期部位病原体报告

其次季度出院人数：感染率：%

其次季度无菌手术数：无菌手术感染率：%

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其次季度科室院感质量持续质量改进

一、科室存在问题

二、缘由分析

三、整改措施

四、效果评价

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七月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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八月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

-29-

九月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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第三季度科室医院感染管理小组会议记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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第三季度科室培训签到册

姓名签字姓名签字姓名签字

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第三季度科室学习考试成果登记

姓名成果姓名成果姓名成果

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第三季度科室院感病例登记表

感染

感染

是

否

日

期

断

报

诊

入院感染告

姓名诊断部位病原体

其次季度出院人数：感染率：%

其次季度无菌手术数：无菌手术感染率："

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第三季度科室院感质量持续质重改进

科室存在问题

二、缘由分析

二、整改措施

三、效果评价

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十月份科室感染管理例会记录

主题：

时间：

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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I"一月份科室感染管理例会记录

主题:

时间：

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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十二月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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第四季度科室医院感染管理小组会议记录

主题：

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

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第四季度科室培训签到册

姓名签字姓名签字姓名签字

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第四季度科室学习考试成果登记

姓名成果姓名成果姓名成果

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第四季度科室院感病例登记表

感染

感染

是

否

日

期

断

报

诊

入院感染告

姓名诊断部位病原体

其次季度出院人数：感染率：%

其次季度无菌手术数：无菌手术感染率："

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第四季度科室院感质量持续质量改进

一、科室存在问题

二、缘由分析

三、整改措施

四、效果评价