2024医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案（2篇）

2024医院打击欺诈骗保专项治理工作实施

方案（精选2篇）

为贯彻落实“医保清风”行动整治工作部署，打击欺诈

骗取医疗保障基金行为，确保基金安全高效运行。结合省医

保局、省卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保

基金行为专项治理工作的通知》的要求，严厉打击欺许骗保,

规范医疗服务行为，维护医保基金安全，特制定我院打击医

疗保险欺诈骗保专项行动实施方案（以下简称专项行动实施

方案）。

一、工作任务

深入贯彻全省“担当作为狠抓落实”工作动员会议精

神，将确保医保基金安全作为当前首要任务，通过打击欺诈

骗保专项行动，坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保

行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金

管理，堵塞监管漏洞，集中对全院各科室开展专项行动，形

成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行

为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。

二、加强组织领导

（一）、成立专项行动领导小组。

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组长：XXX

副组长:XXX

成员：XXX

领导小组下设办公室，办公室设在医保科，XXX担当办

公室主任，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，各部

门配合组织实施。

（二）领导小组下设医疗和设备管理、护理和物价管理、

药品管理、财务管理、医保政策落实和宣传五个专项行动小

组。

1、医疗和设备专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责依法执业、住院患者收治、患者身份核查、医疗文

书规范、处方管理、合理诊疗等督导检查；负责医用耗材（包

括高值耗材、低值耗材、一次性耗材）的规范采购、价格维

护、临床使用管理等督导检查。

2、护理和物价管理专项行动小组

组长：XXX

成员:XXXX

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负责住院患者身份识别、住院管理、诊疗项目规范记费

等督导检查；负责医院各收费项目的物价管理、规范收费等

督导检查。

3、药品管理专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责药品采购供应、价格维护、临床使用、抗菌药物规

范使用、17种抗癌药物规范使用情况督导检查。

4、财务管理专项行动小组

组长:XXX

成员：XXXX

负责医保结算、异地结算、省内社保卡异地刷卡结算、

特慢病和住院患者费用上传审核、丢失发票办理、医保刷卡

管理等情况督导检查。

5、医保政策落实和宣传专项行动小组

负责特慢病管理、医保审核、外伤审核、医保收费项目

匹配、违规费用处理等督导检查；负责医保政策咨询、解读、

培训、落实工作。

三、工作重点

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坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠

与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，

分类推进医保违法违规行为专项治理。重点治理超标准收费、

重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造

医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、

诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪非法行

为。

四、工作步骤

（一）学习教育阶段（4月份）。

召开全院打击欺诈骗保专项治理工作动员会，组织开展

“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，积极引

导全院干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安

徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等党纪党规、法律法

规内容，以及国家医保局、省医保局发布的各项政策，尹组

织医务人员签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承

诺书。

（二）自查自纠阶段（5-6月份）。

对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展全院

自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2024

年1月1日至2024年5月1日。自查自纠工作结束后，各

部门要形成自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，

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5月25日之前报送至医保办。医保办要认真分析汇总，形成

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训，保质保量完成专项治理工作任务。

（二）加大宣传，营造氛围。

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要加强打击欺诈骗保专项治理工作的政策宣传，围绕“打

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2024医院卫生院打击欺诈骗保行为工作

方案（详细版）

为贯彻落实“医保清风”行动整治工作部署，打击欺诈

骗取医疗保障基金行为，确保基金安全高效运行。结合省医

保局、省卫健委《关于开展医保医院规范使用医保基金行为

专项治理工作的通知》的要求，严厉打击欺许骗保，规范医

疗服务行为，维护医保基金安全，特制定我院打击医疗保险

欺诈骗保专项行动实施方案（以下简称专项行动实施方案）O

一、工作任务

深入贯彻全省，旦当作为狠抓落实”工作动员会议精神,

以《问政山东》节目曝光问题整改为契机，将确保医保基金

安全作为当前首要任务，以控制医疗费用不合理增长为主要

目标，切实加强医疗保障基金监管，规范医疗机构运行秩序。

通过严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，规范医疗服务行

为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，明显减

少不合理的就医负担，增强人民群众的获得感。

二、加强组织领导

（一）、成立专项行动领导小组。

组长:XXX

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副组长:XXX

成员:XXX

领导小组下设办公室，办公室设在医保科，XXX担当办

公室主任，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，各部

门配合组织实施C

（二）领导小组下设医疗和设备管理、护理和物价管理、

药品管理、财务管理、医保政策落实和宣传五个专项行动小

组。

1、医疗和设备专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责依法执业、住院患者收治、患者身份核查、医疗文

书规范、处方管理、合理诊疗等督导检查；负责医用耗材（包

括高值耗材、低值耗材、一次性耗材）的规范采购、价格维

护、临床使用管理等督导检查。

2、护理和物价管理专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责住院患者身份识别、住院管理、诊疗项目规范记费

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等督导检查；负责医院各收费项目的物价管理、规范收费等

督导检查。

3、药品管理专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责药品采陶供应、价格维护、临床使用、抗菌药物规

范使用、17种抗癌药物规范使用情况督导检查。

4、财务管理专项行动小组

组长：XXX

成员：XXXX

负责医保结算、异地结算、省内社保卡异地刷卡结算、

特慢病和住院患者费用上传审核、丢失发票办理、医保刷卡

管理等情况督导检查。

5、医保政策落实和宣传专项行动小组

负责特慢病管理、医保审核、外伤审核、医保收费项目

匹配、违规费用处理等督导检查；负责医保政策咨询、解读、

培训、落实工作c

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2024年打击欺诈骗保专项整治行动，要覆盖全院，采取

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实情况。对《全省基本医疗保险基金审计整改工作的通知》

审计整改问题清单中的“假票据”问题线索，严格甄别，细

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密调查，不漏一例。各部门协查联办、信息共享，做好数据

筛查、比对，联合查处伪造医疗文书、财务票据等手段骗取

医保基金行为。

三、时间安排及步骤

（-）宣传发动阶段（2024年6月5日前）。要按照本

方案的要求，统一思想，提高认识，做好工作部署，制定专

项整治工作方案，全面启动打击欺诈骗保专项整治行动。

（-）自查自纠阶段（2024年6月6日・2024年6月27

B）o组织定点医药机构对医保基金使用情况进行全面自查,

对发现的问题立行立改，并将整改情况报院纪委。

（三）全面检查阶段（2024年7月1日・2024年10月31

日）o结合工作实际，全面排查存在违规违法问题，深挖彻

查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对检查过

程中发现的普遍性多发性问题，要全面排查，形成以点带面,

立查立改的放大效应。

（四）专班抽查阶段（2024年11月1日・2024年11月

30日）。对全市开展打击欺诈骗保专项整治工作组织专班检

查督导，对定点医药机构进行随机抽查检查。对于有举报反

映的定点医药机构作为重点抽查对象。

（五）跟踪调度总结阶段（2024年12月25日前）。从

6月份开始，对整治工作每月调度一次，由院纪委牵头于每

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月3日将上月整治工作进展情况以书面形式报院党委，妇遇

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（三）协同配合，形成合力。

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医保办要充分发挥牵头作用，加强对专项治理工作的统筹

协调、组织实施；各相关部门要密切配合、加强衔接，切实形

成全院医保监管