重症医学科创伤性休克抢救指南

重症医学科创伤性休克抢救指南演讲人：日期:目录CONTENTS早期识别与初步评估1紧急复苏措施2持续循环管理与监护3创伤病因控制4并发症防治关键5团队协作与流程优化6早期识别与初步评估PART01创伤机制与休克风险判断钝性伤与穿透伤鉴别钝性伤可能隐藏实质性脏器损伤（如肝脾破裂），而穿透伤需评估伤道深度及是否累及重要器官，两者休克进展速度差异显著。合并症与基础疾病影响患者原有心血管疾病、凝血功能障碍等基础疾病会加剧休克代偿能力下降，需在早期评估中纳入风险分层。高能量创伤机制分析需重点关注车祸、高处坠落等高能量创伤，此类损伤易导致内脏破裂、大血管损伤及严重骨折，显著增加失血性休克风险。生命体征快速监测要点动态血压与脉压差监测收缩压下降前可能出现脉压差缩小（<25mmHg），提示早期休克；需结合平均动脉压（MAP）评估组织灌注。心率变异性与休克代偿期识别心率增快（>120次/分）伴皮肤湿冷是代偿期典型表现，但老年患者或β受体阻滞剂使用者可能掩盖这一反应。呼吸频率与氧合指数呼吸急促（>30次/分）及SpO2下降可能提示休克进展至失代偿期，需紧急干预以避免多器官衰竭。床旁快速超声评估应用01通过探测腹腔、心包及胸腔游离液体，快速判断内出血部位，敏感度可达85%以上，指导紧急手术决策。FAST方案（创伤重点超声评估）02超声测量下腔静脉扩张度（直径<1.5cm且呼吸变异>50%）可辅助判断容量反应性，优化液体复苏策略。下腔静脉直径与呼吸变异率03B线增多或肺实变征象有助于区分休克继发的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与心源性肺水肿。肺部超声鉴别急性肺损伤紧急复苏措施PART02容量复苏目标与液体选择01晶体液优先原则首选平衡盐溶液或生理盐水进行初始容量复苏，以快速恢复有效循环血容量，避免胶体液可能导致的凝血功能障碍和肾功能损害。0203目标导向性补液根据血流动力学监测指标（如中心静脉压、每搏输出量变异度）调整补液速度与总量，避免过度复苏引发肺水肿或组织水肿。限制性液体管理对于合并颅脑损伤或急性呼吸窘迫综合征患者，需严格控制输液量，维持轻度低血容量状态以减少继发性器官损伤。血管活性药物应用指征当容量复苏后仍存在持续性低血压（平均动脉压<65mmHg），需立即静脉泵注去甲肾上腺素以维持器官灌注压。去甲肾上腺素一线选择仅适用于合并心动过缓或绝对心动过缓患者，因其可能增加心律失常风险，不推荐作为常规升压药物。多巴胺的特定场景应用对儿茶酚胺类药物反应不佳的分布性休克患者，可加用小剂量血管加压素以改善血管张力及减少儿茶酚胺用量。血管加压素联合治疗限制性输血策略启动对于无活动性出血的休克患者，血红蛋白≥7g/dL时避免输血，以降低输血相关循环超负荷及感染风险。血红蛋白阈值控制明确凝血功能障碍者，优先输注新鲜冰冻血浆、血小板或冷沉淀，而非全血，以精准纠正凝血异常。成分输血优先通过血栓弹力图或常规凝血检测指导输血，避免盲目输注血浆或血小板导致的血栓形成风险。动态监测凝血功能持续循环管理与监护PART03有创血流动力学监测实施010203动脉导管置入技术通过桡动脉或股动脉置入导管，实时监测动脉血压及波形变化，精确评估心脏后负荷与血管张力状态，为液体复苏和血管活性药物使用提供数据支持。中心静脉压（CVP）监测经颈内静脉或锁骨下静脉置管，动态监测右心房压力，结合容量反应性指标（如每搏量变异度）判断容量状态，避免过度补液或容量不足。肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）应用直接测量肺动脉楔压（PAWP）和心输出量（CO），综合评估左右心功能及肺循环阻力，指导复杂休克的血流动力学管理。组织灌注指标动态追踪近红外光谱（NIRS）监测毛细血管再充盈时间（CRT）反映全身氧供与氧耗平衡，目标值≥70%，低于此值需优化氧输送（如提高血红蛋白、心输出量）或降低氧耗（如镇静镇痛）。通过压迫甲床后观察颜色恢复时间（正常＜2秒），评估外周微循环灌注状态，延长提示组织低灌注需干预。无创检测局部组织（如脑、肌肉）氧合指数，动态观察缺血再灌注损伤风险，尤其适用于肢体挤压伤或脑损伤患者。123中心静脉血氧饱和度（ScvO2）乳酸清除率达标标准若乳酸水平持续＞4mmol/L或清除率＜20%，需排查隐匿性出血、感染灶或微循环障碍，并调整血管活性药物与抗生素策略。03比值＞25提示细胞缺氧代谢，需联合中心静脉-动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）鉴别组织灌注不足类型。0201早期乳酸清除目标初始高乳酸血症（＞2mmol/L）患者，2小时内乳酸下降≥10%提示治疗有效，6小时内清除率≥30%可显著降低病死率。持续监测与干预阈值乳酸/丙酮酸比值（L/P）分析创伤病因控制PART04活动性出血控制优先级对于体表可见的活动性出血，优先采用无菌敷料加压包扎或止血带控制，避免失血量持续增加导致循环衰竭。外出血直接压迫止血如消化道、呼吸道大出血需结合内镜或支气管镜明确出血点，采用电凝、夹闭或球囊压迫等微创技术快速止血。腔道内出血介入处理肝脾破裂等实质器官出血需在血管造影引导下进行选择性动脉栓塞，减少开腹手术带来的二次创伤。实质性脏器损伤栓塞010203损伤控制性手术时机生命体征极不稳定时当患者出现严重酸中毒、低体温或凝血功能障碍时，应优先实施简化手术（如填塞止血、临时血管分流）以缩短手术时间。术后ICU复苏过渡完成初步止血后需立即转入重症监护室纠正休克状态，待生理指标稳定后再行确定性修复手术。多系统创伤协同处理对于合并颅脑、胸腹联合伤的患者，需联合神经外科、胸外科等多学科团队制定分阶段手术方案。介入放射止血适应症骨盆骨折伴血管损伤针对骨盆环不稳定骨折导致的腹膜后血肿，血管造影可精准定位髂动脉或闭孔动脉出血分支并实施栓塞。对肾脏、脾脏等器官的亚临界损伤，介入治疗能避免全脏器切除，保留部分功能组织。如穿刺后假性动脉瘤或动静脉瘘，通过覆膜支架植入或弹簧圈栓塞实现微创修复。钝性创伤后内脏出血医源性血管并发症并发症防治关键PART05创伤性凝血病纠正方案01020304早期凝血功能评估通过血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力仪（ROTEM）动态监测凝血状态，及时识别低纤维蛋白原血症、血小板减少等异常指标。抗纤溶药物应用对存在纤溶亢进患者，静脉输注氨甲环酸，首剂1g负荷量，后续持续泵注维持，抑制过度纤溶反应。目标导向性输血策略根据凝血功能检测结果，针对性输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，维持纤维蛋白原水平＞1.5g/L，血小板计数＞50×10⁹/L。体温管理与酸中毒纠正采用加温输液设备及体表保温措施维持核心体温＞36℃，同时通过容量复苏及碳酸氢钠输注纠正代谢性酸中毒（pH＞7.2）。多器官功能障碍预警肾脏保护措施避免肾毒性药物使用，监测尿量及血清胱抑素C水平，对急性肾损伤高风险患者启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）指征评估。循环系统监测持续有创动脉压监测联合床旁超声评估心输出量、血管外肺水指数（EVLWI），警惕心功能衰竭及分布性休克进展。肠道屏障维护早期肠内营养联合谷氨酰胺补充，监测腹内压及降钙素原（PCT）水平，预防肠道菌群移位及脓毒症发生。呼吸功能支持每日监测氧合指数（PaO₂/FiO₂）及呼吸力学参数，对ARDS患者采用小潮气量（6ml/kg）通气联合俯卧位通气策略。01020403院内感染预防策略导管相关感染防控严格执行中心静脉导管集束化护理（Bundle），包括手卫生、最大无菌屏障、氯己定消毒及每日导管必要性评估。01呼吸机相关性肺炎（VAP）预防抬高床头30-45°，定期声门下分泌物引流，选择性口腔去污染（SDD）联合益生菌制剂应用。02耐药菌隔离管理对多重耐药菌（MDRO）定植或感染患者实施接触隔离，环境表面每日2次含氯消毒剂擦拭，医疗设备专人专用。03抗菌药物管理基于微生物培养结果实施降阶梯治疗，对不明原因感染采用广谱抗生素（如碳青霉烯类）覆盖后48-72小时内再评估。04团队协作与流程优化PART06多学科协作响应机制明确角色分工建立由急诊科、重症医学科、麻醉科、影像科等多学科组成的抢救团队，明确各成员职责，确保抢救流程无缝衔接。快速响应与信息共享通过标准化通讯工具（如院内广播、电子病历系统）实现实时信息传递，缩短决策时间，提高抢救效率。定期联合演练组织模拟抢救演练，强化团队协作能力，熟悉应急预案，确保实际抢救中操作流畅、配合默契。抢救设备标准化配置基础生命支持设备配备多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、输液泵等，确保设备性能稳定且处于备用状态。创伤专用器械建立标准化药品清单（如血管活性药物、止血药物），定期核查有效期和库存，避免抢救延误。包括骨髓穿刺套件、快