2025 微生物与免疫学免疫细胞治疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫细胞治疗查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起五年前刚接触免疫细胞治疗时的震撼——那是一位复发难治性B细胞淋巴瘤患者，在经历多线化疗失败后，通过CAR-T细胞治疗实现了完全缓解。那一刻，我深刻意识到：微生物与免疫学的前沿突破，正以肉眼可见的速度改写肿瘤治疗格局，而护理工作者也站在了这场医学革命的“前沿阵地”。免疫细胞治疗，本质是通过改造患者自身或供者的免疫细胞（如T细胞、NK细胞），赋予其精准识别并杀伤肿瘤细胞的能力。从2017年首款CAR-T产品获批，到2023年通用型UCAR-T技术进入Ⅲ期临床试验，从血液肿瘤扩展至实体瘤（如肝癌、胰腺癌），这项技术的“进化”速度远超预期。但正如硬币的两面，细胞治疗伴随的免疫相关不良反应（如细胞因子释放综合征CRS、神经毒性ICANS）、感染风险及长期免疫重建问题，对护理团队的专业能力提出了前所未有的挑战。前言今天的查房病例，是我科正在治疗的一位42岁弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者——王女士。她经历了R-CHOP方案化疗3周期后复发，2周前完成了CD19CAR-T细胞回输。通过对她的全程护理复盘，我们将系统梳理免疫细胞治疗护理的核心要点，这不仅是一次临床经验的总结，更是为应对未来更多复杂病例积累“实战手册”。02病例介绍病例介绍王女士，42岁，家庭主妇，育有1子（10岁），丈夫为企业职员，家庭支持系统良好。2024年8月因“反复乏力1月，颈部淋巴结肿大2周”就诊，PET-CT提示双侧颈部、纵隔多发高代谢淋巴结（SUVmax18.6），淋巴结活检病理确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型），IPI评分3分（中高危）。初始予R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），2周期后评估PR（部分缓解），但第3周期化疗后2周复查CT提示淋巴结增大（SUVmax升至20.1），提示原发耐药。2025年1月，经多学科会诊（MDT）讨论，患者符合CD19CAR-T细胞治疗入组标准（ECOG评分1分，无活动性感染，器官功能正常）。1月10日采集外周血单核细胞，1月20日完成氟达拉滨+环磷酰胺淋巴细胞清除化疗（清淋方案），病例介绍1月25日回输CAR-T细胞（剂量2×10⁶/kg）。回输后第3天（1月28日）出现低热（37.8℃），CRP35mg/L，IL-685pg/mL（正常<7pg/mL），考虑1级CRS，予托珠单抗400mg静滴后体温降至正常；回输后第7天（2月1日）复查骨髓流式未检测到肿瘤细胞，达到CR（完全缓解）。目前为回输后第14天（2月8日），患者主诉“轻微头痛，无恶心呕吐”，生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，BP115/70mmHg），实验室检查：WBC2.1×10⁹/L（中性粒0.8×10⁹/L），CRP8mg/L，IL-612pg/mL，神经功能评估（NIHSS评分）0分。03护理评估护理评估对免疫细胞治疗患者的护理评估，需贯穿“治疗前-治疗中-治疗后”全周期。结合王女士的病程，我们重点从以下维度展开：治疗前评估（清淋化疗至回输前）基础状态评估：ECOG评分1分（可自由活动，但不能从事重体力劳动），心功能（LVEF65%）、肝功能（ALT28U/L）、肾功能（Cr68μmol/L）均正常，无糖尿病、高血压等基础病；口腔、皮肤无感染灶（如龋齿、甲沟炎），胸部CT无肺炎征象。12认知与依从性评估：通过图文手册、视频讲解，患者掌握了“清淋化疗的目的（减少体内T细胞，为CAR-T细胞‘腾出空间’）”“回输后可能出现的发热、乏力”等基本知识，但对CRS、神经毒性的严重性认知不足（如认为“发热吃退烧药就行”）。3心理社会评估：患者初期对“改造自身细胞治癌”存在疑虑，反复询问“细胞会不会攻击正常组织？”“复发概率有多高？”；家属对治疗费用（约45万元）有一定压力，但表示“只要有希望，砸锅卖铁也要治”。治疗中评估（回输后1-2周）生命体征与症状监测：回输后每4小时监测T、P、R、BP，重点关注发热（CRS的核心表现）；王女士回输后第3天出现37.8℃低热，伴轻度乏力，无气促、低血压，符合1级CRS（ASTCT分级）。实验室指标追踪：动态监测血常规（尤其中性粒细胞、淋巴细胞计数）、炎症因子（IL-6、TNF-α）、肝肾功能、凝血功能（D-二聚体升高提示微血栓风险）。王女士回输后第3天IL-6升高至85pg/mL，提示CRS激活；中性粒细胞最低点出现在回输后第5天（0.5×10⁹/L），需警惕感染。神经功能评估：每日进行NIHSS评分（神经功能缺损评分）、格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察有无头痛、震颤、语言障碍。王女士回输后第14天主诉“轻微头痛”，但NIHSS评分0分，无定向力障碍，暂不考虑ICANS（免疫效应细胞相关神经毒性）。治疗后评估（回输2周后至3个月）免疫重建评估：监测CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺T细胞亚群，评估患者自身免疫功能恢复情况（王女士回输后2周CD3⁺T细胞0.3×10⁹/L，提示仍处于免疫抑制期）。生活质量评估：通过EORTCQLQ-C30量表（癌症患者生活质量核心量表），了解患者躯体功能（如活动耐力）、情绪状态（焦虑/抑郁评分）及社会功能（如家庭角色恢复）。王女士目前QLQ-C30评分中“情感功能”维度得分75分（正常≥80分），提示仍有轻度焦虑。04护理诊断护理诊断基于系统评估，王女士目前存在以下护理问题，需按优先级分层干预：感染风险与淋巴细胞清除化疗后中性粒细胞减少、CAR-T治疗后免疫抑制有关：依据为中性粒细胞0.8×10⁹/L（≤1.0×10⁹/L为粒细胞减少），CD3⁺T细胞0.3×10⁹/L（正常1.0-2.8×10⁹/L），且患者需长期佩戴口罩、减少外出，感染暴露风险高。潜在并发症：细胞因子释放综合征（CRS）/免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）与CAR-T细胞激活后大量释放细胞因子有关：依据为回输后已发生1级CRS（低热、IL-6升高），且CRS高峰通常出现在回输后5-7天（王女士目前处于回输后14天，仍需警惕迟发性CRS）。护理诊断焦虑与疾病预后不确定性、治疗费用压力有关：依据为QLQ-C30情感功能评分75分，患者曾提及“怕钱花了还是治不好”“孩子马上小升初，怕耽误他”。营养失调：低于机体需要量与清淋化疗后食欲减退、CRS期消化功能减弱有关：依据为患者回输后1周体重下降2kg（58kg→56kg），饮食记录显示每日摄入能量约1200kcal（目标1800kcal）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，核心是“预防-监测-干预”闭环管理。（一）感染风险：目标为住院期间无感染发生（体温≤37.3℃，无咳嗽、腹泻等感染症状）环境管理：安排单人病房，每日空气消毒2次（紫外线照射30分钟），物体表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次；限制家属探视（每日≤2人），探视者需戴口罩、手消毒。无菌操作：静脉穿刺、换药时严格执行无菌原则，中心静脉导管（PICC）每周换药2次，观察穿刺点有无红肿、渗液（王女士PICC穿刺点目前无异常）。护理目标与措施自身防护：指导患者用复方氯己定含漱液（每日4次）、生理盐水冲洗鼻腔（每日2次），便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（预防肛周感染）；避免进食生、冷、硬食物（如刺身、冰块、坚果），所有食物需高温加热（≥70℃）。（二）CRS/ICANS：目标为及时识别≥2级CRS或ICANS，2小时内启动干预分级监测：回输后前2周每2小时监测生命体征（T、P、R、BP），记录发热时间、热型（王女士低热为持续性，无寒战）；观察有无气促（呼吸频率>22次/分）、低血压（收缩压<90mmHg或较基线下降>20%）；每日检测IL-6、CRP（若IL-6≥100pg/mL，需警惕2级CRS）。护理目标与措施急救准备：病房备齐托珠单抗（抗IL-6受体单抗）、甲泼尼龙（激素）、血管活性药物（去甲肾上腺素）及气管插管设备；护士需熟练掌握CRS分级标准（ASTCT2024版）：1级（仅发热）、2级（发热+低血压/低氧）、3级（需血管活性药物/机械通气）。神经毒性观察：每日进行“三步评估法”——①定向力（“今天几号？这里是哪里？”）；②语言功能（“复述：我是王某某，来自上海”）；③运动功能（“闭眼举双臂10秒，观察有无震颤”）。若出现定向力障碍或震颤，立即报告医生，急查头颅MRI（排除脑转移或脑出血）。（三）焦虑：目标为2周内QLQ-C30情感功能评分≥80分，患者能说出3条应对焦护理目标与措施虑的方法认知干预：用“治疗时间表”可视化工具（图1），向患者展示“回输后1周是CRS高发期，2周后免疫细胞开始扩增，3个月评估疗效”，降低对“不确定性”的恐惧；分享同类患者成功案例（如“去年有位和您同龄的患者，现在已正常上班”）。家庭支持：组织“家属课堂”，指导丈夫学习“情绪安抚技巧”（如“多倾听，少说教”“一起看轻松的综艺节目”）；鼓励患者与孩子视频通话（王女士儿子录制了“妈妈加油”的短视频，她看后流泪说“这是最好的药”）。放松训练：每日15分钟引导式想象（如“想象自己在海边散步，听海浪声”），配合腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）；提供减压玩具（如捏捏乐），帮助转移注意力。护理目标与措施（四）营养失调：目标为2周内体重回升至57kg，每日摄入能量≥1500kcal饮食指导：根据患者口味（偏好清淡），制定“少食多餐”方案（每日6餐：3主餐+3加餐），主餐以软食为主（如肉末粥、鸡蛋羹），加餐选择高蛋白食物（如酸奶、奶酪、蒸水蛋）；避免油腻（如炸鸡）、产气食物（如豆类）。食欲刺激：餐前30分钟含服陈皮糖（刺激唾液分泌），播放患者喜欢的音乐（如经典老歌），营造愉悦的进餐环境；若食欲仍差，遵医嘱予甲地孕酮（促进食欲）。营养监测：每日记录饮食种类及量，用“食物交换份法”计算摄入能量（如1个鸡蛋=1份蛋白质，1碗米饭=2份碳水）；每周测体重2次（晨起空腹、排空膀胱后）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫细胞治疗的并发症可分为“急性”（回输后2周内）和“迟发性”（回输后2-12周），其中CRS和ICANS是最需警惕的“致命性并发症”，而感染、B细胞再生障碍（因CAR-T攻击正常B细胞）则影响长期预后。细胞因子释放综合征（CRS）观察要点：发热（≥38℃）是CRS的“信号灯”，但需区分感染性发热（常伴寒战、C反应蛋白显著升高）与CRS发热（IL-6升高更明显）。2级CRS会出现低血压（需补液纠正）或低氧（氧饱和度<92%），3级CRS需血管活性药物（如去甲肾上腺素）或机械通气支持。护理关键：①发热时优先物理降温（温水擦浴、冰袋敷大血管处），避免使用非甾体抗炎药（可能加重血小板减少）；②低血压时取头低足高位（抬高下肢15），快速补液（生理盐水500mL/小时），同时监测中心静脉压（CVP）；③遵医嘱使用托珠单抗（首剂400mg静滴，若48小时未缓解可重复1次），用药后30分钟监测IL-6水平，评估疗效。王女士的1级CRS经托珠单抗治疗后，24小时内IL-6降至25pg/mL，体温正常，未进展至2级，这与我们“早识别、早干预”的护理策略密不可分。免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）观察要点：轻度ICANS表现为头痛、震颤、注意力不集中；中重度可出现癫痫、昏迷、脑水肿（喷射性呕吐、视乳头水肿）。NIHSS评分≥4分或GCS评分≤13分提示中重度ICANS。护理关键：①躁动患者需加床栏、约束带（避免坠床），必要时予地西泮镇静；②癫痫发作时立即取侧卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，勿强行按压肢体；③脑水肿患者需抬高床头30，遵医嘱予甘露醇（0.5g/kg静滴q6h），监测颅内压（如有创监测）。感染观察要点：中性粒细胞减少期（ANC≤0.5×10⁹/L）是感染“高危窗口”，常见感染部位为口腔（溃疡、白色念珠菌感染）、肺部（咳嗽、咳痰）、肠道（腹泻、腹痛）。护理关键：①口腔感染：每日检查口腔黏膜（尤其颊部、舌下），发现白斑（念珠菌）时用制霉菌素甘油涂抹；②肺部感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽（双手按压腹部辅助），每日拍背2次（从下往上、由外向内）；③肠道感染：记录大便次数、性状（如稀水便>3次/日需留取便培养），避免使用止泻药（如洛哌丁胺）以免掩盖病情。07健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，从“知识传递”到“行为改变”，最终目标是帮助患者成为“自身健康的第一责任人”。治疗前（清淋化疗阶段）疾病知识：用比喻解释CAR-T原理（“给T细胞装‘GPS’，精准定位肿瘤细胞”），强调“清淋化疗的目的是为CAR-T细胞‘腾空间’，可能出现脱发、恶心，但停药后会恢复”。准备事项：指导剪短指甲（避免抓挠皮肤）、备齐生活用品（软毛牙刷、棉质睡衣），教会“手卫生七步法”（用肥皂水搓洗15秒）。治疗中（回输后2周）症状识别：发放“症状预警卡”（图2），标注“需立即报告的情况”：体温≥38.5℃、呼吸>25次/分、头痛持续2小时不缓解、出现皮疹或瘀斑。用药配合：解释托珠单抗的作用（“阻断炎症因子，控制发热”），强调“激素需按时服用，不可自行增减”（王女士曾因担心发胖想减药，经解释“短期使用副作用可控”后配合）。治疗后（出院至3个月）居家护理：感染预防：避免去人群密集处（如超市、商场），外出戴N95口罩；水果需去皮（如苹果、梨）