2025 微生物与免疫学免疫性鼻部肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性鼻部肿瘤免疫查房课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，免疫性鼻部肿瘤的诊疗已进入“精准免疫”时代。这类肿瘤的发生与鼻腔微生态失衡、宿主免疫应答异常密切相关——从EB病毒、HPV等微生物持续感染诱发的慢性炎症，到T细胞耗竭、调节性T细胞（Treg）异常增殖导致的免疫逃逸，微生物与免疫系统的“对话”贯穿病程始终。作为护士，我们不仅要关注肿瘤本身，更要成为患者免疫状态的“监测者”、治疗反应的“记录者”、身心康复的“陪伴者”。今天的查房病例是一位48岁的男性患者，因“反复鼻塞伴涕中带血3月，加重1周”入院，经病理确诊为“鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（EB病毒阳性）”，目前接受PD-1抑制剂联合化疗的免疫综合治疗。通过这例患者，我们将从微生物-免疫-临床护理的多维度展开讨论，既是对临床实践的复盘，也是对“微生物-免疫-护理”交叉领域的一次深入探索。02病例介绍病例介绍记得第一次见到张师傅是在周一晨间护理时。他坐在病床上，左手捏着纸巾轻擦鼻腔，右手无意识地摩挲着床头的保温杯——那是妻子从老家带来的，杯身还印着“一帆风顺”的烫金字。“护士，这鼻塞怎么总好不了？”他抬头时，我注意到他右侧鼻翼略肿胀，鼻腔可见少量血性分泌物，说话带着浓重的鼻音。主诉与现病史患者3月前无诱因出现右侧鼻塞，呈进行性加重，伴间断性涕中带血（量约5-10ml/次），偶有头痛（前额部，VAS评分3-4分），自服“鼻炎片”无效。1周前鼻塞加重至完全不通气，夜间需张口呼吸，涕血频率增至2-3次/日，遂就诊我院。既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病史；吸烟20年（10支/日），饮酒（白酒约100ml/周）；从事木材加工15年，长期接触木屑粉尘。辅助检查影像学：鼻窦CT示右侧鼻腔及筛窦软组织肿块（3.5cm×2.8cm），局部骨质破坏；PET-CT提示肿块SUVmax12.6，双侧颈部II区淋巴结肿大（短径1.2cm）。病理学：鼻腔活检示NK/T细胞淋巴瘤（CD56+、EBV-EBER+），Ki-67阳性率70%。免疫学：外周血T细胞亚群分析CD8+T细胞比例28%（正常30-50%），PD-1表达率35%（正常＜15%）；EB病毒DNA载量5.2×10⁴copies/ml（正常＜500）。治疗经过入院后完善分期（AnnArborIIE期），予“信迪利单抗（200mgd1）+吉西他滨（1.2gd1、d8）+奥沙利铂（130mgd1）”方案免疫化疗，目前完成第2周期，本次入院为第3周期治疗。03护理评估护理评估面对免疫性鼻部肿瘤患者，护理评估需跳出“局部肿瘤”的局限，从“微生物-免疫-全身状态”三维度展开。生理评估局部症状：右侧鼻塞（完全性）、涕血（每日2次，量约5ml）、鼻腔异味（腐臭味，与肿瘤坏死及EB病毒感染相关）；触诊右侧鼻背压痛（+），鼻前庭皮肤红肿（Ⅱ度）。全身状态：体温36.8℃（无感染征象），体重近3月下降4kg（BMI21.5）；实验室指标：血红蛋白112g/L（轻度贫血），白细胞4.2×10⁹/L（正常），C反应蛋白8mg/L（轻度升高，提示慢性炎症）。免疫功能：复查外周血PD-1表达率28%（较前下降），EB病毒DNA载量1.8×10⁴copies/ml（病毒复制受抑），提示免疫治疗初步起效。123心理社会评估张师傅是家里的“顶梁柱”，女儿刚上大学，妻子在社区做保洁。入院初期他反复问：“这病是不是治不好了？”“花这么多钱，孩子学费怎么办？”焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。妻子虽表面坚强，但有次在护士站抹眼泪：“他以前脾气可好了，现在总因为鼻塞半夜发脾气，我知道他难受……”微生态相关评估鼻腔分泌物培养提示：肺炎克雷伯菌（++）、白色念珠菌（+）——长期鼻塞导致鼻腔引流不畅，微生态失衡，条件致病菌定植，这可能进一步抑制局部免疫应答。04护理诊断护理诊断0102基于评估，我们梳理出以下核心护理问题：依据：患者主诉“夜间无法入睡”，VAS评分4分（活动后加重）；鼻内镜下可见肿瘤表面坏死组织覆盖，黏膜充血水肿。在右侧编辑区输入内容（一）舒适的改变：鼻塞、疼痛与肿瘤占位、鼻腔炎症及免疫治疗反应有关焦虑与疾病预后不确定、经济压力及家庭角色改变有关0102在右侧编辑区输入内容依据：SAS评分58分，患者常询问“生存期”“治疗费用”，家属流露经济担忧。依据：肿瘤侵犯血管（CT示邻近筛前动脉），免疫治疗可能诱发肺炎/肠炎，鼻腔菌群失调可能进展为感染。（三）潜在并发症：鼻腔大出血、免疫相关不良反应（irAEs）、微生态失衡加重知识缺乏：缺乏免疫治疗、鼻腔护理及微生态调节的相关知识依据：患者自述“只知道化疗伤身体，不清楚免疫药怎么起作用”，未掌握正确鼻腔冲洗方法。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需兼顾“缓解症状-调节免疫-促进康复”三重维度，措施要体现“精准性”与“人文性”。目标1：患者鼻塞、疼痛缓解，夜间睡眠≥6小时措施：局部护理：每日2次生理盐水+康复新液（1:1）鼻腔冲洗（水温37℃），清除坏死组织及分泌物；冲洗后予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹鼻前庭，保护黏膜。疼痛管理：指导患者取半卧位（减轻鼻腔充血），疼痛VAS≥4分时予塞来昔布200mgpoq12h（避免NSAIDs影响免疫疗效）；分散注意力（听评书、与家属聊天）。微生态干预：遵医嘱予鼻腔局部应用乳酸杆菌喷雾（调节菌群平衡，抑制条件致病菌），监测分泌物培养变化。目标2：患者焦虑减轻，SAS评分≤50分措施：认知干预：用“免疫细胞打坏人”的比喻解释PD-1抑制剂作用（“药物就像给T细胞松绑，让它们更有力气攻击肿瘤”）；展示同类患者治疗后鼻通气改善的案例（保护隐私）。经济支持：协助申请“肿瘤患者医疗救助基金”，联系药企获取免疫治疗赠药政策（本例已成功申请，第3-6周期药物费用减免50%）。家庭参与：组织“家属课堂”，教会妻子为患者做鼻部穴位按摩（迎香、印堂穴），既缓解症状又增进情感支持。目标3：住院期间无严重并发症发生措施：出血预防：监测血压（控制＜140/90mmHg），避免用力擤鼻、挖鼻；床头备肾上腺素棉片、凡士林纱条，教会患者“捏鼻压迫止血法”（用拇指食指捏紧鼻翼10-15分钟）。irAEs监测：每日询问有无咳嗽、腹泻、皮疹；每周查甲状腺功能、心肌酶谱（第2周期治疗后患者曾出现TSH轻度升高，予左甲状腺素钠25μgqd，目前指标稳定）。微生态保护：避免滥用广谱抗生素（仅在分泌物培养提示致病菌感染时针对性使用），指导患者餐后漱口、避免辛辣刺激饮食（减少口腔菌群异位定植鼻腔）。目标4：患者及家属掌握鼻腔护理、免疫治疗注意事项措施：图文手册：制作“鼻腔冲洗六步法”图示（包括水温、角度、力度），用手机录制成1分钟小视频（患者可随时回看）。用药教育：用表格对比化疗药与免疫药的副作用（如“化疗可能掉头发，免疫药可能嗓子干”），强调“即使没症状也不能随意停药”。微生态调节指导：建议每日饮用无糖酸奶（含活性乳酸菌），避免长期使用鼻用激素（可能破坏黏膜屏障）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫性鼻部肿瘤治疗中，并发症的“早发现、早干预”直接影响预后，需重点关注以下三类：鼻腔大出血（最危急）观察要点：涕血量突然增多（＞20ml/次）、面色苍白、心率＞100次/分；鼻腔可见活动性出血点（多位于中鼻道）。护理：立即取坐位、头稍前倾（避免血液误吸），用0.1%肾上腺素棉片填塞出血侧鼻腔，同时建立静脉通路、急查血常规+凝血功能；若填塞无效，联系耳鼻喉科行鼻内镜下电凝止血。免疫相关肺炎（最常见irAEs）观察要点：治疗后2-4周出现干咳、活动后气促，听诊双肺底湿啰音；胸部CT示磨玻璃影（非感染性）。护理：一旦怀疑，立即报告医生，暂停免疫治疗；予低流量吸氧（2-3L/min），指导深呼吸训练（缩唇呼吸）；激素治疗期间监测血糖、血压（本例第1周期治疗后出现轻微咳嗽，CT无异常，考虑肿瘤坏死物刺激，予雾化吸入后缓解）。微生态失衡相关感染观察要点：鼻腔分泌物变为脓性（黄绿色）、有恶臭，体温＞38.5℃，血常规中性粒细胞比例＞80%。护理：留取分泌物做细菌+真菌培养（需深部取材，避免污染），根据药敏结果选择窄谱抗生素（如头孢地尼）；加强鼻腔冲洗（每日3次），必要时予制霉菌素甘油涂抹（针对念珠菌感染）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是延续护理的关键，需结合患者“居家-工作-复查”场景，强调“自我管理”与“及时就医”。疾病与治疗知识向患者解释“免疫治疗起效较慢（通常2-3周期显效），但一旦有效，疗效可能更持久”；告知EB病毒载量、PD-1表达是评估免疫状态的关键指标，需定期复查（每2周期）。鼻腔护理指导居家冲洗用“专用冲洗器”（避免用普通注射器损伤黏膜），盐水浓度0.9%（可购买成品或自行配置：500ml温水+4.5g无碘盐）；冲洗时身体前倾，头偏向一侧，避免水进入咽鼓管（可能诱发中耳炎）。生活方式调整戒烟（烟草烟雾会破坏鼻腔黏膜纤毛功能，加重微生态失衡）；工作时佩戴N95口罩（减少木屑粉尘刺激）；饮食忌辛辣（如辣椒、芥末），多摄入富含维生素C的食物（猕猴桃、西兰花），促进黏膜修复。预警症状识别出现以下情况立即就诊：涕血＞20ml/次、持续高热（＞39℃）、呼吸费力、皮疹伴瘙痒（可能是严重过敏反应）。08总结总结今天的查房，我们围绕“微生物-免疫-护理”这条主线，从病例的“局部症状”追到“微生态失衡”，从“免疫治疗反应”落到“人文关怀”。张师傅的变化让我深刻体会到：护理免疫性鼻部肿瘤患者，不仅要“治肿瘤”，更要“调免疫”“护微生态”“暖人