2025 微生物与免疫学噬菌体应用查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学噬菌体应用查房课件01前言前言作为在感染科工作了十余年的临床护士，我常感叹抗生素曾是人类对抗细菌的“利器”，但近年来多重耐药菌（MDR）的肆虐，让我们在面对患者高热不退、伤口溃烂、肺部感染反复时，常常陷入“无药可用”的困境。2023年世界卫生组织数据显示，全球每年因耐药菌感染死亡人数已超130万，而到2050年这一数字可能突破1000万——这不是冰冷的统计，是一个个家庭的眼泪。正是在这样的背景下，被遗忘近百年的“噬菌体疗法”重新进入我们的视野。噬菌体是感染细菌的病毒，能精准识别并裂解特定细菌，且具备自我增殖、副作用小等优势。去年，我所在的三甲医院与微生物研究所合作，开展了省内首批噬菌体治疗临床试验，今天要讨论的，就是我们团队参与护理的一例“耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）血流感染合并糖尿病足溃疡”患者的全程护理。通过这次查房，我们希望梳理噬菌体应用中的护理要点，为临床同类病例提供参考。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，68岁，退休工人，2024年11月15日因“发热伴左足溃烂1周”收入我科。主诉：近1周左足大脚趾出现约2cm×3cm溃疡，渗液增多且有恶臭，每日午后发热至38.5℃~39.2℃，口服头孢类药物（具体不详）无效。既往有2型糖尿病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖常8~10mmol/L），高血压病史10年。入院查体：T39.1℃，P108次/分，R22次/分，BP158/96mmHg；左足背红肿，大脚趾溃疡面深达皮下组织，可见黄白色脓性分泌物，触痛明显，周围皮肤温度高；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；实验室检查：WBC18.2×10⁹/L（正常4~10），中性粒细胞89%，降钙素原（PCT）12.3ng/mL（正常＜0.5），空腹血糖11.2mmol/L；血培养回报：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP），对亚胺培南、美罗培南耐药，仅对多粘菌素B敏感（MIC2μg/mL），但患者既往有慢性肾病（血肌酐135μmol/L），多粘菌素肾毒性风险高，家属拒绝使用。病例介绍经多学科会诊（感染科、微生物科、内分泌科、烧伤整形科），最终决定采用“噬菌体鸡尾酒疗法”：从本地环境中分离出3株对该CRKP株裂解效价高的噬菌体（P1、P2、P3），混合后通过静脉输注（5×10⁹PFU/mL）联合局部创面喷洒（1×10⁸PFU/mL）。治疗方案确定后，我们护理团队立即参与制定全程护理计划。03护理评估生理评估感染指标：高热持续，PCT显著升高，血培养阳性，提示严重血流感染；创面渗液多、有异味，符合深部组织感染表现。基础疾病：糖尿病导致周围神经病变（患者自述左足麻木2年）、血管病变（足背动脉搏动减弱），影响溃疡愈合；高血压增加心脑血管风险。治疗相关评估：噬菌体为新型疗法，需关注输注反应（如过敏、发热）、局部喷洒后创面变化（渗液量、气味、肉芽生长）；同时需监测肾功能（多粘菌素虽未使用，但噬菌体代谢可能影响）、血糖控制（感染应激会升高血糖，影响免疫）。心理评估患者入院时焦虑明显，反复询问：“噬菌体安全吗？以前没听说过”“溃疡是不是要截肢？”家属也表现出犹豫，担心“实验性治疗”效果。这与患者对新疗法认知不足、疾病进展快、经济压力（噬菌体制备需自费）有关。社会支持患者与老伴同住，儿子在外地工作，老伴文化程度不高（小学毕业），对护理操作（如换药）学习能力有限；家庭经济一般，月收入约8000元，噬菌体治疗费用（约2万元/疗程）占比较大，可能影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合本例特点，整理如下：01皮肤完整性受损：与糖尿病足溃疡、CRKP感染导致组织坏死有关（依据：左足2cm×3cm溃疡，深达皮下，渗液多）。03知识缺乏（特定）：缺乏噬菌体治疗、糖尿病足护理及血糖管理知识（依据：患者及家属对噬菌体作用机制、创面护理方法不了解）。05体温过高：与CRKP血流感染及噬菌体输注后细菌裂解反应有关（依据：T39.1℃，PCT升高，血培养阳性）。02焦虑：与担心噬菌体疗效、疾病预后及经济负担有关（依据：患者反复询问治疗风险，家属犹豫签字）。04潜在并发症：噬菌体输注反应（过敏、发热）、细菌溶解综合征（大量细菌裂解释放内毒素）、溃疡恶化（感染扩散至骨组织）。0605护理目标与措施体温过高目标：3日内体温降至37.5℃以下，7日内恢复正常（36.3℃~37.2℃）。措施：每4小时监测体温，高热时（T≥38.5℃）每2小时监测，记录热型（本例为弛张热）。物理降温：体温38.5℃~39℃时，予温水擦浴（避开溃疡部位）、冰袋置于颈部/腋窝（注意防冻伤）；T＞39℃时，使用降温贴（额头）+医用冰毯（避免直接接触皮肤）。药物辅助：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾体抗炎药，减少肾负担），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况，及时更换潮湿衣物。体温过高噬菌体输注期间观察：输注前30分钟予异丙嗪12.5mg肌注（预防过敏）；输注速度先慢（前15分钟20滴/分），无反应后调至40滴/分；密切观察是否出现寒战、皮疹（可能为噬菌体过敏或细菌裂解反应），本例输注后2小时出现短暂寒战（T38.9℃→39.3℃），考虑为细菌裂解释放内毒素，予小剂量地塞米松2mg静推，30分钟后缓解。皮肤完整性受损目标：2周内溃疡面缩小至1cm×1cm以下，渗液减少，气味减轻，出现新鲜肉芽组织。措施：创面处理：每日2次无菌换药（09:00、17:00），步骤：①生理盐水冲洗（37℃温盐水，减少刺激）→②3%过氧化氢溶液擦拭（清除坏死组织）→③0.5%聚维酮碘消毒周围皮肤（避开溃疡面）→④噬菌体溶液（1×10⁸PFU/mL）喷洒创面（覆盖全部溃疡面，保留5分钟）→⑤外敷银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液）。局部制动：使用足托固定左足，避免下垂（减少充血），抬高下肢15~30（促进静脉回流）。皮肤完整性受损营养支持：与营养师协作，制定高蛋白饮食（每日1.2g/kg体重），补充维生素C（促进胶原合成），本例每日予鸡蛋2个、瘦肉150g、猕猴桃2个，同时控制碳水化合物（馒头200g/日），监测空腹血糖（目标7~8mmol/L）、餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L）。焦虑目标：3日内患者及家属焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分以下（轻度）。措施：认知干预：制作“噬菌体治疗小卡片”，用通俗语言解释：“噬菌体像‘细菌杀手’，只攻击CRKP，不会伤害人体细胞；我们科已经用了5例，4例感染控制良好”（展示既往患者治疗前后对比图）。情感支持：每日晨间护理时与患者聊5~10分钟，比如“昨天您说喜欢听京剧，我下载了《空城计》，等您体温降了放给您听”；鼓励儿子视频通话，家属陪伴时递杯热水，这些细节能让患者感受到被关心。经济疏导：联系医院慈善基金，为患者申请部分费用减免（最终减免30%），并告知“如果治疗有效，溃疡愈合能避免截肢，长期更省钱”。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述噬菌体治疗注意事项、创面自护方法及血糖监测要点。措施：分阶段教育：①治疗初期（前3天）：重点讲解“为什么用噬菌体”“输注时可能的反应及应对”；②治疗中期（4~10天）：示范“如何观察创面变化（渗液减少、气味变淡是好转）”“正确抬高下肢的方法”；③出院前（11~14天）：指导“在家如何用生理盐水冲洗创面”“胰岛素注射部位轮换”“出现哪些情况要立即就诊（如发热、创面渗血）”。情景模拟：用模型足演示换药步骤，让家属操作，护士在旁纠正（如“喷洒噬菌体后要等5分钟再盖敷料，否则药物会被擦掉”）；用血糖仪模型练习测血糖，确保家属能独立完成。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理噬菌体疗法虽副作用少，但作为生物制剂，仍需警惕以下并发症：输注反应（过敏或细菌溶解综合征）观察要点：输注中及输注后2小时内，重点监测：①生命体征（BP下降可能提示过敏休克）；②皮肤（荨麻疹、红斑）；③主诉（胸闷、呼吸困难）。护理：本例输注第1天出现寒战（T↑），考虑细菌溶解综合征（内毒素释放），予地塞米松2mg静推+补液（0.9%氯化钠250mL），30分钟后缓解；若出现皮疹，立即减慢输注速度，遵医嘱予氯雷他定10mg口服；若BP＜90/60mmHg，立即停止输注，肾上腺素0.3mg皮下注射，通知医生。创面感染扩散（骨髓炎）观察要点：溃疡面是否加深（触及骨面）、局部是否有波动感（脓肿形成）、患者是否出现剧烈疼痛（静息痛）、血WBC/PCT是否再次升高。护理：本例治疗第5天，创面渗液减少但疼痛加剧，触诊有骨擦感，立即联系骨科会诊，X线提示“左足第1跖骨骨髓炎”，调整噬菌体局部浓度（增加至2×10⁸PFU/mL），并延长换药频次至每日3次，1周后疼痛缓解，X线复查无进展。血糖波动观察要点：感染应激+噬菌体治疗可能影响血糖，需每日监测空腹及餐后2小时血糖，警惕高血糖（＞13.9mmol/L易诱发酮症）或低血糖（＜3.9mmol/L）。护理：本例治疗第3天，患者因食欲差未按时进餐，出现心慌、手抖，测血糖2.8mmol/L，立即予50%葡萄糖20mL静推，15分钟后复测3.9mmol/L，指导“即使不想吃饭，也要喝半杯牛奶或吃2块饼干”。07健康教育健康教育出院前3天，我们为患者制定了“一图一卡一视频”的健康教育包：“康复流程图”：标注术后1周、1个月、3个月的重点（如1周内每日换药，1个月复查血培养，3个月评估溃疡愈合）。“家庭护理卡”：正面是创面观察要点（渗液量＜5mL/日、无恶臭、肉芽红润），反面是紧急联系电话（护士站、管床医生）。“操作指导视频”：手机扫描二维码可观看“在家换药”“测血糖”“胰岛素注射”的实操视频（由责任护士录制，口语化讲解：“阿姨，喷噬菌体的时候别太用力，像喷香水那样轻轻按两下就行”）。特别强调：①噬菌体需4℃冷藏保存，使用前30分钟取出复温（避免低温刺激创面）；②严格控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），每周来院测1次糖化血红蛋白；③避免赤足行走，选择宽松软底鞋（本例出院时送了一双医用减压鞋）。08总结总结从最初的犹豫到出院时的“你们救了我的脚”，王师傅的康复让我深刻体会到：噬菌体疗法不仅是微生物学的突破，更是临床护理的新挑战——我们需要从“执行医嘱”转向“全程管理”，从“关注指标”转向“关注人”。这次查房中，我们梳理了噬菌体应用中的护理核心：精准评估