2025 先天性心脏病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025先天性心脏病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，先天性心脏病（先心病）仍是儿科心血管领域的“头号挑战”。记得年初参加全国儿童心血管疾病学术会议时，专家通报的数据令人印象深刻：我国先心病发病率稳定在7‰-8‰，每年新增患儿约15万，其中1/3为复杂型先心病。这些数字背后，是15万个家庭的焦虑与期待——从产前超声筛查发现“心脏有个洞”的忐忑，到出生后反复肺炎、生长滞后的煎熬，再到手术或介入治疗的抉择，每一步都牵动着医护人员的心。作为儿科心脏监护室（PICU）的责任护士，我常说：“先心病护理不是简单的技术操作，而是一场与时间、与生命的共舞。”随着产前诊断技术的普及（2025年胎儿心脏超声检出率已超90%）、微创介入手术的成熟（如经导管主动脉瓣置换术在婴幼儿中的应用），以及多学科团队（MDT）诊疗模式的推广，前言先心病患儿的生存率已从20年前的60%提升至90%以上。但随之而来的，是护理需求的“精准化”——从围术期的循环管理，到术后早期康复的活动指导；从婴幼儿营养支持的细节把控，到家长心理压力的疏导，每一个环节都需要“以患儿为中心”的个体化护理。今天，我们以本科室近期收治的一例“室间隔缺损合并肺动脉高压”患儿为例，展开查房讨论，希望通过真实病例的剖析，梳理先心病护理的核心要点，也让年轻护士们更直观地理解“护理，是生命的守护者”。02病例介绍病例介绍记得3月12日晨间交班时，护士长说：“今天收个小患者，3岁8个月，反复肺炎5次，生长发育落后，外院心脏彩超提示膜周部室缺（5mm），肺动脉压45mmHg，拟‘先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压’收入院，准备介入封堵术。”患儿小名“糖糖”，是家里的第二个孩子。妈妈抱着她走进病房时，我注意到糖糖的小脸红扑扑的（但不是健康的粉润），呼吸频率32次/分（正常3岁儿童约20-25次/分），稍一活动就喘，妈妈说：“她跑两步就蹲下来，说‘累’，吃饭也挑食，体重才12kg（同龄女童均值约15kg）。”现病史：出生后42天体检闻及心脏杂音，3月龄心脏彩超确诊“膜周部室缺（3mm）”，建议随访；1岁后反复上呼吸道感染，近1年肺炎5次，每次均需住院抗感染治疗；近3个月出现活动后气促、喜蹲踞，无青紫发作。病例介绍辅助检查：心脏彩超（外院，3月5日）：膜周部室缺（5mm），左向右分流，肺动脉收缩压45mmHg（轻度高压），左房左室增大（LA28mm，LV40mm）；胸部X线：双肺纹理增粗，心影增大（心胸比0.62）；心电图：窦性心律，左心室高电压；血气分析（吸空气）：SpO₂92%（正常≥95%）。治疗经过：入院后完善血常规、凝血功能、心肌酶谱（均正常），予卡托普利（0.5mg/kgd）降低肺动脉压，螺内酯（1mg/kgd）减轻心脏负荷，同时指导家长调整喂养方式（高能量饮食）。定于3月18日在全麻下行经导管室缺封堵术。03护理评估护理评估面对糖糖这样的先心病患儿，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下四方面展开：健康史评估通过与家长沟通，了解到糖糖母亲孕期无感冒、服药史（排除风疹病毒等致畸因素），但孕24周胎儿心脏超声仅提示“室缺可能”，未进一步行胎儿心超（当时家属对产前诊断认知不足）。出生后前3个月生长发育正常（体重6kg），但1岁后因反复感染，体重增长停滞（1岁时9kg，2岁9.5kg，3岁11kg）。这提示我们：室缺的“左向右分流”随年龄增长加重（缺损扩大），导致肺血增多、反复感染，进而影响营养吸收，形成“感染-心衰-营养不良”的恶性循环。身体状况评估1生命体征：T36.8℃，P110次/分（正常3岁约80-100次/分），R32次/分（偏快），BP90/55mmHg（正常约86/58mmHg）；2心肺体征：心前区隆起（长期心脏增大所致），胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级粗糙全收缩期杂音，向四周传导；双肺底可闻及细湿啰音（提示肺淤血）；3生长发育：体重12kg（低于同年龄第3百分位），身高95cm（正常约97cm），头围49cm（正常约50cm）；4其他：四肢温暖，无杵状指（无明显右向左分流），肝肋下2cm（轻度肝大，提示右心负荷增加）。心理社会评估糖糖性格敏感，对穿白大褂的医护人员抗拒（因多次住院静脉穿刺），入院时紧抱妈妈脖子哭；妈妈全程眉头紧锁，反复问：“封堵术风险大吗？做完能和正常孩子一样吗？”爸爸在外地打工，由奶奶陪同，但奶奶对疾病认知有限（认为“心脏手术就是‘开胸’，很危险”）。这提示我们：患儿存在“分离性焦虑”，家长存在“知识缺乏”和“焦虑情绪”，需重点干预。治疗反应评估入院3天后（3月15日），糖糖的呼吸频率降至28次/分，夜间能平卧（之前需半卧位），肝肋下1cm（缩小），体重增加0.3kg（饮食调整后）。但活动耐量仍差——在病房走10米即需蹲下休息，提示心功能仍处于Ⅱ级（NYHA分级）。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们提出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：营养失调：低于机体需要量与反复感染致消化吸收障碍、心功能不全致代谢率增高有关（依据：体重低于同年龄第3百分位，挑食、进食量少）；05知识缺乏（家长）与缺乏先心病围术期护理知识有关（依据：家长反复询问手术风险、术后注意事项）；活动无耐力与心肌收缩力下降、肺淤血导致氧供需失衡有关（依据：活动后气促、喜蹲踞，SpO₂从95%降至88%）；潜在并发症：心力衰竭与室缺导致左向右分流增加心脏前负荷有关（依据：心率快、肝大、肺底湿啰音）；焦虑（患儿及家长）与疾病反复、手术未知风险有关（依据：患儿抗拒治疗，家长睡眠差、频繁咨询医护）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与个性化措施，核心是“缓解症状、预防并发症、促进康复、改善心理状态”。活动无耐力目标：住院期间患儿活动后无明显气促（呼吸≤30次/分），SpO₂≥92%；出院前能完成50米平地行走无不适。措施：制定“阶梯式活动计划”：卧床休息（急性期）→床边坐立（每次5分钟，每日3次）→室内慢走（10米/次，每日2次）→逐步增加至50米；活动时持续监测SpO₂，若＜92%或呼吸＞30次/分，立即停止并予鼻导管吸氧（0.5L/min）；指导家长避免强迫患儿“锻炼”，以“游戏化”方式鼓励（如“和护士姐姐比赛捡玩具，但只能慢慢走”）。营养失调目标：住院期间体重每周增加0.2-0.3kg，出院前达到同年龄第10百分位（约13kg）。措施：饮食调整：高热量（120kcal/kgd）、高蛋白（3g/kgd）、易消化（如强化奶粉、小馄饨、蒸蛋），少量多餐（每日6餐）；进餐环境：关闭电视、玩具，减少干扰；喂哺时抬高床头30，避免呛咳（肺血多易误吸）；营养支持：若经口摄入不足（＜80%目标量），短期予口服营养补充剂（如雀巢小佳膳）；与营养师协作：每周监测体重、头围，调整食谱（糖糖入院第5天，我们将早餐从“白粥”改为“鱼泥燕麦粥”，她明显更愿意吃）。潜在并发症：心力衰竭目标：住院期间不发生急性心衰（无呼吸＞40次/分、心率＞140次/分、肝脏进行性增大）。措施：严格记录24小时出入量（入量控制在100-120ml/kgd，避免水负荷过重）；每日晨起空腹测体重（体重骤增＞0.5kg提示水潴留）；观察心衰早期表现：如夜间阵发性呼吸困难（糖糖妈妈说“她最近睡觉会突然坐起来哭”）、尿量减少（＜1ml/kgh）、烦躁不安；用药护理：卡托普利需餐前1小时服用（避免食物影响吸收），螺内酯注意监测血钾（每3天查电解质），若出现呕吐、乏力（低钾表现）及时报告医生。知识缺乏（家长）目标：家长能复述“术前准备要点”“术后活动限制”“常见并发症识别”。措施：制作“先心病护理手册”（图文版，如“如何数呼吸？”“哪些情况需要立即就医？”）；术前1天集中宣教：用模型演示封堵器放置过程（“就像给心脏的洞贴个小补丁”），讲解术后6小时平卧、24小时穿刺侧肢体制动的目的（防止出血）；提问式反馈：“如果宝宝术后说‘腿麻’，您会怎么做？”（正确回答：观察穿刺点有无渗血，报告护士）。焦虑（患儿及家长）目标：患儿入院72小时内接受静脉穿刺时哭闹时间＜5分钟；家长焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下。措施：患儿：每日固定责任护士（我负责糖糖），用“玩偶医生”游戏（让她给小熊听诊）降低陌生感；静脉穿刺前予表面麻醉凝胶（复方利多卡因乳膏），减少疼痛；家长：每日晨间交班后留10分钟“家属沟通时间”，主动告知病情进展（如“今天糖糖的呼吸更平稳了”）；邀请术后康复患儿家长分享经验（糖糖妈妈和一位刚出院的5岁姐姐妈妈聊了半小时，明显放松了）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理先心病患儿围术期并发症风险高，需“早识别、快处理”。结合糖糖的病情（室缺合并肺动脉高压，介入手术），我们重点关注以下4类并发症：急性心力衰竭观察要点：呼吸突然增快（＞40次/分）、心率＞140次/分、咳粉红色泡沫痰、肝脏在短时间内增大2cm以上、尿量＜1ml/kgh。护理：立即取半坐位，高流量吸氧（2-3L/min），遵医嘱予呋塞米（1mg/kg）静脉推注，吗啡（0.1mg/kg）镇静（减轻心脏负荷），并准备西地兰（饱和量0.03mg/kg）。封堵器移位或残余分流观察要点：术后24小时内杂音性质变化（如原收缩期杂音突然减弱或出现新的连续性杂音），心脏彩超提示分流束＞2mm。护理：术后6小时、24小时常规行床旁心脏彩超；若确诊移位，配合医生准备二次介入或外科手术。穿刺部位出血或血栓观察要点：穿刺点渗血（敷料渗血面积＞5cm×5cm）、穿刺侧下肢皮温降低、足背动脉搏动减弱（双侧对比）。护理：出血时加压包扎（手法按压15分钟后换弹力绷带）；血栓时抬高下肢，避免按摩（防血栓脱落），遵医嘱予低分子肝素抗凝。感染性心内膜炎观察要点：术后3-5天持续发热（＞38.5℃）、血培养阳性、心脏杂音变化。护理：严格无菌操作（尤其是静脉穿刺）；发热时及时采集血培养（寒战期2套），遵医嘱予抗生素（如万古霉素）。07健康教育健康教育3月18日，糖糖的介入手术顺利完成（封堵器位置良好，无残余分流）。术后第3天，她就能在病房跑跳（当然我们嘱家长“慢慢来”），妈妈笑着说：“之前看她走路都累，现在活像个小皮猴！”此时，健康教育成为“防复发、促长期康复”的关键。疾病知识向家长强调：“室缺封堵术后，心脏结构基本恢复正常，但需定期随访（术后1月、3月、6月、1年复查心脏彩超），了解封堵器位置及心功能；肺动脉高压需继续口服卡托普利3-6个月，不能自行停药。”日常护理活动：术后1个月内避免剧烈运动（如跑跳、爬楼梯），3个月内禁止游泳（穿刺点完全愈合需时间）；饮食：继续高热量饮食，无需“大补”（避免高脂、高盐），多吃新鲜蔬果（防便秘，用力排便增加心脏负荷）；预防感染：少去人群密集处，感冒季节戴口罩；拔牙、扁桃体手术前需用抗生素预防心内膜炎。020301紧急情况识别“如果宝宝出现以下情况，立即来医院：呼吸急促（＞30次/分）、嘴唇发绀；突然晕厥、抽搐。”持续发热（＞38℃）超过24小时；穿刺侧腿肿、疼痛或皮肤发白；心理支持对糖糖，我们送了个“心脏小卫士”玩偶，告诉她：“你的心脏有个超级补丁，现在比以前更强大啦！”对家长，提醒：“别因为孩子生过病就过度保护，该上幼儿园就上，正常的社交对她更重要。”08总结总结查房接近尾声，看着糖糖举着出院小结蹦蹦跳跳的样子，我想起刚入职时带教老师说的话：“先心病护理是‘用耐心织网，用爱心缝补’——网住并发症的风险，缝补患儿和家庭的裂痕。”从糖糖的