2025 医学急危重症 PICU 护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症PICU护理课件01前言前言站在PICU（儿童重症监护室）的玻璃窗前，看着暖箱里插满各种管路的小身影，监护仪上跳动的数值像秒针般揪着心——这是我从业12年来最熟悉的场景，也是最能体现“急危重症护理”分量的战场。PICU的患儿，从出生几小时的早产儿到14岁的青少年，病情往往来势汹汹：脓毒症休克、重症肺炎、多器官功能障碍、严重创伤……他们的器官功能像脆弱的玻璃，稍有疏漏就可能破碎；而家长的眼神里，既有对生的渴望，又藏着面对未知的恐惧。2025年的今天，医学技术虽在进步，但PICU护理的核心从未改变：以最敏锐的观察、最精准的干预、最温暖的陪伴，为患儿筑起“生命的第二道防线”。这份课件，既是我与团队在临床中摸爬滚打的经验总结，也是对“急危重症护理”的深度拆解——我们将通过一个真实病例，从评估到干预，从并发症防控到人文支持，还原PICU护理的全链条逻辑，让每一个护理措施都有迹可循，让每一次与死神的赛跑都更有底气。02病例介绍病例介绍记得去年深秋那个雨夜，急救车的鸣笛声打破了PICU的平静。推床旁跟着一对满脸泪痕的年轻父母，怀里抱着3岁的小宇——这是我们今天要讨论的核心病例。小宇3天前无明显诱因出现发热（最高39.5℃），伴咳嗽、呕吐，当地医院按“上呼吸道感染”治疗后无缓解；入院前6小时，家长发现他精神萎靡、手脚冰凉，皮肤出现花斑，急转我院。入院时评估：体温38.9℃（肛温），心率185次/分（正常3岁儿童100-120次/分），呼吸45次/分（正常20-30次/分），血压70/40mmHg（正常收缩压约86mmHg），血氧饱和度88%（未吸氧）；意识模糊，呼之能应但反应迟钝；全身皮肤湿冷，四肢末端发绀，躯干可见散在出血点；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音；腹软，肝肋下3cm（提示肝淤血）；毛细血管再充盈时间（CRT）5秒（正常≤2秒）。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞22×10⁹/L（正常5-12×10⁹/L），中性粒细胞85%，血小板78×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）186mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）12.5ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；动脉血气：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-8mmol/L（提示代谢性酸中毒合并低氧血症）；血乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；心脏超声：射血分数（EF）45%（正常＞55%），提示心肌收缩力下降；床边胸片：双肺纹理增粗，可见斑片状阴影。初步诊断：脓毒症休克（代偿期向失代偿期过渡）、重症肺炎、多器官功能障碍综合征（MODS，累及循环、呼吸、血液系统）。病例介绍治疗经过：入院后立即予气管插管机械通气（FiO₂60%，PEEP5cmH₂O），建立中心静脉通路（CVC）监测中心静脉压（CVP），予生理盐水20mL/kg快速扩容（共2次），去甲肾上腺素0.3μg/kgmin维持血压，美罗培南+万古霉素联合抗感染，乌司他丁抑制炎症反应，以及纠酸、保温等支持治疗。03护理评估护理评估面对小宇这样的急危重症患儿，护理评估必须“快而全”——快，是为了抓住黄金救治时间；全，是因为任何一个系统的异常都可能成为压垮患儿的最后一根稻草。我们的评估围绕“ABCDE”原则展开（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure暴露/环境），同时结合实验室指标和心理社会因素。身体评估气道与呼吸：小宇已气管插管，需评估插管深度（经口插管，刻度13cm，体重15kg，公式：年龄/2+12=3/2+12=13.5cm，基本合适）；听诊双肺呼吸音是否对称（左肺底呼吸音弱，考虑痰液堵塞或肺不张）；机械通气参数是否匹配（初始设置：频率25次/分，潮气量6mL/kg=90mL，吸气时间0.8秒，根据血气结果需动态调整）。循环与灌注：CVP监测值8mmHg（目标8-12mmHg），四肢仍凉，CRT4秒（较前改善但未达标），尿量1mL/kgh（正常≥1mL/kgh，提示肾灌注勉强维持）；心率虽降至160次/分，但仍快于正常，需警惕心肌耗氧增加。神经功能：GCS评分9分（睁眼2分，语言2分，运动5分），较入院时（7分）略有改善，但意识仍模糊，需观察瞳孔变化（双侧等大，直径3mm，对光反射存在但迟钝）。身体评估皮肤与黏膜：躯干出血点未增多，但四肢发绀减轻；皮肤弹性差（提示脱水），骶尾部皮肤发红（Braden评分12分，存在压疮风险）。其他系统：胃肠功能：胃管引出咖啡样液体5mL（隐血阳性），提示应激性溃疡；体温38.5℃（肛温），仍高于正常，需警惕感染扩散。实验室指标动态追踪我们建立了“每2小时-每4小时”的监测频率：血乳酸（入院4.2→2小时后3.5→4小时后2.8mmol/L，提示灌注改善）；血小板（78→4小时后65×10⁹/L，持续下降需警惕DIC）；血气（pH7.28→7.32→7.35，BE-8→-5→-3mmol/L，酸中毒逐步纠正）；PCT（12.5→24小时后8.2ng/mL，提示感染控制有效）。心理社会评估小宇父母均为外来务工人员，文化程度不高，对“脓毒症休克”“MODS”等术语完全陌生。妈妈握着孩子的手始终在抖，反复问：“他是不是快不行了？”爸爸则沉默地坐在角落，一根接一根抽烟——他们的焦虑值（通过汉密尔顿焦虑量表简版评估）达22分（≥14分提示明显焦虑），急需心理支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与重症肺炎致肺顺应性下降、机械通气参数不匹配有关：依据为PaO₂55mmHg（低于60mmHg）、双肺湿啰音、机械通气依赖。组织灌注无效（全身）与脓毒症休克致微循环障碍、心输出量减少有关：依据为CRT5秒、血乳酸4.2mmol/L、尿量1mL/kgh、皮肤花斑。体温过高与感染导致炎症因子释放有关：依据为肛温38.9℃、PCT及CRP显著升高。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、皮肤湿冷、Braden评分12分有关：依据为骶尾部皮肤发红、活动能力受限。32145护理诊断焦虑（家长）与患儿病情危重、缺乏疾病认知有关：依据为家长反复询问病情、汉密尔顿焦虑量表22分。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”，措施则要“精准、可操作、有循证支持”。我们为小宇制定了72小时内的阶段性目标，并细化到每小时/每日的护理操作。（一）低效性呼吸型态——目标：72小时内PaO₂≥80mmHg，逐步降低FiO₂至40%以下，脱机前达到拔管条件措施：机械通气管理：每2小时听诊双肺呼吸音，根据血气调整参数（如PaCO₂42mmHg，可适当增加呼吸频率至28次/分以促进CO₂排出；PaO₂低时，先尝试增加PEEP至7cmH₂O，而非盲目提高FiO₂）；每日评估自主呼吸能力（行SBT自主呼吸试验，小宇在48小时后SBT通过）。护理目标与措施气道护理：每1小时翻身拍背（从下往上、由外向内），按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前后予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒）；痰液黏稠时，予生理盐水2mL+氨溴索15mg雾化，每日4次。体位管理：抬高床头30，避免胃内容物反流误吸；使用防压疮气垫床，减轻胸廓压力。（二）组织灌注无效——目标：24小时内CRT≤2秒，血乳酸＜2mmol/L，尿量≥1.5mL/kgh，CVP维持8-12mmHg措施：液体管理：严格记录每小时出入量（使用儿童专用量杯，精确到1mL）；扩容时监测CVP（初始2次20mL/kg生理盐水后，CVP从5mmHg升至8mmHg，暂停快速扩容，改为维持补液）；注意晶体（生理盐水）与胶体（白蛋白）的比例（本例因低蛋白血症，予白蛋白1g/kg输注）。护理目标与措施血管活性药物管理：去甲肾上腺素使用微量泵精准输注（0.3→0.2→0.1μg/kgmin逐步下调），每15分钟监测血压（目标收缩压≥85mmHg）；避免药液外渗（中心静脉给药，外周静脉禁止输注缩血管药物）。微循环改善：予暖水袋（38℃）包裹四肢（避免烫伤），促进末梢循环；每2小时被动活动双下肢，预防深静脉血栓。（三）体温过高——目标：24小时内体温降至38℃以下，48小时内维持36-37.5℃措施：物理降温：头置冰帽（保护脑功能），温水擦浴（避开胸腹部），每30分钟复测肛温（避免腋温误差）；发热时（＞38.5℃）予对乙酰氨基酚15mg/kg口服（小宇因昏迷予栓剂纳肛）。护理目标与措施感染控制：严格手卫生（接触患儿前后用速干手消剂），每日更换呼吸机管路（避免冷凝水污染），CVC穿刺点用透明敷料覆盖，每48小时更换一次（观察有无红肿渗液）。（四）有皮肤完整性受损的危险——目标：住院期间皮肤无破损，Braden评分≥14分措施：皮肤评估：每4小时检查全身皮肤（重点骶尾、足跟、枕部），用Braden量表动态评分（小宇36小时后评分升至14分）；及时清理大小便（使用亲肤尿垫，大便后温水清洗并涂护臀霜）。减压措施：每2小时翻身（使用“三步翻身法”：一人托颈肩，一人托腰臀，一人托下肢，保持轴线翻身），骨隆突处垫水胶体敷料（如骶尾部）；避免床单皱褶（每日检查2次）。护理目标与措施（五）焦虑（家长）——目标：48小时内家长焦虑量表评分≤14分，能配合护理操作措施：病情沟通：每日固定时间（如16:00）与家长谈话，用“时间轴+关键指标”方式讲解病情（“小宇今天体温降了0.5℃，血压稳定了，说明治疗有效”）；避免使用“可能”“也许”等模糊词汇，用具体数据增强信任（如“他的血乳酸从4.2降到2.8，这是灌注变好的标志”）。参与护理：指导家长为小宇擦手、轻声说话（允许播放他平时喜欢的儿歌），让他们感受到“被需要”；发放《PICU家长手册》（图文版，包含探视时间、物品准备、常见问题解答）。护理目标与措施心理支持：联系医院社工，为经济困难的家长申请救助（小宇家最终获得5000元慈善基金）；妈妈情绪崩溃时，我握着她的手说：“我知道你们急，但我们和你们一样，都想让小宇好起来——现在最需要的，是你们稳定下来，一起加油。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脓毒症休克患儿的并发症就像“不定时炸弹”，早发现1分钟，可能就多10%的救治希望。我们重点监测以下4类并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：机械通气下PaO₂持续＜60mmHg（FiO₂＞50%），胸片出现“白肺”（双肺弥漫性浸润影）。护理措施：及时调整通气模式（改为肺保护性通气，潮气量4-6mL/kg），必要时予俯卧位通气（小宇在24小时后出现ARDS倾向，予俯卧位2次/日，每次4小时，PaO₂从65mmHg升至82mmHg）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：血小板进行性下降（＜50×10⁹/L），皮肤出血点增多，凝血功能异常（PT延长＞3秒，APTT延长＞10秒），穿刺点渗血。护理措施：每6小时监测血小板及凝血功能；避免反复穿刺（使用静脉留置针）；DIC早期予低分子肝素50U/kg皮下注射（小宇血小板降至50×10⁹/L时启动此方案，未进展为严重出血）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5mL/kgh持续6小时，血肌酐升高（小宇入院时血肌酐65μmol/L，正常3岁儿童25-69μmol/L，未达标）。护理措施：严格限制液体入量（量出为入+500mL）；避免使用肾毒性药物（本例未用氨基糖苷类抗生素）；尿量＜0.5mL/kgh时，予呋塞米1mg/kg静脉注射（小宇用药后尿量增至1.2mL/kgh）。院内感染观察要点：体温退而复升，PCT再次升高，导管相关血流感染（CRBSI）表现为CVC穿刺点红肿、血培养阳性。护理措施：CVC维护时严格无菌操作（戴无菌手套、铺大无菌单）；每日评估导管必要性（小宇72小时后病情稳定，拔除CVC改为外周静脉）；怀疑CRBSI时，立即抽血培养（同时抽外周血和导管血），并予经验性抗生素升级。07健康教育健康教育PICU的健康教育不仅是“出院指导”，更是贯穿整个住院期的“信任建设”。我们针对小宇父母的需求，分阶段开展教育：急性期（入院0-48小时）：消除恐惧，建立信任内容：PICU环境介绍（如探视时间、禁止带入物品）、患儿目前治疗的目的（“插管是为了帮他呼吸，等他有力气了就会拔掉”）、家长能做的事（“每天和他说说话，他能听见”）。方式：口头讲解+图文手册（用简单图画解释“脓毒症”是“身体被细菌攻击，我们在帮他反击”）。稳定期（48小时-出院前）：知识输入，参与护理内容：用药指导（如出院后需口服头孢克洛，需按时按量，不能自行停药）、症状观察（如再次发热、