2025 医学急危重症多发伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症多发伤护理课件01前言前言凌晨三点的急诊抢救室，监护仪的蜂鸣声突然密集起来。我握着护理记录单的手顿了顿——120来电说，10分钟后送达一名35岁男性车祸多发伤患者。这样的场景，我在急诊重症监护室（EICU）工作的第8年里，经历了不下百次。多发伤，这个被称为“创伤中的急行军”，从来不是单一器官的损伤，而是多个系统、多个脏器的“连环打击”。据《2024中国创伤救治蓝皮书》统计，我国每年因多发伤死亡的人数超过50万，占创伤总死亡的67%，而黄金救治1小时内的护理干预，能使死亡率下降30%。作为EICU的责任护士，我深知：多发伤护理不是机械执行医嘱，而是一场与时间、与死神的“动态博弈”。从气道开放到循环支持，从疼痛管理到并发症预防，每一个护理决策都可能改写患者的命运。今天，我想以去年冬天那例让我至今难忘的多发伤患者为例，和大家分享急危重症多发伤护理的全流程。02病例介绍病例介绍2024年12月15日23:45，患者王某，35岁男性，因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊1小时”由120送入我院。据陪同家属描述，患者驾驶摩托车与货车相撞，被抛甩至2米外，左侧身体着地，无昏迷史（但现场目击者称患者被发现时呼之不应约5分钟）。急诊初检记录：体温35.8℃（低体温），心率128次/分（速脉），血压85/50mmHg（低血压），呼吸28次/分（浅快），血氧饱和度82%（未吸氧）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。查体可见：左侧额颞部头皮血肿（5cm×4cm），左侧外耳道少量血性液体；胸廓挤压征阳性，左肺呼吸音减弱；腹部膨隆，左上腹压痛（+），反跳痛（±）；左大腿肿胀畸形，可触及骨擦感，左足背动脉搏动减弱。病例介绍急诊CT提示：左侧第4-7肋骨骨折（连枷胸可能），左侧血气胸（肺压缩约40%）；脾破裂（Ⅱ级，包膜下血肿3cm×4cm）；左股骨干粉碎性骨折；颅内未见明显出血灶（但左侧颞叶脑挫裂伤待排）。患者入EICU时，身上还沾着车祸现场的泥土，监护仪屏幕上的数字像跳动的火焰——心率仍130次/分，血压在补液后勉强维持90/55mmHg，血氧靠面罩高流量吸氧才升到88%。他的妻子攥着我的白大褂下摆，声音发颤：“护士，他会不会……”我拍了拍她的手背：“我们会全力救他，但现在需要您先去办手续，有情况我立刻叫您。”转身时，我看见同事已经推来胸腔闭式引流包——这场仗，正式打响了。03护理评估护理评估面对多发伤患者，护理评估必须遵循“CRASHPLAN”原则（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉、神经），但更关键的是“动态、分层”：先评估威胁生命的因素，再处理次紧急问题。初始评估（ABCDE）气道（Airway）：患者意识模糊，有呻吟但言语不清，下颌松弛，口腔内可见血性分泌物及少量呕吐物残渣（误吸风险）。用压舌板检查咽部，无明显异物阻塞，但舌后坠导致气道部分梗阻（听诊有鼾音）。呼吸（Breathing）：呼吸浅快，28次/分，左侧胸廓活动度明显减弱，触诊左侧皮下气肿（握雪感），听诊左肺呼吸音消失，右肺散在湿啰音。氧饱和度88%（6L/min面罩吸氧），提示通气/氧合障碍。循环（Circulation）：四肢湿冷，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（正常≤2秒），桡动脉搏动细弱。中心静脉压（CVP）5cmH₂O（偏低），血红蛋白（Hb）102g/L（入院时125g/L，提示继续出血）。123初始评估（ABCDE）神经（Disability）：GCS评分11分，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。刺痛左侧肢体可见定位动作，右侧肢体活动稍弱（可能与体位有关，需动态观察）。暴露（Exposure）：褪去衣物后，全身可见多处皮肤擦伤（左侧为重），左大腿肿胀明显（周径较右侧粗5cm），局部皮肤张力高（骨筋膜室综合征风险），左足背动脉搏动弱（触诊分级2+/4+）。二次评估（系统排查）在初始评估稳定后（气管插管、胸腔闭式引流、快速补液），我们进行了更细致的排查：头颅：左侧颞部压痛（+），无开放性伤口，外耳道血性液体考虑颅底骨折（脑脊液漏待排除）。胸部：左侧胸腔闭式引流管引出淡血性液体约150ml，气体随呼吸溢出（提示张力性气胸已缓解）。腹部：腹围96cm（入院时92cm），左上腹压痛（+），肝浊音界存在，肠鸣音1次/分（减弱）。床旁超声提示脾周积液（深约2cm）。四肢：左股骨畸形处可闻及骨擦音，足背动脉多普勒超声显示血流速度减慢（35cm/s，正常＞40cm/s）；右上肢及双下肢无明显骨折，但右侧臀部可见5cm×5cm皮下瘀斑（可能为撞击伤）。二次评估（系统排查）“王护士，患者血压又掉了！”护士站的呼叫打断了我的记录。抬头看监护仪，血压82/48mmHg，心率135次/分——这提示仍有活动性出血。我立刻推来床旁超声机，再次探查脾脏：“脾包膜下血肿范围扩大到4cm×5cm，脾门处可见活动性出血点！”转身对医生说：“需要紧急手术吗？”这就是多发伤护理的特点：评估永远是动态的，前一秒的稳定可能在下一秒被打破。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：1依据：血压90/55mmHg（补液后），CRT4秒，Hb进行性下降（125g/L→102g/L），CVP5cmH₂O，腹围增加。2.组织灌注不足（外周及内脏）与脾破裂、多发骨折导致的失血性休克有关31.低效性呼吸型态与连枷胸、血气胸导致的肺通气/换气功能障碍有关依据：呼吸频率28次/分，血氧饱和度88%（高流量吸氧），左侧肺呼吸音消失，胸腔闭式引流管有气体引出。2急性疼痛与多发骨折、软组织损伤及手术创伤有关在右侧编辑区输入内容依据：患者呻吟不止，皱眉，GCS评分中语言反应为“乱说单词”（疼痛影响意识状态），NRS疼痛评分7分（镇静前）。依据：左大腿肿胀明显（张力性水疱形成），全身多处擦伤，白蛋白32g/L（偏低）。4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、低蛋白血症及骨筋膜室综合征风险有关依据：低体温（35.8℃）、酸中毒（血气分析pH7.28）、高乳酸（4.5mmol/L），机械通气状态，卧床制动。这些诊断不是孤立的——呼吸功能障碍会加重缺氧，导致组织灌注进一步恶化；疼痛应激会增加氧耗，反过来影响循环稳定。护理时必须“牵一发而动全身”。5.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、深静脉血栓（DVT）、呼吸机相关性肺炎（VAP）05护理目标与措施护理目标与措施我们制定了“72小时黄金期”的分层目标：2小时内稳定呼吸循环，24小时内控制出血并预防并发症，72小时内启动早期康复。针对“低效性呼吸型态”目标：2小时内血氧饱和度≥95%（FiO₂≤50%），48小时内脱机评估。措施：气道管理：立即协助医生行气管插管（经口，7.5号导管），确认导管位置（听诊双肺呼吸音对称，呼气末CO₂监测波形正常），固定深度22cm（门齿）。机械通气：采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH₂O，PEEP8cmH₂O），每2小时评估血气（初始pH7.28，PaCO₂48mmHg，PaO₂85mmHg；4小时后pH7.35，PaO₂105mmHg）。胸腔引流护理：保持引流管低位（低于胸腔60cm），观察引流液性状（血性液体每小时＜100ml为正常，若＞200ml/小时持续2小时提示活动性出血）。本例患者2小时内引流出200ml后，逐渐减少至50ml/小时，提示出血控制。针对“低效性呼吸型态”体位干预：床头抬高30（兼顾呼吸与循环），每2小时轴线翻身（预防压疮），配合振动排痰仪（每日3次，每次10分钟）促进痰液排出。针对“组织灌注不足”目标：1小时内血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（本例患者体重70kg，目标≥35ml/h），24小时内Hb≥100g/L。措施：液体复苏：遵循“限制性液体复苏”原则（出血未控制时，维持收缩压80-90mmHg）。先快速输入乳酸林格液500ml（15分钟内），观察血压回升至92/58mmHg后，输注红细胞悬液2U（交叉配血完成后）。动态监测：每15分钟记录血压、心率、CVP（目标8-12cmH₂O），每小时记录尿量（本例患者3小时后尿量稳定在45ml/h）。床旁超声每4小时评估腹腔积液变化（24小时后脾周积液未再增加）。止血护理：脾破裂患者需绝对卧床，避免搬动（转运做CT时使用平移板）。观察腹部体征（本例患者24小时后腹围未再增加，压痛减轻）。针对“急性疼痛”目标：2小时内NRS评分≤4分，48小时内维持≤3分（不影响呼吸循环）。措施：多模式镇痛：静脉泵注芬太尼（0.1μg/kg/min）联合右美托咪定（0.2μg/kg/h），既镇痛又镇静（避免过度抑制呼吸）。每小时评估RASS评分（目标-2至-1分）。非药物干预：为患者佩戴降噪耳机（播放白噪音），双手轻按其未受伤的右肩（触觉安抚），轻声说：“我们在这儿，疼的时候就深呼吸，和监护仪的滴答声一起节奏。”针对“皮肤完整性受损”目标：72小时内无新发压疮，左大腿肿胀减轻（周径减少2cm）。措施：左下肢护理：抬高15（高于心脏水平），使用气压治疗泵（每日3次，每次30分钟）促进静脉回流。每2小时触摸皮肤温度（左侧较右侧高1℃，但未出现花斑），观察张力性水疱（直径＜1cm，未破裂，予无菌敷料覆盖）。全身皮肤管理：使用水胶体敷料保护骶尾部、脚踝等骨隆突处（入院时已见Ⅰ期压红），每2小时翻身时检查皮肤（24小时后压红消退）。针对“潜在并发症”MODS：监测乳酸（每4小时1次，本例患者6小时后乳酸降至2.1mmol/L）、肝肾功能（血肌酐110μmol/L，3天后降至85μmol/L）。DVT：低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次，出血控制后），联合弹力袜及间歇性充气加压装置。VAP：口腔护理（氯己定溶液每2小时擦拭），气囊压力维持25-30cmH₂O（每4小时测量），床头抬高30（持续监测）。“王护士，患者的尿量上来了！”责任护士小吴指着尿管说。我看了眼监护仪：血压105/68mmHg，心率98次/分，血氧98%（FiO₂40%）——这是我们和死神的第一次“正面交锋”，暂时占了上风。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理多发伤患者的并发症就像“隐藏的雷区”，稍有疏忽就可能前功尽弃。在王某的护理中，我们重点关注了以下3类：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）王某因肺挫伤、大量输血（24小时内输注红细胞4U），是ARDS高危人群。我们每6小时评估氧合指数（PaO₂/FiO₂）：入院时212（ARDS轻度），12小时后降至185（中度）。立即调整呼吸机参数（PEEP升至10cmH₂O，采用肺复张手法），并予俯卧位通气（每日12小时）。3天后氧合指数回升至250，成功脱离ARDS风险。弥散性血管内凝血（DIC）低体温（35.8℃）、酸中毒（pH7.28）、休克是DIC的“三驾马车”。我们每8小时监测凝血功能：入院时PT16秒（正常11-14秒），D-二聚体5.2μg/ml（正常＜0.5），纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4）。予输注冷沉淀2U，维持体温36.5℃（使用升温毯），纠正酸中毒（静注5%碳酸氢钠100ml）。24小时后PT14秒，D-二聚体3.1μg/ml，提示DIC倾向控制。骨筋膜室综合征（OCS）左股骨干骨折后，王某左大腿肿胀明显（周径96cm→98cm），疼痛评分在被动伸膝时由3分升至6分（“5P征”中的疼痛加剧）。我们立即拆除外固定夹板（避免压迫），监测筋膜室压力（使用压力监测仪，测得35mmHg，超过临界值30mmHg）。联系骨科紧急行筋膜切开减压术（术后引流出大量血性渗出液，肿胀48小时后缓解）。“幸亏你们早发现，不然这条腿就保不住了！”术后王某的妻子红着眼眶说。我知道，这不是运气——是每2小时的肿胀测量、每小时的疼痛评估、每一次被动活动时的仔细观察，织就了这张“并发症防护网”。07健康教育健康教育多发伤护理的“战场”，从来不止在EICU。从患者清醒到出院，健康教育需要“分阶段、个性化”。急性期（机械通气期）患者意识模糊，教育重点是家属：“老张现在用呼吸机帮忙呼吸，我们会每天评估是否能拔管。请不要自行调整床头角度，避免脱管。”“他现在还不能吃东西，我们通过胃管补充营养（肠内营养乳剂50ml/h泵入），如果有腹胀、呕吐，及时按呼叫铃。”“虽然他闭着眼，但能听到声音。你们可以多和他说说话，比如‘今天女儿给你发微信了，说等你回家吃饺子’。”恢复期（脱机后至手术前）患者意识清醒（GCS15分），左大腿石膏固定，开始床上活动：呼吸训练：“老张，我们一起做深呼吸——吸气时肚子鼓起来，像吹气球；呼气时慢慢缩唇，数到5再吐完。每天做5组，每组10次。”肢体锻炼：“右下肢可以做踝泵运动（勾脚-伸脚，像踩刹车），每天3次，每次20下，预防血栓。左下肢不要动，但我们帮你按摩小腿（从下往上，力度你能接受吗？）。”疼痛管理：“如果觉得伤口疼，可以按这个镇痛泵的按钮（每15分钟只能按1次），但别太频繁，我们希望你能咳嗽、翻身。”恢复期（脱机后至手术前）3.出院前（术后2周）王某即将转至骨科病房继续康复，教育内容更具体：活动指导：“3个月内避免左下肢负重，扶拐杖时要‘三点步态’（健肢先动，双拐