2022ISPAD共识指南：DKA与HHS护理要点解读

2022ISPAD共识指南：DKA与HHS护理要点解读精准诊疗与全程管理目录第一章第二章第三章疾病基础概述临床评估要点急救核心措施目录第四章第五章第六章特殊人群管理并发症防控延续护理标准疾病基础概述1.DKA定义与诊断标准血糖>11mmol/L，动脉pH<7.3或HCO₃-<15mmol/L，血酮>3mmol/L或尿酮≥++，符合三项中两项即可诊断。生化标准根据严重程度分为轻度（pH7.2-7.3）、中度（pH7.1-7.2）和重度（pH<7.1），需结合意识状态评估。临床分型需排除饥饿性酮症、酒精性酮症酸中毒，重点观察阴离子间隙（AG>12）和渗透压差（≤10mOsm/kg）。鉴别诊断要点有效血清渗透压≥320mOsm/kg，血糖常>33.3mmol/L但无显著酮症（β-羟丁酸<3mmol/L）渗透压标准特征性表现为渐进性意识障碍，可伴局灶性神经体征如偏瘫，易误诊为脑血管意外神经症状通常较DKA更严重（平均失水量达10-12%），但酸中毒不明显（pH>7.3，HCO₃⁻>15mmol/L）脱水程度常见于老年2型糖尿病患者，多由感染、停用胰岛素或过量摄入高糖饮料诱发诱发因素HHS定义与诊断标准代谢特点DKA以酮症酸中毒为主，HHS主要表现为极端高渗状态伴轻度酮症并发症谱DKA易发脑水肿（儿童发生率0.5-1%），HHS更高风险出现血栓栓塞和横纹肌溶解胰岛素水平DKA存在绝对胰岛素缺乏，而HHS患者仍有基础胰岛素分泌抑制脂肪分解两类急症的病理差异临床评估要点2.呼吸频率与深度库斯莫尔呼吸（深大呼吸）是DKA的特征性表现，需每小时监测并记录呼吸模式变化，呼吸频率＞30次/分钟提示病情恶化。循环状态评估通过毛细血管充盈时间（＞2秒）、脉搏强度和血压（尤其脉压差）判断脱水程度，收缩压＜90mmHg需警惕休克风险。体温动态监测HHS患者可能出现中枢性高热，而DKA伴感染时体温升高可能滞后，需每2小时监测腋温与核心体温差异。010203生命体征监测指标血糖阈值差异：HHS血糖常>33.3mmol/L，显著高于DKA的16.7-55.5mmol/L范围，反映渗透性脱水程度更严重。酮体鉴别价值：血酮>3.0mmol/L是DKA标志性指标，而HHS通常<1.0mmol/L，两者病理机制不同。pH值关键区分：动脉血pH<7.3为DKA，>7.3为HHS，反映酸中毒存在与否，决定补碱治疗策略。渗透压诊断意义：HHS血浆渗透压>320mOsm/L是其诊断核心，DKA仅轻度升高，与神经症状相关。钠水平预警作用：HHS血钠显著降低提示严重脱水，需警惕高粘滞血症风险，补液速度需谨慎控制。治疗重点差异：DKA需快速纠正酸中毒和酮症，HHS优先恢复渗透压和容量，胰岛素使用时机不同。检测项目DKA典型指标范围HHS典型指标范围临床意义血糖(mmol/L)16.7-55.5>33.3两者均显著升高，HHS更高血酮体(mmol/L)>3.0<1.0DKA特征性指标动脉血pH<7.3>7.3鉴别酸中毒关键指标血钠(mmol/L)正常/降低显著降低HHS脱水更严重血浆渗透压(mOsm/L)轻度升高>320HHS诊断核心标准实验室检查关键项VS格拉斯哥昏迷量表（GCS）应用：HHS患者GCS≤12分或DKA患者出现嗜睡时，需紧急脑部影像学检查排除脑血管意外。AVPU量表快速筛查：对烦躁（Pain）或无反应（Unresponsive）患者立即启动气道保护措施，并检测血浆氨水平。代谢性脑病鉴别血糖纠正速度关联分析：当血糖降至250mg/dL但意识障碍加重时，需排查低血糖性脑病与脑水肿。渗透压梯度监测：血钠上升速度＞12mEq/24h时，需调整补液方案防止中央桥脑髓鞘溶解。神经功能量化工具意识状态分级评估急救核心措施3.当血糖降至250-300mg/dL时，需在静脉补液中加入5%葡萄糖，同时维持胰岛素输注以避免低血糖风险。液体转换时机推荐使用0.9%生理盐水作为初始复苏液体，以快速恢复有效循环血容量，纠正低灌注状态。初始补液选择根据患者脱水程度和血流动力学状态分层补液，严重脱水者前1-2小时按15-20mL/kg/h输注，后续逐步减速。补液速率调整静脉补液方案设计初始剂量0.05-0.1U/kg/h，血糖下降速度控制在2-4mmol/L/h，避免过快导致渗透压急剧变化持续静脉输注标准需满足pH>7.3、HCO₃->15mmol/L、可正常进食后，改用基础+餐前胰岛素方案并重叠静脉给药1-2小时皮下注射过渡条件每小时监测血糖，若1小时内血糖未降2mmol/L需加倍胰岛素剂量；尿酮转阴后减量至0.02-0.05U/kg/h剂量调整监测婴幼儿需使用稀释胰岛素（0.05U/mL），青春期患者可能需增加20-30%剂量抵抗生长激素作用特殊人群注意胰岛素给药规范电解质失衡纠正即使初始血钾正常也应预判性补钾（40mmol/L液体），血钾<3.5mmol/L时需暂停胰岛素直至纠正钾离子动态管理严重低磷血症（<0.32mmol/L）伴呼吸肌无力时，按0.1-0.3mmol/kg缓慢静脉补充磷酸盐补充指征仅限pH<6.9、休克或严重高钾血症时谨慎使用，稀释后输注时间>2小时避免paradoxicalCNSacidosis碳酸氢钠争议点特殊人群管理4.儿童患者注意事项诊断标准调整：儿童DKA诊断需同时满足静脉血糖>11mmol/L、静脉血pH<7.3或HCO3-<18mmol/L、酮血症（β-羟丁酸≥3mmol/L）。新指南将HCO3-阈值从15mmol/L调整为18mmol/L以提高灵敏度，利于早期识别轻度病例。补液策略优化：针对轻度脱水患儿，推荐在20-30分钟内快速输注10-20ml/kg体重的0.9%氯化钠溶液；中重度脱水需静脉补液，休克患儿需在30-60分钟内给予10-20ml/kg生理盐水，优先恢复组织灌注。监测重点：需密切监测血糖、血酮、电解质（尤其是血钾）及酸碱平衡，避免补液过快导致脑水肿风险，同时警惕低血糖和低钾血症的发生。血糖控制目标妊娠期DKA/HHS需更严格管理血糖，目标范围为3.5-7.0mmol/L，避免高血糖对胎儿发育的影响，同时防止低血糖导致母婴并发症。酮症监测强化妊娠期胰岛素抵抗增加，易诱发酮症，需频繁监测血酮（β-羟丁酸），即使血糖正常或轻度升高时也需警惕“正常血糖性酮症酸中毒”。液体选择谨慎补液首选0.9%氯化钠，避免使用乳酸林格液（因妊娠期肝脏代谢乳酸能力下降），并根据尿量及心功能调整输液速度，预防肺水肿。多学科协作需联合产科、内分泌科及新生儿科共同管理，重点关注胎儿宫内状况（如胎心监护），及时评估是否需要提前终止妊娠。01020304妊娠期处理原则胰岛素剂量调整肾功能不全患者胰岛素清除率下降，需减少基础胰岛素剂量20%-50%，并延长血糖监测间隔至1-2小时，避免蓄积性低血糖。电解质管理肾损患者易出现高钾血症，补钾需谨慎，仅在血钾<3.5mmol/L且尿量>0.5ml/kg/h时补充；同时需监测血磷和镁，必要时予以纠正。液体限制与选择合并少尿或无尿者需严格限制液体入量，优先使用0.45%氯化钠替代0.9%氯化钠以降低钠负荷，并根据肌酐清除率调整输液速度。合并肾损剂量调整并发症防控5.脑水肿预警信号患儿出现头痛、嗜睡或烦躁不安等行为改变时需高度警惕。若伴随瞳孔不等大、心动过缓或呼吸不规则等脑干受压体征，提示可能发生脑水肿，需立即进行头颅影像学检查并启动降颅压治疗。神经系统异常液体复苏过程中血糖下降速度超过5mmol/(L·h)可能诱发渗透压失衡。需密切监测血钠变化，调整补液速度，避免使用低渗溶液，维持血浆渗透压梯度平稳过渡。血糖下降过快酸碱平衡协同管理：代谢性酸中毒纠正后血钾会进一步下降，需预判性增加补钾量。避免过度纠正pH值，目标pH维持在7.2-7.3即可，以减少钾离子细胞内转移风险。动态血钾监测：在胰岛素治疗开始前必须确认血钾≥3.3mmol/L，否则需优先补钾。治疗中每2-4小时监测血钾，因胰岛素会促进钾离子向细胞内转移，即使初始血钾正常也可能快速下降。个体化补钾方案：根据血钾水平选择补钾途径与剂量。血钾<3.3mmol/L时需静脉补充氯化钾（浓度≤40mmol/L），3.3-5.0mmol/L时按20-30mmol/L加入维持液。心电图T波低平或U波出现是低钾的早期电生理表现。低钾血症预防策略早期活动干预DKA/HHS患儿因高渗状态导致血液黏滞度增高，应在其血流动力学稳定后24小时内开始被动或主动肢体活动。昏迷患儿需每2小时翻身并进行关节被动运动。抗凝评估指征对存在中心静脉置管、既往血栓史或严重脱水的患儿，需评估预防性抗凝的必要性。监测D-二聚体及纤维蛋白原水平，若D-二聚体>5mg/L需联合血管超声排查深静脉血栓。血栓栓塞风险管理延续护理标准6.出院指征判定患者血糖持续低于11.1mmol/L，血酮<0.6mmol/L，且动脉血pH值≥7.3，HCO₃⁻≥15mmol/L，方可考虑出院。代谢指标稳定需确认患者恶心、呕吐、腹痛等临床症状完全消失，精神状态恢复正常，无脱水体征（如皮肤弹性正常、尿量充足）。症状缓解患者或监护人需掌握血糖监测、胰岛素注射、酮体检测等基本操作，并能识别DKA/HHS早期预警症状（如多饮、乏力）。自我管理能力评估并发症识别培训患者识别脑水肿（头痛、嗜睡）、低钾血症（肌无力、心悸）等急危重症表现。紧急情况处理指导患者出现持续高血糖（>13.9mmol/L）或血酮升高时，立即补充胰岛素并就医，避免延误治疗。胰岛素方案调整强调不可随意停用胰岛素，需根据血糖监测结果动态调整剂量，尤其感染或应激状态下需增加监测频率。液体与电解质管理教育患者每日饮水1.5-2L，出汗或发热时补充含钠饮