1例重症心肌炎合并心源性休克患者的综合护理

1例重症心肌炎合并心源性休克患者的综合护理例重症心肌炎合并心源性休克患者的综合护理【摘要】：总结1例重症心肌炎合并心源性休克患者成功联合应用体外膜肺氧合（ECMO）、连续肾脏替代疗法（CRRT）和有创呼吸机辅助通气的综合护理。启动重症小组专人特级监护，严密监测患者意识、生命体征、呼吸参数、血流动力学参数、出入量等；加强各动静脉管道护理、呼吸道管理和肾功能管理；密切观察循环系统的变化并加强基础护理和并发症的预防，给予相应的心理疏导。【关键词】：心肌炎；心源性休克；体外膜肺氧合；连续肾脏替代疗法；护理ComprehensiveNursingCareofaCaseofSevereMyocarditisComplicatedwithCardiogenicShock【Abstract】:Tosummarizethecomprehensivenursingcareofapatientwithseveremyocarditiscomplicatedwithcardiogenicshockwhowassuccessfullycombinedwithextracorporealmembraneoxygenation(ECMO),continuousrenalreplacementtherapy(CRRT)andinvasiveventilator-assistedventilation.Theintensivecaregroupwassetuptomonitorthepatient'sconsciousness,vitalsigns,respiratoryparameters,hemodynamicparameters,andentranceandexitquantityclosely.Tostrengthentheadministrationofvenouscannula,respiratorypassageandrenalfunction;Toobservethechangesofcirculatorysystemandstrengthenthebasicnursingcareandpreventivenursingofcomplications,andgivecorrespondingpsychologicalguidance.【Keywords】:myocarditis;Cardiogenicshock;Extracorporealmembraneoxygenation;Continuousrenalreplacementtherapy;tonurse目录1病例介绍 32护理 42.1启动科室重症小组 42.2管路管理 42.2.1ECMO管路护理 42.2.2有创呼吸机管路的护理 52.2.3CRRT管路的护理 52.3血流动力学监测 52.4监测的护理 62.5ECMO使用中出现并发症的护理 62.5.1出血的护理 62.5.2栓塞的护理 72.6预防感染 72.7基础护理 82.8心理护理 83总结 9参考文献： 10重症心肌炎又称为急性重症病毒性心肌炎，定义为由各种病毒感染而导致的严重心肌细胞损伤，属于病毒性心肌炎的严重类型，其特点为起病急、病情恶化快、死亡率高，容易出现心源性休克，严重心律失常，充血性心衰，阿-斯综合征等。随着当今生物医学工程学的进步，多器官功能的联合支持必定是未来发展的方向。而体外膜肺氧合（ECMO）是迄今为止最前沿的辅助治疗手段之一。ECMO其定义是将病人的血液从体内引到体外，经过膜肺氧和后再用泵将血液回灌入体内，因此可进行长时间的心肺支持。连续肾脏替代疗法（CRRT）即为床边血液滤过，通过长时间连续的体外血液净化来代替受损的肾功能支持，其原理是促进患者肾功能的恢复及清除体内各种细胞因子、炎症介质，改善终末器官的灌注，最终降低死亡率，改善预后。临床上有报道将ECMO或CRRT应用于重症心肌炎的抢救性治疗，但联合应用这两种辅助措施的报道比较少见。2018年8月东莞市某人民医院ICU收治1例重症心肌炎合并心源性休克患者，联合应用ECMO、CRRT和有创呼吸机辅助治疗救治成功，在应用过程中，我们ICU护理人员给予患者进行了一系列相关性的综合护理，帮助病人能够更好的应用辅助治疗，达到治疗恢复的目的。此个案护理也是为了通过ECMO的实际应用以及临床经验来实现技术分享，以及当中的重要护理措施以及重点要点。1病例介绍患者，29岁，女性，因“发热2天，头晕、胸闷、乏力1天，加重半天”入院。根据患者家属及朋友交代病情，患者于2天前，“感冒”后，出现发热，表现为低热，具体不详。无畏寒等不适。遂至当地某社区医院就诊，予“口服药”治疗，症状稍有缓解患。患者于1天前出现头晕、胸闷，伴全身乏力、倦怠及纳差等症状。无伴畏寒发热、咳嗽咳痰、恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。未予重视，未行进一步治疗。半天前，患者自觉头晕胸闷乏力症状较前明显加重，遂由急诊120送至当地某医院就诊，完善其相关检查，心脏彩超提示左室收缩、舒张功能减低，心动过速。考虑患者病情危重，我院ICU至其当地医院行ECMO体外膜肺治疗，见患者循环不稳定，恶性心律失常，很快出现心跳骤停，经心肺复苏术15分钟，患者可恢复自主心跳。经抢救后，患者生命征较前稳定，考虑病情危重，今为进一步治疗来我院就诊，急诊拟“重症心肌炎、心源性休克、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病”收入院。接ECMO系统后成功运转，ECMO流量为3.17L/分，目前处于平流状态，平均动脉压71mmHg。行ECMO治疗后，患者情况得到很好地控制，各项生命体征趋于平稳，血氧稳定，定期复查患者感染指标、复查胸片结果提示双肺渗出较前吸收，血氧分析示氧分压稳定。给予患者输注冷沉淀、血小板及血浆治疗，复查凝血功能结果较前好转。已治疗第5天，目前生命体征平稳，血压好，肌钙蛋白及心衰定量标志物下降至可控范围，血气分析结果基本稳定，复查血乳酸不高，提示周围循环明显改善，床边胸片及心脏彩超提示肺部感染控制良好，心功能较前明显改善，予停ECMO治疗，继续给予药物支持治疗，患者病情逐渐平稳后转至普通病房。2护理2.1启动科室重症小组立即将患者转入我院重症监护室（ICU），对该患者进行专人特级监护：分派主治以上级别的医生轮流值班，高级责任护士级别以上护理人员进行连续整体护理。将治疗及护理更加整体化和精准化，使得患者有着最好的医疗环境。2.2管路管理由于患者同时还使用了有创呼吸机、ECMO、CRRT3种机械辅助和外周动脉持续有创血压监测等侵入性管路，因此，对于患者管道的护理显得尤为重要，做好管道护理是对患者成功治疗、减少并发症、预防感染的关键。2.2.1ECMO管路护理ECMO置管后，保持患者平卧位，床头抬高15-30°，双下肢保持伸直，在患者双侧脚踝上使用约束带进行双下肢约束，防止患者下肢屈曲活动。管路可使用血管钳在床单上固定，防止牵拉和扭曲，定时检查管路是否有脱开、松动等意外事件。定时检查管道连接是否完好，环路中所有的连接口是否完好、紧密，预防气泡进入以及血栓形成。禁止在管路上进行加药、输液、输血及抽血等护理操作。在定期给置管伤口位置换药时，注意观察针线缝合固定的位置是否有松脱，换药后用无菌纱块覆盖，再用大3M敷料粘贴固定。在约束患者时的技巧是注意约束好患者的膝关节，在约束的同时联合使用血管钳加强固定，在管道固定和预防患者应躁动而造成管道脱落方面效果非常显著，期间要特别注意保护好患者的皮肤，一定要在约束的部位垫上无菌棉垫，做好皮肤护理。2.2.2有创呼吸机管路的护理呼吸及管道的护理，首要密切观察患者的呼吸频率和型态、血氧饱和度、血气分析，其次是要将呼吸机的参数设置在正常范围的最小参数，根据患者实际情况来动态调整呼吸机的参数，使得患者的肺脏得到充分的休息，并持续监测动静脉血氧饱和度，加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，必要时给予气道湿化、密闭式吸痰及翻身拍背，以利于痰液排出，吸痰时要注意无菌操作和防止吸痰过程中呼气末正压通气丢失。本患者于呼吸机辅助通气2天后恢复自主呼吸，遂调整呼吸机模式及参数，试机成功后于上机后第五天拔除气管插管。期间对于患者的管道护理，特别是气管插管的固定是非常重要的，普遍的科室都应用一条绳子将其围绕脖子一圈固定，这种方法缺陷性大，绳子固定过紧容易造成患者皮肤受损，过松则达不到效果，气管插管的患者往往口腔分泌物会较多，容易弄脏绳子且不易清洁。因此我们采取了用丝绸胶布固定，且丝绸胶布不易造成皮肤过敏，用胶布固定套管粘于患者脸部皮肤，这种胶布有一种特点就是粘性强，但湿润后粘性就会变得很弱，因此当胶布口腔分泌物浸润需要重新固定时也非常容易更换，且不易损伤患者皮肤。应用此方法后，固定效果显著且患者皮肤没有发生破损现象。2.2.3CRRT管路的护理应用ECMO期间，采用连续肾代替治疗、血液滤过、腹膜透析等可改善肾功能。考虑到患者合并肾功能损害，该患者于入院后第2、3天以及第5、6天给予了行床边CRRT治疗，分别用时14.5h、13h以及16h、15.5h，其中脱水量分别为1535ml、1470ml以及1835ml、1660ml。治疗期间，按照导管顺序正确安装及妥善固定导管，密切观察插管处有无渗血及堵塞，保持管道的通畅、密切观察患者病情变化，遇特殊情况立即报告医生处理。在应用CRRT时，管道的护理基本同ECMO管道护理，不同在于及时更换置换液和废液袋，保证治疗的连贯性。2.3血流动力学监测血流动力学监测主要监测患者以下的指标：①血氧饱和度：经股动脉建立ECMO时患者左手的血氧饱和度可以用来反映ECMO的血氧饱和度，右手的血氧饱和度则反映患者的心肺功能情况。每隔一段时间我们要观察比较患者左手和右手SpO2的动态变化和监测对比动脉血气分析。②中心静脉压（CVP）监测：CVP维持在5~12cmH2O，根据CVP及血压数值来调整补液量。③平均动脉压（MAP）监测：患者的MAP水平需要维持在60~80mmHg，并且及时调整动脉压力换能器的零点以保证所测数值是准确无误的。④乳酸水平：乳酸水平是用来反应患者全身组织的灌注情况。⑤心律的监测：重症心肌炎患者常会发生恶性心律失常，当患者出现心律失常的时候，我们要及时给予患者做床旁12导联心电图，分析结果找出诱因，及时纠正心律失常。⑥血液和体表温度：过低的温度会导致患者血流动力学以及凝血机制等的紊乱，而温度过高会增加患者机体氧消耗，对其心肺功能的恢复极其不利，因此需要将ECMO水箱温度设置在36~37℃以维持患者机体的生理温度并做好保暖措施。⑦动脉血气分析：密切监测动脉血气变化，关注内环境、酸碱平衡、氧分压及二氧化碳分压，根据酸碱平衡，调整呼吸机参数、ECMO流量及通气量。⑧肾功能：肾功能是重症心肌炎患者常见的合并症。⑨每日监测血常规、肝肾功能、心肌酶等。2.4监测的护理定期记录与ECMO有关的重要指标与参数，如流转时间、转速、流量大小、血管活性药物的用量、患者体温、血氧饱和度、尿液的量与性质，还有股静脉置管侧的下肢血运情况和肢端末梢皮肤的颜色及温度。根据患者实际凝血功能状况来调节肝素的用量，如有异常情况须立即报告医生处理，同时要详细记录好ECMO的应用时间和撤机时间。定时行床边彩超检查，对心脏结构、动能等作及时评价，遵医嘱做好撤机准备，定期安排复查胸片，及时了解心脏影像学变化及双肺情况。2.5ECMO使用中出现并发症的护理2.5.1出血的护理使用ECMO期间最常见的并发症就是：出血，而出血的常见原因主要有：①操作医生的手术技术欠佳，在管道固定的时候没有做好固定，因此可能会造成患者置管侧肢体活动造成穿刺处出血；②ECMO转流的时候，患者血液在体外会与大量非生物的异物表面接触，因此机器的管路需要全部肝素化，来避免患者的血液在体外发生凝固和血栓的形成；③患者自身的血小板被大量的消耗而未得到及时的补充；④血细胞被破坏而造成的血小板功能障碍，凝血机制受损也是造成出血的一大原因，因此我们要密切监测患者的ACT情况和血小板计数。ACT每两小时监测一次，维持在160-200s，当ACT＜300s，血小板＞10×10*9/L是不易发生出血，但须严格控制肝素使用的量；当血小板＜5×10*9/L时，则需及时给患者补充新鲜血浆或血小板以防止出血；ACT＞300s时则要停止使用肝素，直到恢复至正常范围内再根据情况调整。该患者在使用ECMO期间，遵医嘱给予250U/ml肝素以2ml/h持续泵入抗凝，定时监测ACT浓度，根据实际情况来调节肝素泵速，动态监测患者的凝血功能状况。2.5.2栓塞的护理发生栓塞的原因主要与插管有关，ECMO离心泵、氧合器对血细胞的破坏是无可避免的，另外还和心输出量、内膜损伤、抗凝因子不足而血栓形成以及栓子脱落等因素有关。其中栓塞就包括左心大量血栓、脑血管栓塞以及四肢血管栓塞。在使用ECMO治疗期间，我们需要密切去观察患者的双下肢血运情况，做到每小时定时去评估患者患肢的感觉反应、皮肤颜色以及温度、并且对比双侧足背动脉搏动情况。当患者出现置管侧的肢体有麻木、疼痛、皮肤苍白变凉、足背动脉搏动微弱甚至消失等症状时，我们要立即通知医生做处理，并做好协助医生。还要非常密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动情况等，预防脑栓塞的发生。在停用ECMO之后，使用弹力绷带加压包扎伤口时，因为肝素用量降低，因此下肢静脉容易血流瘀滞，反而下肢发生血栓的可能会大大增高，是发生血栓的高危时期，此时便应密切关注患者下肢血流情况，如有异常须立即报告医生。此外，管道的衔接是否紧密也是造成血管发生空气栓塞的一大原因，所以我们要严密监测管道是否紧密，同时避免管道脱开而造成空气栓塞。2.6预防感染感染是ECMO使用期间另一种高发生率的并发症，其主要原因还是与手术创伤以及置管时间过长有关。感染的发生可以降低患者的存活率，同时更是导致患者死亡的重要原因。为预防该患者感染的发生，我们对患者进行保护性隔离，给予患者独立的层流病房，并加强病房内空气消毒和感染监测。由我们高层级护士团队进行护理，严格遵循无菌操作，加强隔离。在插管、更换敷料、侵入性操作、拔出管道时严格无菌操作，及时更换被污染的敷料，做好创面的消毒，保持切口干燥清洁。护士在做任何操作时都必须保证七步洗手，保证手卫生；患者所有的伤口都必须每日消毒清洁后用无菌敷料覆盖以防感染；ECMO、CRRT、静脉输液以及动脉血气采集等操作需严格执行无菌操作。尽可能减少患者的抽血次数，必须做到每天更换输液管以及三通连接管。持续定时监测体温，每日监测患者的白细胞计数并及时进行血、尿、粪、痰培养，并做好相关记录，根据其白细胞计数和培养结果来调整抗生素的使用。给予患者加强气道湿化管理以及保证基础护理，执行留置胃管行肠内营养，必要时遵医嘱给予患者免疫增强剂以增强抵抗力。2.7基础护理在治疗期间，患者需要长期卧床，因此，患者发生压疮的风险大大增高。为避免压疮的发生，采取的措施就是勤翻身，避免局部皮肤长期受压，Q2h协助患者翻身，在易受压部位放入翻身枕、啫喱垫、气垫等。同时要每天更换患者的床单位，保持其清洁干燥、柔软平整，防止患者皮肤受潮及压疮的发生。患者每次大小便后都要及时擦拭干净，视情况给予患者涂抹凡士林以保持会阴部皮肤的清洁干爽，增加患者营养、提高抗病能力。该患者因只有一侧肢体置管，因此我们定时给予患者翻身，每次翻身时需关注患者受压皮肤是否潮红、破损等症状发生，在翻身的同时可以给予患者扣背促进排痰。对患者进行肢体约束时，约束的部位需用棉垫进行隔开，避免约束带与患者皮肤直接接触，防止患者因躁动而导致肢体皮肤与约束带摩擦而发生破损，增加感染的发生。通过以上的护理措施，患者没有发生压疮，效果显著。与此同时，护士也要定时给患者肢体给予按摩，预防患者发生肌肉萎缩，并注意保持患者肢体处于功能位，床头可抬高15-30°，预防发生坠积性肺炎。在恢复期，患者病情好转后可根据实际情况以及心功能恢复状况给予指导患者进行适当的肢体活动，增强活动耐力。2.8心理护理患者是一位29岁的年轻女性，而其家属对于疾病知识了解缺乏，对于病情的了解以及疾病预后情况非常担忧，入院时家属显得非常焦虑以及恐惧。与此同时，与患者家属大概讲解ECMO支持的原理，让患者家属在了解使用ECMO的情况下，尽管表面上患者的病情是好转了，但是患者本身的心肺功能可能仍然完全不工作，因此要让其家属有足够的心理准备去面对有可能出现的各种危急情况。医护人员及时与患者家属沟通治疗方案、患者病情、讲述成功案例来增加家属的信心。因为患者是在单独的隔离病房，当患者清醒时，能够发现身边的人只有我们医护人员，因此我们医护人员能够给予患者的一个陪伴是非常重要的，在患者觉得孤独时，我们应多与患者交流，分享其家属的心情，多鼓励患者，增强患者的求生欲望，还需及时告诉其现在的时间地点、家属心情以及病情好转的信息。在做任何治疗的时候，我们要向患者介绍各种治疗的重要性，取得患者配合，满足患者的心理需求，使患者放松紧张的心情，解除其恐惧的心理。3总结本次护理的这位患者起病急，以胸闷、头晕为首发症状，心脏彩超提示左室收缩、舒张功能减低，心动过速。在患者病情急剧发展的同时，我们医护人员能够及时给予患者进行抢救，及时进行ECMO技术支持，在置管过程中医护人员分工明确，动作快而不乱，严格执行无菌操作，保证了患者呼吸道和静脉通路的通畅、ECMO的及时安装和有效运行，做好血流动力学监测及生命体征的监测，以保证抢救和治疗的顺利进行。在病人转送的过程中，做好相关的防护措施，保持各管道连接通畅紧密，预防感染，密切关注患者的生命体征情况和监测患者的阳性指标变化，及时上报并积极处理。在治疗期间，我们采取执行专人的特级护理能够很好地对患者的病情变化有一个熟悉的了解和掌控，对患者的进一步治疗有相当大的帮助，在治疗上也会更加的方便和快速。这次患者联合应用多种辅助设备，就要求护理人员掌握各仪器设备的工作原理、观察要点以及各并发症的临床表现相当熟悉，这样才能有效避免潜在并发症的发生。因为在熟悉的基础上，我们才能在以往采取的护理措施当中，通过思考采取更好的方式去护理患者，使患者得到更好的恢复，这次我们在患者ECMO、CRRT、气管插管的管道固定护理方面采取了一些新的方法，效果也非常显著。因为该患者的主要诊断为重症心肌炎和心脏骤停术后，心脏功能极其脆弱，而ECMO有着模拟心脏和肺功能的支持作用，应用在此患者身上也是效果非常显著的，让患者的心脏和肺得到了充分的休息，在合并药物治疗的同时得到很好的恢复；CRRT则作为一个体外肾的角色，让患者的肾也得到了很好的休息和功能恢复。在应用辅助治疗的同时，我们护理人员采取了一系列的综合护理，在器械管道管理方面、预防感染方面都是一个促进的作用，保障治疗的顺利进行，让患者的治疗恢复得到更好的保障和效果。参考文献：叶燕,蒋建刚.1例急性暴发性心肌炎合并心源性休克患者的综合护理[J].中国临床护理,2018,10(03):273-277.[2]龙村.体外膜肺氧合的临床应用现状和发展趋势[J].内科急危重症杂志,2013,19(03):132-134.[3]金佳家,张巧珍.1例ECMO治疗患者长途转运的护理[J].当代护士(上旬刊),2016(04):166-167.[4]黄夕华,宋燕波,黄慧敏.3例心跳呼吸骤停患者实施CPR联合ECMO治疗的护理配合[J].当代护士(下旬刊),2017(08):142-144.[5]桑宝珍,蒋崇慧,侯六生,黄永贵,李斌飞.体外膜肺氧合救治成人心源性休克患者相关并发症的护理[J].岭南急诊医学杂志,2018,23(03):284