肺大疱个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本情况张某，男，65岁，退休教师，居住于市区老旧小区，长期室内通风条件一般。有35年吸烟史，平均每日吸烟20支，曾多次尝试戒烟但均未成功。既往有慢性支气管炎病史10年，每年冬季反复发作咳嗽、咳痰症状，未规律治疗。高血压病史6年，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/次，每日1次），血压控制在135-145/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者育有一子一女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。（二）病情描述患者于2025年3月10日凌晨2点无明显诱因出现左侧胸痛，呈针刺样，随呼吸及体位变化加重，左侧卧位时疼痛明显缓解，右侧卧位时疼痛加剧。同时伴有呼吸困难，表现为吸气费力，活动后症状加重，休息后稍有缓解，无法完成日常洗漱等轻度活动。无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状。发病后家属立即将其送至我院急诊科就诊，急诊以“左侧自发性气胸、肺大疱”收入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，近3天体重无明显变化。（三）检查数据胸部CT（2025年3月10日）：左侧肺上叶可见多个大小不等的肺大疱，最大者位于尖段，大小约5.2cm×4.8cm，薄壁，内无液平，周围肺组织明显受压，左肺压缩约30%。右侧肺野可见散在小肺大疱，直径0.5-1.0cm。纵隔向右侧移位，心影受压右移，双侧胸膜未见明显增厚，左侧胸腔可见少量游离气体影。肺功能检查（2025年3月11日）：FEV1（第一秒用力呼气容积）为1.56L，占预计值的52%；FVC（用力肺活量）为2.18L，占预计值的60%；FEV1/FVC为71.6%；PEF（最大呼气流量）为3.2L/s，占预计值的55%。提示中度阻塞性通气功能障碍。动脉血气分析（未吸氧状态，2025年3月10日）：pH7.39，PaO268mmHg，PaCO243mmHg，SaO292%，HCO3-25.6mmol/L，BE1.2mmol/L。血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数5.1×10¹²/L，血红蛋白152g/L，血小板计数235×10⁹/L。凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s。肝肾功能（2025年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率88次/分，电轴轻度左偏，未见明显ST-T段改变。血压监测（入院后24小时内）：最高血压150/95mmHg，最低血压130/85mmHg，平均血压140/90mmHg。体温监测（入院后24小时内）：均在36.2-37.0℃范围内，无发热。呼吸频率及心率（入院后24小时内）：呼吸频率22-26次/分，心率85-95次/分。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺大疱破裂导致气胸、肺组织受压有关。患者动脉血气分析显示PaO268mmHg，SaO292%，低于正常范围，且存在呼吸困难、呼吸频率增快（22-26次/分）等症状，符合气体交换受损的诊断依据。（二）急性疼痛（胸痛）与肺大疱破裂、胸膜摩擦及胸腔内压力变化有关。患者出现左侧针刺样胸痛，随呼吸及体位变化而加重，疼痛评分（NRS）为6分，属于中度疼痛，符合急性疼痛的诊断依据。（三）焦虑与疾病突发、呼吸困难、担心治疗效果及预后有关。患者入院后表现为精神紧张、烦躁不安，多次向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难，符合焦虑的诊断依据。（四）有感染的风险与肺大疱破裂后胸腔内环境改变、侵入性操作（如胸腔闭式引流术）及患者长期吸烟导致呼吸道防御功能下降有关。患者有慢性支气管炎病史，长期吸烟，存在感染的高危因素，符合有感染风险的诊断依据。（五）知识缺乏与患者及家属对肺大疱疾病的病因、治疗方法、康复护理及预防复发知识了解不足有关。通过与患者及家属沟通发现，他们对肺大疱的形成原因、诱发因素、术后注意事项等知识知晓率低，符合知识缺乏的诊断依据。（六）活动无耐力与呼吸困难、胸痛及氧供不足有关。患者因呼吸困难和胸痛，无法完成日常活动，轻微活动即感疲劳、气促，符合活动无耐力的诊断依据。（七）睡眠形态紊乱与胸痛、呼吸困难、焦虑及治疗操作（如夜间监测、输液）有关。患者入院后夜间入睡时间延长，睡眠过程中易醒，总睡眠时间不足4小时，符合睡眠形态紊乱的诊断依据。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损护理计划：给予氧气吸入，维持有效氧疗；协助患者采取舒适体位，促进肺扩张；密切监测呼吸功能及血气分析变化；做好胸腔闭式引流的护理，保持引流通畅。目标：短期目标（48小时内）：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SaO2维持在95%以上。长期目标（出院前）：PaO2和PaCO2恢复至正常范围，肺功能得到改善，FEV1占预计值比例提高至60%以上。（二）针对急性疼痛（胸痛）护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采取舒适体位，避免疼痛加重；采用非药物止痛方法（如放松训练、分散注意力）缓解疼痛；观察止痛效果及药物不良反应。目标：短期目标（24小时内）：患者疼痛评分（NRS）降至3分以下。长期目标（出院前）：患者胸痛症状基本消失，能够耐受日常活动。（三）针对焦虑护理计划：主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其顾虑；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者使用放松技巧（如深呼吸、冥想）缓解焦虑。目标：短期目标（3天内）：患者焦虑情绪减轻，能够配合治疗和护理。长期目标（出院前）：患者情绪稳定，对疾病治疗和预后有信心。（四）针对有感染的风险护理计划：严格执行无菌操作，尤其是胸腔闭式引流术的护理；保持呼吸道通畅，协助患者有效排痰；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温、血常规等感染指标；加强口腔护理和皮肤护理，预防感染。目标：住院期间患者无感染发生，体温正常，血常规指标在正常范围内。（五）针对知识缺乏护理计划：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式向患者及家属传授疾病知识；指导患者戒烟、合理饮食、适当运动等；解答患者及家属的疑问。目标：短期目标（1周内）：患者及家属能够说出肺大疱的常见诱因和自我护理要点。长期目标（出院前）：患者及家属能够掌握预防疾病复发的方法，正确执行康复计划。（六）针对活动无耐力护理计划：评估患者活动耐力水平，制定循序渐进的活动计划；在患者活动过程中密切观察其反应，如出现不适及时停止；指导患者进行呼吸功能锻炼，增强呼吸肌力量；保证患者充足的营养和休息，提高活动耐力。目标：短期目标（1周内）：患者能够完成床边坐位、站立等轻微活动，无明显不适。长期目标（出院前）：患者能够独立完成日常生活活动，如洗漱、进食等。（七）针对睡眠形态紊乱护理计划：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，减少夜间干扰；合理安排治疗和护理操作时间，避免影响患者睡眠；遵医嘱给予止痛、镇静药物（必要时）；指导患者睡前放松技巧，如温水泡脚、听轻音乐等。目标：短期目标（3天内）：患者夜间总睡眠时间延长至5-6小时，入睡时间缩短。长期目标（出院前）：患者睡眠质量明显改善，总睡眠时间达到6-8小时，白天无明显疲劳感。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，流量为2L/min，密切监测血氧饱和度变化，根据SaO2调整氧流量，维持SaO2在95%-98%之间。每日更换鼻导管和湿化瓶，保持湿化瓶内蒸馏水充足，防止呼吸道干燥。体位护理：协助患者采取半坐卧位，此体位可使膈肌下降，胸腔容积扩大，减轻呼吸困难。每2小时协助患者翻身一次，避免长时间保持同一体位导致肺不张。病情监测：持续监测患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每4小时记录一次。每日监测动脉血气分析，观察PaO2、PaCO2等指标的变化，及时调整治疗方案。胸腔闭式引流护理：患者于入院当日行胸腔闭式引流术，术后妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量。每日更换引流瓶，严格执行无菌操作，防止感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，促进肺复张。术后第3天，胸部X线示左肺复张良好，遵医嘱夹闭引流管观察24小时，患者无不适症状，于术后第4天拔除引流管。（二）急性疼痛（胸痛）的护理疼痛评估：使用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录在护理记录单上。药物止痛：患者入院时疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估止痛效果，若疼痛未缓解（NRS仍≥4分），及时报告医生调整用药。非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，避免剧烈咳嗽和深呼吸，以减轻胸膜摩擦引起的疼痛。与患者聊天、播放其喜欢的音乐等，分散其注意力，缓解疼痛。观察不良反应：观察患者使用止痛药物后有无恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应，发现异常及时处理。患者用药期间出现轻微便秘，指导其多饮水、多吃富含纤维素的食物，症状缓解。（三）焦虑的护理心理沟通：每日与患者及家属沟通至少2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态，耐心倾听其诉说，给予安慰和鼓励。向患者介绍主管医生的资历和治疗经验，增强其对治疗的信心。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肺大疱和自发性气胸的病因、治疗方法、预后及注意事项，发放相关宣传资料，让其了解疾病的发生发展过程，减轻因未知而产生的焦虑。放松训练：指导患者进行深呼吸训练，取半坐卧位，双手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次10-15分钟，每日3次。通过放松训练，缓解患者的紧张情绪。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何配合医护人员照顾患者，共同帮助患者度过难关。（四）预防感染的护理无菌操作：进行胸腔闭式引流术及更换引流瓶时，严格遵守无菌操作规程，戴口罩、帽子、无菌手套，消毒引流管口周围皮肤，防止细菌侵入。呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。每日给予超声雾化吸入治疗2次，每次15分钟，稀释痰液，保持呼吸道通畅。病情监测：每4小时测量体温一次，观察体温变化。定期复查血常规，监测白细胞计数及中性粒细胞百分比，及时发现感染迹象。基础护理：每日为患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。协助患者更换衣物、床单，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和皮肤感染。抗生素应用：遵医嘱术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，术后继续使用2天，预防感染。观察药物疗效及不良反应，患者未出现过敏反应及其他不适。（五）知识缺乏的护理健康教育计划：根据患者的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，内容包括疾病知识、治疗方法、康复护理、预防复发等方面。疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺大疱的形成原因、诱发因素（如吸烟、剧烈运动、咳嗽等），使其了解如何避免诱发因素。介绍自发性气胸的临床表现，让患者及家属能够早期识别病情变化。治疗护理知识宣教：向患者及家属介绍胸腔闭式引流术的目的、操作过程、术后注意事项，如保持引流管通畅、避免牵拉等。讲解吸氧、用药的目的和注意事项，指导患者正确配合治疗。康复指导：指导患者戒烟，告知吸烟对肺部的危害，协助其制定戒烟计划，家属监督执行。指导患者合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，增强机体抵抗力。指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，每日3次，每次10-15分钟，改善肺功能。预防复发指导：告知患者出院后避免剧烈运动、重体力劳动、用力咳嗽、屏气等，防止肺大疱破裂。指导患者注意保暖，预防呼吸道感染，避免因咳嗽诱发气胸。告知患者如出现胸痛、呼吸困难等症状，应立即就医。（六）活动无耐力的护理活动评估：入院后评估患者的活动耐力，患者卧床休息时无明显不适，床边坐位5分钟即感气促、胸痛，活动耐力差。活动计划制定：根据患者的活动耐力，制定循序渐进的活动计划。术后第1-2天，协助患者床上翻身、四肢活动，每次5-10分钟，每日3次。术后第3-4天，协助患者床边坐位，逐渐延长时间至15-20分钟，每日2次。术后第5-7天，协助患者床边站立、缓慢行走，初始行走距离为5-10米，逐渐增加至20-30米，每日2-3次。活动监测：患者活动过程中，密切观察其呼吸、心率、面色及有无胸痛、气促等不适症状，如出现异常立即停止活动，协助患者卧床休息，并报告医生。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，增强呼吸肌力量，提高肺通气功能，改善活动耐力。营养支持：保证患者充足的营养摄入，每日给予高蛋白、高热量饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，提高机体能量储备，增强活动耐力。（七）睡眠形态紊乱的护理睡眠环境改善：保持病房安静、整洁、光线柔和，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。调整病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。治疗护理时间安排：合理安排治疗和护理操作时间，尽量集中在白天进行，避免夜间频繁打扰患者休息。如需夜间进行的操作，动作轻柔，减少噪音。睡眠促进措施：指导患者睡前用温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，有助于入睡。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，可饮用少量温牛奶，帮助睡眠。药物辅助：患者入院后前2天睡眠质量差，总睡眠时间不足4小时，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚一次，用药后患者睡眠质量有所改善，睡眠时间延长至5-6小时，第4天起停用药物。心理调节：睡前与患者进行简短沟通，了解其有无不适或担忧，给予及时的处理和安慰，帮助患者放下心理负担，安心入睡。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价短期效果：经过48小时的护理干预，患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率降至16-18次/分，SaO2维持在96%-98%之间，达到短期目标。长期效果：出院前复查动脉血气分析，pH7.40，PaO285mmHg，PaCO240mmHg，SaO297%，各项指标恢复正常。肺功能检查示FEV1为1.82L，占预计值的61%，FVC为2.45L，占预计值的68%，FEV1/FVC为74.3%，肺功能得到改善，达到长期目标。（二）急性疼痛（胸痛）的效果评价短期效果：用药24小时后，患者疼痛评分（NRS）降至2分，达到短期目标。长期效果：出院前患者胸痛症状基本消失，疼痛评分（NRS）为0分，能够正常进行日常活动，达到长期目标。（三）焦虑的效果评价短期效果：3天内患者焦虑情绪明显减轻，能够主动配合治疗和护理，与医护人员沟通良好，达到短期目标。长期效果：出院前患者情绪稳定，对疾病治疗和预后充满信心，能够平静面对疾病，达到长期目标。（四）预防感染的效果评价住院期间患者体温始终维持在36.2-37.0℃之间，未出现发热症状。复查血常规，白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，均在正常范围内，未发生感染，达到预期目标。（五）知识缺乏的效果评价短期效果：1周后通过提问方式评估，患者及家属能够正确说出肺大疱的常见诱因（如吸烟、剧烈运动等）和自我护理要点（如合理饮食、避免劳累等），达到短期目标。长期效果：出院前评估，患者及家属能够详细描述预防疾病复发的方法，如戒烟、避免剧烈运动、预防呼吸道感染等，并表示会严格执行康复计划，达到长期目标。（六）活动无耐力的效果评价短期效果：1周内患者能够耐受床边坐位30分钟，站立5-10分钟，无明显气促、胸痛等不适症状，达到短期目标。长期效果：出院前患者能够独立完成洗漱、进食等日常生活活动，行走距离可达50米以上，无明显疲劳感，达到长期目标。（七）睡眠形态紊乱的效果评价短期效果：3天内患者夜间总睡眠时间延长至5-6小时，入睡时间缩短至30分钟以内，达到短期目标。长期效果：出院前患者睡眠质量明显改善，总睡眠时间达到7-8小时，白天精神状态良好，无明显疲劳感，达到长期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点氧疗护理规范：严格按照医嘱给予氧气吸入，密切监测血氧饱和度变化，及时调整氧流量，保证