肺动脉闭锁新生儿个案护理

肺动脉闭锁新生儿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李某，男，胎龄38⁺²周，于某三级医院产科经自然分娩出生，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肤色扣1分），5分钟9分（肤色扣1分）。出生后6小时因“口唇发绀进行性加重伴呼吸急促”转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿父亲30岁，母亲28岁，均无慢性病史，非近亲结婚，母亲孕期定期产检，孕24周胎儿系统超声提示“胎儿心脏结构未见明显异常”，孕37周超声提示“肺动脉血流信号减弱，建议出生后进一步检查”，孕期无感染、用药及接触有害物质史，否认家族遗传性疾病及先天性心脏病史。（二）入院病情评估生命体征：入院时体温36.8℃（腋温），心率145次/分，呼吸60次/分，血压65/40mmHg（无创血压监测，右上肢），经皮血氧饱和度（SpO₂）70%（自然空气下，口唇部）。外观与全身评估：神志清楚，反应稍差，哭声微弱，皮肤黏膜发绀，以口唇、指趾端及甲床明显，无黄染及出血点；前囟平软，张力不高，直径约1.5cm；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，对称，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导；腹软，肝脾未触及肿大（肝肋下1.0cm，质软），肠鸣音正常，约4次/分；四肢活动可，肌张力正常，毛细血管充盈时间3秒（指端）；脐带残端未脱，无渗血、渗液。辅助检查结果（1）血气分析（入院时，自然空气下）：pH7.25，动脉血氧分压（PaO₂）40mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）55mmHg，剩余碱（BE）-6mmol/L，碳酸氢根（HCO₃⁻）20mmol/L，乳酸3.5mmol/L，血氧饱和度（SaO₂）68%。（2）血常规（入院后1小时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白160g/L，红细胞压积48%，血小板计数250×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L。（3）血生化（入院后2小时）：总胆红素80μmol/L，直接胆红素10μmol/L，间接胆红素70μmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，血糖4.0mmol/L，肌酐50μmol/L，尿素氮3.0mmol/L，钾4.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。（4）心脏超声（入院后2小时，床旁）：心房正位，心室右袢，房间隔缺损（继发孔型，直径4mm，左向右分流），室间隔完整；肺动脉瓣呈闭锁状态，瓣膜增厚，未见开放活动，主肺动脉发育不良（直径3mm），左右肺动脉分支发育尚可（左肺动脉直径2.5mm，右肺动脉直径2.3mm）；动脉导管未闭（直径2.5mm，左向右分流，流速1.8m/s）；右心室壁增厚（厚度4mm，正常新生儿约2-3mm），右心室腔缩小，左心室舒张末期容积15ml，射血分数65%；三尖瓣轻度反流，峰值流速3.0m/s，估测右心室收缩压80mmHg；未见其他心内结构异常。（5）胸部X线片（入院后1小时）：双肺纹理增多、模糊，肺门影稍浓，提示肺血减少；心影增大，心胸比0.55（正常新生儿<0.5），心尖上翘，呈“靴形心”改变；纵隔无移位，肋膈角清晰，无胸腔积液。（6）心电图（入院后1小时）：窦性心律，心率140次/分；电轴右偏（+120°），右心室肥厚（Rv1>2.5mV，T波倒置）；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无心律失常表现。（三）病情诊断与分期结合临床表现及辅助检查，患儿明确诊断为：先天性心脏病（肺动脉瓣闭锁、房间隔缺损、动脉导管未闭）、新生儿低氧血症、代谢性酸中毒（轻度）。根据病情进展，将护理过程分为急性期（入院0-72小时）、稳定期（入院4-14天）、术前准备期（入院15-21天）及术后恢复期（术后0-14天）四个阶段。二、护理问题与诊断依据患儿病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与肺动脉瓣闭锁导致肺血流减少、低氧血症及轻度酸中毒有关。依据：患儿自然空气下SpO₂70%、PaO₂40mmHg，血气分析提示pH7.25、BE-6mmol/L，口唇及指趾端发绀，呼吸急促（60次/分）。（二）心输出量减少与右心室流出道梗阻（肺动脉闭锁）、右心室肥厚致右心功能不全有关。依据：患儿毛细血管充盈时间3秒，心脏超声提示右心室收缩压80mmHg（高于正常），初期血压偏低（65/40mmHg），需密切监测尿量及循环状态。（三）有感染的危险与新生儿免疫功能低下、有创操作（脐静脉置管、气管插管备用）及NICU环境暴露有关。依据：新生儿皮肤黏膜屏障功能差，免疫球蛋白水平低，入院后需建立静脉通路及可能的呼吸支持，增加感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量与喂养困难（反应差、吸吮无力）、疾病状态下能量消耗增加有关。依据：患儿出生后6小时未有效喂养，反应稍差，哭声微弱，每日需维持120-150kcal/kg能量摄入以满足生长需求，当前摄入不足。（五）体温调节无效的危险与新生儿体温调节中枢发育不完善、环境温度波动及感染有关。依据：患儿胎龄38⁺²周，虽为足月儿，但体温易受环境影响，入院时体温36.8℃接近正常下限，需警惕体温过低或过高。（六）家庭应对无效与患儿病情危重、治疗周期长、医疗费用高及家长对疾病认知不足有关。依据：家长首次面对新生儿先天性心脏病，对疾病预后、护理方法存在焦虑及知识盲区，需加强沟通与支持。（七）有皮肤完整性受损的危险与新生儿皮肤娇嫩、长期卧床局部受压及尿便刺激有关。依据：患儿需长期卧床，臀部、枕部等部位易受压迫，尿便次数多，若护理不当易发生红臀或压疮。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定分阶段护理计划，明确可测量的护理目标，确保护理措施针对性与有效性。（一）气体交换受损护理计划与目标护理目标：急性期（入院72小时内），SpO₂维持在75%-85%（避免高氧致动脉导管关闭），血气分析pH维持7.30-7.45、PaCO₂<50mmHg、BE>-3mmol/L、乳酸<2mmol/L；稳定期（入院4-14天），呼吸频率维持在40-50次/分，发绀症状减轻。护理计划：给予合理氧疗，维持动脉导管开放（前列腺素E₁应用），保持呼吸道通畅，定时监测血气及SpO₂，避免氧中毒及肺损伤。（二）心输出量减少护理计划与目标护理目标：入院48小时内，心率维持120-160次/分，血压维持收缩压60-80mmHg，毛细血管充盈时间<2秒，尿量>1ml/(kg・h)，无肝肿大及下肢水肿。护理计划：监测循环指标（心率、血压、CVP备用），维持有效循环血量，避免增加心脏负荷（如哭闹、过度刺激），必要时使用改善心功能药物。（三）有感染的危险护理计划与目标护理目标：住院期间，体温维持36.5-37.5℃，血常规白细胞计数及CRP正常（CRP<8mg/L），血培养阴性，无局部感染征象（如穿刺部位红肿、渗液）。护理计划：严格无菌操作，加强手卫生，监测感染指标，保持病室环境清洁，合理使用抗生素（必要时）。（四）营养失调护理计划与目标护理目标：入院1周内，每日热卡摄入达100-120kcal/kg；2周内，奶量达150ml/(kg・d)，体重每周增长150-200g，血白蛋白维持>35g/L，血糖稳定3.5-5.5mmol/L。护理计划：初始鼻饲喂养，逐渐过渡至经口喂养，补充静脉营养（必要时），监测营养指标及体重变化。（五）体温调节无效护理计划与目标护理目标：全程体温维持36.5-37.5℃，体温波动<1℃，无低体温（<36℃）或高热（>38℃）。护理计划：使用暖箱或辐射台保暖，调节环境温湿度，定时监测体温，及时处理体温异常。（六）家庭应对无效护理计划与目标护理目标：出院前，家长能正确描述疾病名称、治疗方案及家庭护理要点（如喂养、病情观察），掌握经口喂养及皮肤护理操作，焦虑评分（SAS）<50分（轻度焦虑以下）。护理计划：分阶段健康宣教，提供心理支持，鼓励家长参与护理，链接社会支持资源（如医保、慈善救助）。（七）皮肤完整性受损护理计划与目标护理目标：住院期间，皮肤完整无破损，无红臀（臀红量表评分<1分）、压疮（Braden-Q量表评分>16分）。护理计划：加强皮肤清洁与保护，定时翻身，使用皮肤保护剂，及时更换尿便。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院0-72小时）气体交换受损干预（1）氧疗管理：入院后立即给予头罩吸氧，氧浓度30%-40%，流量5L/min，每15分钟监测SpO₂1次。因初始SpO₂仍<70%，遵医嘱给予前列腺素E₁（PGE₁）静脉泵入，初始剂量0.05μg/(kg・min)，泵入通路单独建立（脐静脉置管），避免与其他药物混合。每4小时复查血气分析，入院6小时血气提示pH7.32、PaO₂45mmHg、BE-2mmol/L，将PGE₁剂量调整为0.03μg/(kg・min)，SpO₂升至78%，维持在目标范围。（2）呼吸道管理：每2小时翻身、拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍，力度以不引起患儿哭闹为宜。入院12小时患儿呼吸增至70次/分，双肺闻及少量湿啰音，遵医嘱给予呋塞米1mg/kg静脉推注，30分钟后呼吸降至55次/分，湿啰音消失。吸痰前给予100%氧2分钟，吸痰管选择6Fr（新生儿专用），负压<80mmHg，每次吸痰时间<15秒，避免过度刺激导致缺氧加重。心输出量减少干预（1）循环监测：每30分钟监测心率、血压1次，每小时评估毛细血管充盈时间及四肢末梢温度，每小时记录尿量（使用称重法：尿垫湿重-干重=尿量，换算成ml）。入院2小时患儿血压降至55/35mmHg，毛细血管充盈时间4秒，尿量0.8ml/(kg・h)，遵医嘱给予生理盐水10ml/kg静脉输注（30分钟内输完），同时加用多巴胺5μg/(kg・min)静脉泵入。1小时后血压升至65/40mmHg，毛细血管充盈时间3秒，尿量1.2ml/(kg・min)，维持多巴胺剂量至入院48小时，循环稳定后逐渐停用。（2）减少心脏负荷：保持病室安静，光线柔和，避免噪音（<50dB），操作集中进行（如喂养、换尿布、护理），减少患儿哭闹。患儿出现烦躁时，给予安抚奶嘴或轻拍背部，必要时遵医嘱给予苯巴比妥3mg/kg静脉推注镇静，降低心肌耗氧。感染预防干预（1）无菌操作：脐静脉置管时严格无菌操作，戴无菌手套、口罩、帽子，局部皮肤用碘伏消毒（直径>10cm），置管后用无菌透明敷料固定，每日更换敷料1次，观察穿刺部位有无红肿、渗液。入院7天后拔除脐静脉置管，改为外周静脉置管（手背），穿刺部位每日消毒，使用无菌敷贴保护。（2）环境与监测：病室温度维持24-26℃，湿度55%-65%，每日通风2次，每次30分钟，地面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，床单位每日更换。每日监测体温4次，入院第3天复查血常规及CRP，结果显示白细胞11.0×10⁹/L、CRP6mg/L，无感染征象。营养支持干预（1）喂养管理：入院后因患儿吸吮无力，遵医嘱给予鼻饲喂养（8Fr鼻饲管），初始奶量5ml/(kg・次)，每3小时1次，奶品选择早产儿配方奶（能量密度80kcal/100ml）。喂养前回抽胃内容物，若残留量>1ml则延迟喂养，无残留则缓慢推注（10分钟内完成）。入院24小时患儿无呕吐、腹胀，胃残留<0.5ml，将奶量增至8ml/(kg・次)，同时给予静脉营养（葡萄糖10%、氨基酸2g/kg、脂肪乳1g/kg），通过外周静脉输注，每日热卡摄入达50kcal/kg。（2）血糖监测：每4小时监测血糖1次，入院初期血糖4.0mmol/L，静脉营养启动后血糖维持在3.8-4.5mmol/L，无低血糖或高血糖。体温与皮肤护理干预（1）体温管理：患儿置于暖箱中，暖箱温度初始设定36.5℃，湿度60%，每小时监测体温1次。入院6小时体温降至36.0℃，将暖箱温度调至37.0℃，1小时后体温恢复36.8℃，后续根据体温调整暖箱温度，维持在36.5-37.0℃。（2）皮肤护理：每日用温水清洁皮肤2次（颈部、腋窝、臀部等褶皱部位重点清洁），清洁后涂抹婴儿专用润肤露。每次排便后用温水清洗臀部，蘸干后涂抹护臀膏（含氧化锌），每2小时翻身1次，避免枕部、臀部受压过久，入院72小时皮肤完整，无红臀。家庭支持干预：入院后立即与家长沟通，使用通俗语言解释诊断（“宝宝心脏肺动脉瓣没打开，需要药物帮助维持血流，后续可能需要手术”），避免专业术语堆砌。提供疾病手册（图文版），告知家长每日探视时间（30分钟/次，遵循院感规定），鼓励家长通过视频观察患儿情况。评估家长焦虑程度，发现母亲SAS评分65分（中度焦虑），给予心理疏导，分享同类疾病治愈案例，减轻焦虑。（二）稳定期护理干预（入院4-14天）气体交换与循环管理：SpO₂监测改为每2小时1次，血气分析每12小时1次（逐渐过渡至每日1次），氧浓度降至25%-30%，PGE₁剂量减至0.02μg/(kg・min)。入院7天心脏超声复查提示动脉导管直径2.2mm，左向右分流稳定，SpO₂维持在80%-83%，血气分析正常，停用PGE₁。心率、血压监测改为每4小时1次，毛细血管充盈时间2秒，尿量1.5-2.0ml/(kg・h)，循环稳定。营养与喂养过渡：奶量逐渐增至15ml/(kg・次)，每3小时1次，能量密度提升至100kcal/100ml，每日热卡摄入达100kcal/kg。入院10天尝试经口喂养，每次先给予5ml经口喂养（奶瓶喂养），观察患儿吸吮、吞咽协调能力，无呛咳、发绀，逐渐增加经口喂养量，减少鼻饲次数，入院14天完全过渡至经口喂养，奶量150ml/(kg・d)。感染与体温持续监测：每日监测体温4次，血常规、CRP每周复查1次，结果均正常。外周静脉置管每3天更换穿刺部位，无红肿、渗液。病室环境维持清洁，严格限制探视人员（仅父母探视），避免交叉感染。家庭护理培训：指导家长练习经口喂养技巧（如正确抱姿、奶嘴选择），示范如何观察喂养时发绀、呛咳等异常情况，告知家长若出现SpO₂<75%、呼吸>60次/分需及时告知医护人员。指导家长更换尿布、皮肤清洁方法，让家长参与患儿护理（如换尿布、安抚），增强护理信心。（三）术前准备期护理干预（入院15-21天）术前评估与检查：完善术前检查，包括心脏超声复查（提示主肺动脉直径3.2mm，右心室射血分数68%）、胸片（心胸比0.52）、凝血功能（PT12.5秒、APTT35秒、INR1.05）、肝肾功能（指标正常）。评估患儿营养状况，体重增至3.8kg，白蛋白36g/L，满足手术条件。术前准备：术前1天备皮（胸部、腹股沟部位，范围上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线），术前6小时禁食、4小时禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥3mg/kg、阿托品0.01mg/kg静脉推注（镇静、减少呼吸道分泌物）。准备术中用药（如肾上腺素、多巴胺）及抢救设备（气管插管、球囊面罩），建立两路静脉通路（外周+中心）。家长沟通：详细告知家长手术名称（肺动脉瓣球囊扩张术）、手术过程（经腹股沟血管穿刺，置入球囊扩张闭锁瓣膜）、风险（出血、感染、心律失常、瓣膜再闭锁），签署手术同意书。解答家长疑问（如手术时长、术后恢复时间），告知术后监护流程，减轻术前焦虑，母亲SAS评分降至45分（轻度焦虑）。（四）术后恢复期护理干预（术后0-14天）呼吸支持：术后患儿返回NICU，气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO₂40%，RR30次/分，PEEP5cmH₂O，潮气量6ml/kg），每小时监测SpO₂、血气分析。术后6小时血气提示pH7.38、PaO₂80mmHg、PaCO₂40mmHg，将FiO₂降至35%；术后12小时调整为PSV模式（压力支持8cmH₂O，PEEP4cmH₂O）；术后24小时患儿自主呼吸平稳，SpO₂92%-95%，遵医嘱脱机，改为鼻导管吸氧（流量1L/min）。吸痰时严格无菌操作，观察痰液性状（术后初期为淡血性，24小时后转为白色黏液），每小时吸痰1次，吸痰后给予高氧2分钟，避免缺氧。循环监测：术后监测心率、血压、中心静脉压（CVP）每30分钟1次，CVP维持在5-8cmH₂O。术后4小时患儿血压60/35mmHg，CVP4cmH₂O，遵医嘱给予生理盐水5ml/kg静脉输注，1小时后血压升至68/42mmHg，CVP6cmH₂O。每小时记录尿量，术后8小时尿量1.5ml/(kg・h)，无尿少。术后每日复查心电图，无心律失常（如室上速、房室传导阻滞）。伤口与疼痛护理：观察腹股沟穿刺伤口（手术入路），每日用碘伏消毒2次，无菌敷料覆盖，术后3天伤口无渗血、红肿，术后7天拆线，愈合良好。采用FLACC量表评估疼痛（面部表情、腿部动作、活动度、哭闹、安抚效果），术后6小时FLACC评分3分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚15mg/kg口服，30分钟后评分降至1分；术后24小时疼痛缓解，无需再用止痛药。营养与并发症观察：术后6小时开始鼻饲喂养（5ml/(kg・次)），术后24小时过渡至经口喂养，奶量逐渐增至15ml/(kg・次)，每日热卡摄入达120kcal/kg。监测血糖每6小时1次，维持在3.8-5.0mmol/L。术后3天复查胸片，心影大小正常，无胸腔积液；术后7天心脏超声复查提示肺动脉瓣开放良好（直径3.0mm），右心室收缩压降至50mmHg，无瓣膜反流加重。出院准备与家庭指导：术后14天患儿病情稳定，SpO₂93%-95%（自然空气下），奶量150ml/(kg・d)，体重4.2kg，准予出院。出院前对家长进行全面指导：①居家护理：保持室内温湿度适宜（22-24℃，50%-60%），避免受凉；②喂养：按需喂养，观察喂养时有无发绀、呛咳，每日记录奶量及尿量；③病情观察：若出现呼吸急促（>60次/分）、发绀加重、发热、拒奶，及时就医；④复查计划：术后1个月、3个月返院复查心脏超声、胸片；⑤用药指导：出院带药（阿司匹林5mg/kg/d，预防血栓），告知用药剂量、时间及不良反应（如出血倾向）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患儿住院35天（术前21天+术后14天），通过分阶段护理干预，实现以下成效：①气体交换功能改善：术后SpO₂维持在92%-95%（自然空气下），血气分析指标正常，无低氧血症及酸中毒；②循环功能稳定：血压、心率维持正常范围，尿量充足，无右心功能不全表现；③营养状况良好：体重从3.2kg增至4.2kg，每周增长符合新生儿生长标准；④无并发症：住院期间无感染、皮肤破损、手术相关并发症（如出血、心律失常）；⑤家庭护理能力提升：家长掌握疾病护理要点及操作技能，焦虑情绪缓解，能独立完成居家护理。（二）护理过程不足术后吸痰操作风险：术后初期吸痰时因操作速度过快、负压控制不当，导致患儿SpO₂短暂降至80%，虽及时给予高