肺结核合并抗结核药物肝损伤个案护理

肺结核合并抗结核药物肝损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，52岁，农民，因“咳嗽、咳痰伴低热、盗汗1月余，加重伴乏力、食欲减退3天”于2025年3月15日入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，伴午后低热，体温波动在37.5-38.0℃，夜间盗汗明显，未予重视。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液转为黄色脓性，量增至20ml/日，同时出现全身乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/2，伴恶心，无呕吐，遂至我院就诊。门诊胸部CT示：双肺上叶尖后段见斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，考虑继发性肺结核。为进一步诊治收入我科。患者既往体健，无肝炎、肝硬化病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支/日，已戒烟1周；饮酒20年，每日饮白酒约250ml，入院前已戒酒3天。家族中无结核病及肝脏疾病史。（二）入院评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高170cm，BMI19.03kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺上叶可闻及散在湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。3.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。（2）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素（TBil）18.5μmol/L，直接胆红素（DBil）6.2μmol/L，间接胆红素（IBil）12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。（3）结核相关检查：痰抗酸杆菌涂片（+），痰结核分枝杆菌培养（待回报），结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm），γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。（4）其他：血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L，电解质、血糖、血脂均在正常范围。4.影像学检查：胸部CT示双肺上叶尖后段见斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见小空洞形成，病灶周围伴少许渗出影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常。5.心理社会评估：患者文化程度较低，对肺结核疾病知识了解甚少，担心疾病传染性及治疗效果，因住院费用问题存在焦虑情绪，家属对患者关心程度较高，愿意积极配合治疗护理。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺结核病灶导致肺通气、换气功能障碍有关依据：患者咳嗽、咳痰症状明显，双肺上叶可闻及散在湿性啰音，胸部CT示双肺上叶尖后段斑片状、条索状影及空洞形成。（二）营养失调：低于机体需要量与长期低热、盗汗消耗增加及食欲减退摄入不足有关依据：患者BMI19.03kg/m²，低于正常范围，近3天食欲减退，进食量减少约1/2，伴乏力。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、盗汗导致皮肤潮湿刺激有关依据：患者夜间盗汗明显，若护理不当，皮肤长期处于潮湿环境中，易发生皮肤破损。（四）焦虑与对疾病知识缺乏、担心治疗效果及住院费用有关依据：患者对肺结核疾病认识不足，表现出担忧情绪，主动询问病情及治疗预后，提及费用时情绪低落。（五）知识缺乏：缺乏肺结核防治及抗结核药物不良反应相关知识依据：患者文化程度低，入院时对肺结核的传染性、传播途径及治疗方案不了解，未意识到抗结核药物可能导致肝损伤等不良反应。（六）潜在并发症：抗结核药物性肝损伤、咯血、气胸依据：患者需长期服用抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等），此类药物具有肝毒性，且患者有长期饮酒史，增加肝损伤风险；肺结核病灶累及血管时可能出现咯血，空洞形成若破裂可能引发气胸。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间咳嗽、咳痰症状缓解，气体交换功能改善；营养状况得到改善，体重逐渐增加；皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生；焦虑情绪减轻，积极配合治疗护理；掌握肺结核防治及抗结核药物不良反应相关知识；无严重并发症发生，或并发症得到及时有效处理。（二）具体护理目标与计划1.气体交换受损（1）目标：患者住院1周内咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿性啰音减少，血氧饱和度维持在95%以上。（2）计划：密切观察患者呼吸、咳嗽、咳痰情况及血氧饱和度变化；指导患者有效咳嗽咳痰方法；遵医嘱给予抗结核药物及祛痰药物治疗；保持病室空气流通，定期开窗通风。2.营养失调：低于机体需要量（1）目标：患者住院期间食欲逐渐恢复，进食量增加，每周体重增加0.5-1kg。（2）计划：评估患者营养状况及饮食喜好，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；遵医嘱给予静脉营养支持（必要时）；定期监测体重及白蛋白水平。3.有皮肤完整性受损的风险（1）目标：患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤破损、压疮发生。（2）计划：保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物及床单被套；指导患者定时翻身，避免局部皮肤长期受压；加强营养支持，增强皮肤抵抗力。4.焦虑（1）目标：患者住院3天内焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。（2）计划：主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因；向患者讲解肺结核疾病知识、治疗方案及预后，减轻其思想负担；争取家属支持，共同给予患者心理安慰；必要时寻求心理医生帮助。5.知识缺乏（1）目标：患者出院前能说出肺结核的传播途径、防治措施及抗结核药物常见不良反应及应对方法。（2）计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属进行疾病知识宣教；发放肺结核防治宣传手册；定期组织患者参加科室疾病知识讲座；针对抗结核药物不良反应进行重点讲解。6.潜在并发症：抗结核药物性肝损伤、咯血、气胸（1）目标：患者住院期间无抗结核药物性肝损伤、咯血、气胸发生，或发生时能得到及时处理。（2）计划：密切观察患者有无乏力、食欲减退、黄疸等肝损伤表现，定期复查肝功能；观察患者痰液颜色、性质及量，有无咯血先兆，备好止血药物及抢救设备；观察患者有无突发胸痛、呼吸困难等气胸症状，发现异常及时报告医生处理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理患者入院后，遵医嘱给予持续鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测血氧饱和度维持在96%-98%。每日定时为患者测量体温、脉搏、呼吸，观察咳嗽、咳痰的性质、颜色及量。指导患者进行有效咳嗽咳痰：取坐位或半坐卧位，先进行数次深呼吸，于深呼吸末屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽，利用腹肌的力量将痰液咳出。每日给予超声雾化吸入2次，每次15-20分钟，雾化液为生理盐水20ml加盐酸氨溴索30mg，以稀释痰液，促进痰液排出。病室保持适宜的温湿度，温度22-24℃，湿度50%-60%，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持空气新鲜。遵医嘱给予异烟肼0.3gpoqd、利福平0.45gpoqd、吡嗪酰胺1.5gpoqd、乙胺丁醇0.75gpoqd抗结核治疗，及盐酸氨溴索30mgpotid祛痰治疗。入院第5天，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由黄色脓性转为白色黏痰，量减少至5-8ml/日，双肺上叶湿性啰音较前减少，血氧饱和度维持在97%以上。（二）营养失调的护理入院后对患者进行营养评估，BMI19.03kg/m²，属于轻度营养不良。与患者及家属沟通，了解其饮食喜好，制定个性化饮食计划：每日给予热量35-40kcal/kg，蛋白质1.5-2.0g/kg，保证足量的维生素及矿物质摄入。早餐给予牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头1个；午餐给予米饭150g、清蒸鱼100g、炒时蔬200g；晚餐给予面条100g、瘦肉50g、凉拌蔬菜150g；加餐给予水果（苹果、香蕉等）200g或酸奶150ml。由于患者入院初期食欲减退，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mlivdripqd营养支持治疗。护士每日巡视病房时，观察患者进食情况，鼓励患者少食多餐，对于患者不喜吃的食物及时调整。每周测量体重1次，入院第1周体重增至56kg，第2周增至57.5kg。复查白蛋白水平由入院时的38g/L升至40g/L，营养状况逐渐改善。（三）皮肤完整性的护理患者夜间盗汗明显，护士每日早晚协助患者温水擦浴，更换干净、柔软的棉质衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥。指导患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部）垫软枕，减轻局部皮肤压力。每日评估患者皮肤状况，查看有无红肿、破损等情况。入院期间，患者皮肤始终保持完整，无压疮及皮肤破损发生。（四）焦虑的护理护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流30分钟，了解其焦虑情绪的原因。针对患者担心疾病传染性问题，向其讲解肺结核主要通过飞沫传播，只要做好呼吸道隔离（如戴口罩、不随地吐痰），就能有效减少传染给家人的风险；对于治疗效果的担忧，向患者介绍目前抗结核药物的疗效及成功案例，告知其只要规律服药、完成疗程，大部分患者都能治愈；关于住院费用问题，向患者介绍医保报销政策，减轻其经济负担。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第3天，患者焦虑情绪明显减轻，能主动向护士询问治疗进展，积极配合各项检查及治疗。（五）知识缺乏的护理采用多种形式对患者及家属进行健康宣教。入院第2天，发放肺结核防治宣传手册，用通俗易懂的语言讲解肺结核的病因、传播途径、临床表现、治疗原则及预防措施。针对抗结核药物不良反应，重点讲解肝损伤的表现（如乏力、食欲减退、黄疸、尿色加深等），告知患者一旦出现上述症状需及时告知医护人员。每周三下午组织科室疾病知识讲座，邀请患者参加，讲座后进行提问互动，巩固所学知识。出院前，通过提问的方式评估患者知识掌握情况，患者能准确说出肺结核的传播途径（飞沫传播）、防治措施（戴口罩、勤通风、规律服药等）及抗结核药物常见不良反应（肝损伤、胃肠道反应、神经毒性等）及应对方法，知识掌握良好。（六）潜在并发症的护理1.抗结核药物性肝损伤的护理：患者入院时肝功能基本正常，但有长期饮酒史，属于肝损伤高危人群。入院后每周复查肝功能1次，密切观察患者有无乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸、尿色加深等症状。指导患者严格戒酒，避免服用其他可能损伤肝脏的药物。遵医嘱给予水飞蓟宾胶囊140mgpotid保肝治疗。入院第10天，患者出现乏力加重、食欲减退，复查肝功能示ALT185U/L，AST120U/L，TBil25.6μmol/L，考虑抗结核药物性肝损伤。立即报告医生，遵医嘱停用利福平、吡嗪酰胺，调整抗结核方案为异烟肼0.3gpoqd、乙胺丁醇0.75gpoqd、左氧氟沙星0.5gpoqd，同时给予还原型谷胱甘肽1.2givdripqd、复方甘草酸苷注射液60mlivdripqd保肝治疗。护士加强病情观察，每日监测患者乏力、食欲情况，记录尿色变化，每周复查肝功能2次。经过治疗护理，入院第17天，患者乏力、食欲减退症状缓解，复查肝功能示ALT65U/L，AST48U/L，TBil20.1μmol/L，肝功能逐渐恢复。入院第24天，复查肝功能示ALT45U/L，AST38U/L，TBil17.8μmol/L，恢复至正常范围。2.咯血的护理：密切观察患者痰液颜色、性质及量，有无咯血先兆症状（如胸闷、胸痛、咳嗽加剧等）。备好抢救物品，如止血药物（垂体后叶素、氨甲环酸等）、吸引器、气管插管等。向患者讲解咯血时的注意事项，如出现咯血时取患侧卧位，头偏向一侧，避免屏气，及时咳出痰液及血液，防止窒息。入院期间，患者未发生咯血。3.气胸的护理：观察患者有无突发胸痛、呼吸困难、气促等症状，监测呼吸、血氧饱和度变化。如出现上述症状，立即报告医生，协助进行胸部X线检查，明确诊断。入院期间，患者未发生气胸。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.营养护理个性化：根据患者的营养状况、饮食喜好制定个性化饮食计划，并结合静脉营养支持，有效改善了患者的营养状况，为疾病的恢复奠定了良好基础。2.并发症观察及时：在患者出现抗结核药物性肝损伤早期症状时，护士能及时发现并报告医生，为医生调整治疗方案争取了时间，避免了肝损伤进一步加重。3.健康宣教多样化：采用发放宣传手册、一对一讲解、知识讲座等多种形式进行健康宣教，提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度，促进了患者的自我管理。（二）护理不足1.对患者心理状态的评估不够全面：虽然关注了患者的焦虑情绪，但在患者出现肝损伤后，因担心病情变化及治疗方案调整，患者再次出现焦虑情绪时，未能及时发现并给予针对性的心理干预。2.抗结核药物不良反应的健康宣教深度不足：在入院初期的健康宣教中，虽然讲解了抗结核药物肝损伤的表现，但对于肝损伤发生后的治疗及护理措施讲解不够详细，导致患者在出现肝损伤时存在一定的恐慌情绪。3.与家属的沟通协作有待加强：在患者治疗过程中，与家属的沟通主要集中在患者的病情及饮食方面，对于家属在患者心理支持、出院后的护理配合等方面的指导不够充分。（三）改进措施1.加强心理状态动态评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等工具，定期对患者进行心理状态评估，尤其是在患者病情变化、治疗方案调整等关键时期，及时发现患者的心理问题，