中医护理病历书写规范与要求

中医护理病历书写规范与要求一、中医护理病历的价值与意义中医护理病历是中医护理实践的系统性记录，既承载患者“辨证施护”的全过程，也是中医护理质量评价、科研传承、教学实践的核心载体。它以中医整体观、辨证观为指导，通过规范记录患者证候特征、护理评估、施护措施及效果反馈，实现“因人、因时、因地”的个性化护理，为提升中医护理服务的专业性与延续性提供关键支撑。二、病历书写的基本原则（一）整体辨证，突出中医特色需紧扣“天人相应”“形神合一”理念，记录患者证候时兼顾生理、心理、社会环境因素（如体质、情志状态、生活习惯等），体现“证候分析→护理原则→措施制定”的逻辑链条。例如，记录“气虚质”患者时，需关联“气短懒言、易疲劳”等症状，施护措施需包含“艾灸关元穴、饮食予黄芪粥”等补气调护内容。（二）客观真实，有据可依四诊资料（望、闻、问、切）需基于实际观察、询问或检查，避免主观臆断。如舌象描述需注明“舌质淡红、苔薄白”而非“舌象正常”；脉象记录需结合临床实际（如“脉细弱”需与“气血不足”证型呼应）。（三）及时准确，动态更新护理措施实施后需24小时内完成首次记录，病情变化、抢救操作需即刻记录（抢救后6小时内补记细节）。记录语言需精准，如“予艾灸神阙穴30分钟，患者自述腹部温热感，腹痛缓解50%”，避免模糊表述（如“症状好转”）。（四）规范完整，符合法规病历格式需遵循《中医病历书写基本规范》，内容涵盖护理评估、辨证施护计划、护理记录、效果评价等核心模块；涉及中医技术操作（如拔罐、耳穴压豆）需记录操作部位、时间、剂量（如“耳穴压豆选穴：神门、交感，每穴按压3次/日，每次1分钟”）。三、中医护理病历的核心内容与书写要点（一）四诊资料与护理评估1.望诊：记录神色（如“面色萎黄，少华”）、形态（“步态蹒跚，腰膝酸软”）、舌象（“舌质紫暗，有瘀斑，苔白腻”）、皮肤（“下肢水肿，按之凹陷不起”）等，需结合证型（如“舌紫暗+下肢水肿”提示“血瘀水停”）。2.闻诊：区分嗅气味（“口气酸腐”提示食积）、听声音（“语声低微，气短懒言”提示气虚）。3.问诊：围绕“十问歌”展开，重点记录主诉（如“反复胃脘胀痛2月，加重3天”）、现病史（诱因、病程、伴随症状）、既往史（慢性病、过敏史）、生活史（饮食、起居、劳逸）、情志史（“近期因家庭变故，情绪抑郁”）。4.切诊：记录脉象（“脉沉细”）、肌肤触诊（“腹部拒按，皮温偏高”），需与证候分析呼应（如“脉沉细+面色萎黄”支持“气血两虚”证）。（二）辨证施护计划1.证候分析：提炼核心证型（如“肝郁脾虚证”），明确病因病机（“情志不舒致肝气郁结，横逆犯脾”）。2.护理原则：紧扣证型制定（如“疏肝健脾，理气和胃”）。3.护理措施：生活起居：如“肝郁脾虚者，嘱早睡（22:00前），避免思虑过度，室温保持22℃，湿度50%”；饮食调护：“给予山药粥健脾，玫瑰花茶疏肝，忌生冷油腻”；情志护理：“指导患者练习八段锦‘两手攀足固肾腰’，每日晨起1次，每次15分钟，以疏肝解郁”；中医技术：“予耳穴压豆（肝、脾、神门穴），每穴按压3次/日，每次1分钟，以调畅情志”。（三）护理记录（动态观察与反馈）采用“症状-措施-反应”逻辑记录，例如：>患者今日胃脘胀痛较前减轻（VAS评分从6分降至4分），舌淡红、苔薄白，遵医嘱予艾灸中脘穴20分钟后，自述胃脘部温热舒适，进食小米粥后无不适。夜间睡眠时长增至6小时，情绪较前平和。需体现证型动态变化（如“舌苔由腻转薄，提示湿邪渐化”），并记录异常情况（如“艾灸后局部皮肤潮红，予冷敷后缓解，评估为正常反应”）。（四）效果评价从症状改善（如“胃脘痛发作频率从每日3次减至1次”）、证型变化（如“肝郁脾虚证转为肝脾调和”）、生活质量（如“患者能自主完成日常活动，焦虑评分从7分降至4分”）三方面评估，为后续护理方案调整提供依据。四、书写规范与常见问题改进（一）语言规范细则避免模糊表述：将“患者感觉好多了”改为“患者自述乏力减轻，可自行行走50米”；量化中医技术：“中药保留灌肠，药液温度38℃，量150ml，保留时间2小时”；术语准确：“阴虚火旺”而非“上火严重”，“脉弦滑”而非“脉跳得快且乱”。（二）常见问题与改进建议1.四诊资料不全：部分护士忽视“情志、生活史”记录，导致辨证依据不足。建议：培训“中医问诊技巧”，制定《中医护理评估清单》（含体质辨识、情志状态等10项核心内容）。2.辨证施护针对性弱：如“气虚证”仅记录“嘱休息”，未结合“补气”原则。改进：建立“证型-护理措施”对应库（如气虚证→艾灸关元、饮食予黄芪粥），供临床参考。3.记录流于形式：护理记录重复“生命体征平稳”，未体现中医特色。建议：采用“中医护理记录模板”，强制要求记录舌脉、证候变化、中医技术反馈。五、结语中医护理病历是中医护理学科“理法方药”思维在实践中的具象化，其规范