西医临床技能考试题库及答案

西医临床技能考试题库及答案一、病史采集与病例分析【病例摘要】患者，男，58岁，因“突发胸痛2小时”由120送入急诊。既往高血压12年，未规律服药；吸烟30年，20支/日。查体：BP96/60mmHg，HR110次/分，SpO₂92%（未吸氧），双肺底湿啰音，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3–0.4mV，伴病理性Q波形成；V₁–V₃呈镜像性ST压低。肌钙蛋白I＞50ng/L（参考值＜26ng/L）。1.请补充询问现病史中必须澄清的5个关键问题，并说明理由。【答案】①疼痛性质：压榨/撕裂/烧灼样，用于鉴别AMI、主动脉夹层、反流性食管炎；②疼痛放射范围：是否向左肩、下颌、背部放射，提示心肌缺血范围；③伴随症状：大汗、恶心、濒死感，提示交感激活及预后不良；④缓解/加重因素：含服硝酸甘油是否部分缓解，用于与心绞痛鉴别；⑤起病确切时间：决定再灌注治疗窗口（≤12h为ST段抬高型心梗黄金时间）。2.根据上述资料，给出最可能的西医诊断（完整分型）及Killip分级。【答案】急性ST段抬高型下壁心肌梗死（STEMI,inferiorwall），右室受累待排；KillipⅡ级（双肺底湿啰音，提示急性肺淤血）。3.列出4项需立即执行的急诊医嘱（按时间顺序，注明剂量与给药途径）。【答案】①阿司匹林300mg嚼服；②替格瑞洛180mg口服负荷；③瑞替普酶10U+生理盐水10ml静推（2min内），30min后重复10U；④吗啡3mg静推，必要时5min后重复1–2mg，总量≤10mg。4.若患者溶栓后40min出现心动过缓42次/分，BP78/50mmHg，颈静脉怒张，最需警惕的并发症及首选处理？【答案】急性右室梗死致缓慢性低血压；立即快速补液（生理盐水250ml10min内），同时准备临时起搏，禁用硝酸酯类及利尿剂。5.患者住院第3天突发意识丧失，心电监护示尖端扭转型室速（TdP），血钾2.8mmol/L。写出抢救药物及剂量。【答案】硫酸镁2g+5%葡萄糖20ml静推2min，随后1g/h维持；同步直流电200J非同步除颤（若pulseless）；静脉补钾0.3mmol/kg/h，目标血钾≥4.5mmol/L；纠正QT延长诱因（停用莫西沙星、阿奇霉素等）。二、体格检查与操作技能6.请演示“肝颈静脉回流征”检查步骤并说明阳性标准。【答案】患者半卧位45°，检查者右手掌持续按压肝区30–60s，观察颈外静脉充盈水平。阳性：颈静脉怒张上升≥3cm，提示右心衰或三尖瓣反流。7.男性，30岁，车祸后右胸剧痛。体检怀疑“张力性气胸”，请列出3项最具特异性的体征。【答案】①颈静脉怒张（除外低血容量）；②气管左偏；③右侧鼓音、呼吸音消失伴皮下捻发感。8.请写出腰椎穿刺术前评估的“3个绝对禁忌证”。【答案】①颅内占位伴明显占位效应；②局部皮肤或软组织化脓感染；③严重凝血功能障碍（INR＞1.5或PLT＜50×10⁹/L）。9.患者需行右侧颈内静脉中心静脉置管，请按“B超引导”顺序列出6步无菌操作要点。【答案】①0.5%氯己定乙醇溶液自穿刺点向外螺旋消毒≥15cm；②全身铺无菌单，仅暴露穿刺野；③超声探头套无菌套，涂耦合剂；④视短轴平面，针尖压迹法确认进入静脉；⑤导丝置入深度≤20cm，避免心房刺激；⑥缝皮固定，透明敷料封闭，记录穿刺时间。10.成人首次电除颤能量选择（双向波）及电极板标准位置。【答案】200J；前侧位：右锁骨下胸骨右缘第二肋间+左腋前线第五肋间（心尖部）。三、实验室与辅助检查判读11.血气分析：pH7.28，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，Na⁺138mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻100mmol/L。请给出酸碱失衡类型及依据。【答案】急性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒（呼酸：PaCO₂↑，HCO₃⁻代偿未达0.7×ΔPaCO₂；代碱：ΔCl⁻≈ΔHCO₃⁻，呈低氯性碱中毒）。12.患者口服华法林，INR5.8，无出血。写出处理策略及随访时间。【答案】停用华法林；维生素K₁2.5mg口服；24h后复查INR，目标2–3；若INR＞8或出血，予5mg维生素K₁静注+四因子PCC（Kcentra25U/kg）。13.胸片描述：“右上肺野可见一厚壁空洞，直径3cm，内壁不规则，周围斑片渗出，侧位位于上叶尖后段。”给出3项最常见鉴别诊断。【答案】①结核性空洞；②肺鳞癌空洞；③肺脓肿（吸入性）。14.头颅CT平扫：左侧基底节区高密度影，CT值68Hu，边界清，周围少量低密度带，左侧脑室受压，中线右移6mm。写出影像诊断及2小时内最关键处理。【答案】左侧基底节急性脑出血（约35ml）；立即降颅压（甘露醇20%125ml快速静滴），评估手术指征（GCS≤13或血肿≥30ml且皮层下≤1cm），备急诊微创穿刺或开颅。15.超声心动图测得：LVEF28%，左室舒张末径62mm，室间隔厚度7mm，E/e′18，三尖瓣反流速度3.4m/s，估测PASP56mmHg。写出主要功能诊断。【答案】扩张型心肌病，重度左室收缩功能不全，射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），合并肺动脉高压（中度）。四、内科疾病诊疗思维16.45岁女性，反复关节肿痛8年，近3月出现雷诺现象。实验室：ANA1:1280（斑点型），抗U1RNP(+)，抗Sm(−)，RF320IU/mL。写出最可能诊断及1项特征性皮肤表现。【答案】混合性结缔组织病（MCTD）；手指“腊肠样”肿胀。17.上述患者突然出现呼吸困难，肺动脉高压65mmHg，给予波生坦62.5mgbid。写出2项必须每月监测的指标及原因。【答案】①肝功能（ALT/AST）：波生坦可致药物性肝炎；②血红蛋白：内皮素受体拮抗剂可致贫血。18.男，28岁，体重55kg，确诊重症溃疡性结肠炎（Mayo9分），予静脉甲强龙40mgqd5天无效。写出挽救治疗方案及剂量。【答案】英夫利西单抗5mg/kg静滴（0、2、6周诱导），或环孢素2mg/kg/d持续静滴（血药浓度150–250ng/ml）。19.糖尿病酮症酸中毒，血气pH6.95，HCO₃⁻5mmol/L，血糖28mmol/L，血钾5.2mmol/L。写出首小时胰岛素静脉用量及补钾原则。【答案】0.1U/kg/h静滴（先静推0.1U/kg负荷）；若尿量＞40ml/h且血钾＜5.5mmol/L，即开始补钾20mmol/L，维持血钾4–5mmol/L。20.慢阻肺急性加重，FEV₁35%预计值，PaCO₂70mmHg，pH7.23。写出无创通气初始参数。【答案】S/T模式：IPAP14cmH₂O，EPAP5cmH₂O，备用频率12次/分，FiO₂调节维持SpO₂88–92%。五、外科与围术期管理21.男，65岁，结直肠癌根治术后第5天，突发腹痛，切口全层裂开，小肠外露。写出紧急处理4步。【答案】①立即无菌湿纱布覆盖肠管，防止干燥；②静脉快速补液，备血；③吗啡镇痛，置鼻胃管减压；④送手术室全麻下行切口缝合+减张缝合。22.上述患者术后出现吻合口瘘，引流液淀粉酶8000U/L。写出营养支持策略。【答案】禁食；置鼻空肠管行肠内营养（低渣整蛋白型20kcal/kg/d，第1天50%目标量）；若不耐受，则联合PN补足热量；保持引流管通畅，每周2次CT评估脓肿。23.女，38岁，乳腺肿物穿刺示浸润性导管癌，ER90%+，PR80%+，HER2（2+），FISH未扩增，Ki6715%。写出术后辅助化疗方案及疗程。【答案】TC方案：多西他赛75mg/m²d1+环磷酰胺600mg/m²d1，21天重复，共4周期；化疗后给予内分泌治疗（他莫昔芬20mg/d5年）。24.男，22岁，左侧睾丸无痛性肿大3月，AFP860ng/ml，βHCG12IU/L，LDH2.5×ULN，CT示腹膜后2cm淋巴结。写出临床分期及标准治疗。【答案】IGCCCG预后良好型非精原细胞瘤，ⅠB期（T2N1M0S1）；行根治性高位睾丸切除+BEP方案（博来霉素30IUd1,8,15；依托泊苷100mg/m²d1–5；顺铂20mg/m²d1–5）×3周期。25.男，50岁，车祸致脾破裂，BP80/50mmHg，HR125次/分，Hb72g/L。写出术前准备30分钟内必须完成的5项措施。【答案】①交叉配血6U红细胞；②建立2条16G静脉通路，快速乳酸林格2L；③置中心静脉测压；④通知手术室启动紧急绿色通道；⑤静脉头孢曲松2g预防感染。六、妇产科与儿科技能26.初产妇，孕39周，规产程4h，宫口5cm，先露S=0，宫缩3′/10′，胎心基线170bpm，变异减少，晚期减速频发。写出3项立即处理。【答案】①左侧卧位+面罩吸氧10L/min；②停用缩宫素；③阴道检查排除脐带脱垂，若10min无改善，急诊剖宫产。27.女，26岁，停经8周，突发右下腹痛，阴道流血少量，超声示右侧附件区3cm环状回声，盆腔游离液2cm，血βHCG2800IU/L。写出最可能诊断及手术方式。【答案】右侧输卵管妊娠（未破裂型）；腹腔镜下输卵管开窗取胚术或输卵管切除术（根据生育要求）。28.足月新生儿，Apgar1分钟4分，心率80次/分，呼吸浅慢，四肢青紫，刺激仅皱眉。写出复苏顺序及药物剂量。【答案】立即30s内完成：保暖—摆正体位—清理气道—擦干—刺激；正压通气（PPV）21%氧，心率＜60次/分则胸外按压3:1；若仍＜60次/分，给予肾上腺素0.1–0.3ml/kg（1:10000）静脐或骨内，每3–5min重复。29.6岁男童，发热3天，皮疹1天，查体：咽充血，草莓舌，颈部淋巴结2cm，弥漫性猩红热样皮疹，帕氏线阳性。写出首选抗生素及疗程。【答案】青霉素V40mg/kg/d分2次口服，或苄星青霉素1.2MU肌注单次；疗程10天。30.孕32周，OGTT012h血糖5.310.89.2mmol/L，诊断妊娠期糖尿病。写出首选降糖方案及夜间血糖控制目标。【答案】基础餐时胰岛素：地特胰岛素0.2U/kg睡前起始+门冬胰岛素0.05U/kg三餐前；夜间3点血糖≥3.3mmol/L，空腹目标3.3–5.3mmol/L。七、急救与重症31.男，30岁，电击伤后心跳骤停，现场ECG示室颤。写出高质量CPR的5个关键指标。【答案】①按压深度5–6cm；②频率100–120次/分；③完全回弹；④中断＜10s；⑤通气30:2，避免过度通气（潮气量500–600ml）。32.急性高钾血症7.2mmol/L，伴宽大QRS，写出3类降钾药物及剂量。【答案】①钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml静推2min；②胰岛素+葡萄糖：10%葡萄糖500ml+短效胰岛素10U静滴60min；③β₂受体激动剂：沙丁胺醇10mg雾化吸入。33.脓毒症3.0标准中SOFA≥2需满足哪些指标？写出2项即可。【答案】①PaO₂/FiO₂＜400；②血小板＜100×10⁹/L；或任何器官评分增加≥2分。34.多发伤患者，FAST示肝肾隐窝游离液，BP70/40mmHg，需紧急输血，写出1:1:1大量输血方案。【答案】红细胞：血浆：血小板=6:6:1（成人1U血小板为1治疗量），即6UPRBC+6UFFP+1治疗量血小板（含3–4袋机采）序贯输注，维持Ca²⁺＞1.2mmol/L。35.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）柏林标准，中度氧合指数范围。【答案】100mmHg