临床三基个案护理试题及答案2025版

临床三基个案护理试题及答案2025版一、病例资料与护理评估【病例】患者，男，68岁，退休教师。因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月12日08:30由120送入我院。既往有高血压20年，最高190/110mmHg，不规则服用氨氯地平；2型糖尿病12年，长期口服二甲双胍，未监测血糖；否认冠心病、房颤及卒中史。吸烟40年，20支/日，已戒3年；偶尔饮酒。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP186/104mmHg，SpO₂96%（未吸氧）。神志嗜睡，混合性失语，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射（+），Babinski（+）。NIHSS评分16分。急诊头颅CT：右侧大脑中动脉高密度征，脑实质未见明显出血；ASPECTS9分。实验室：空腹血糖13.8mmol/L，HbA1c9.2%，TC5.9mmol/L，LDLC3.7mmol/L，Scr112μmol/L，eGFR58ml·min⁻¹·1.73m⁻²，cTnI0.015ng/ml（正常<0.03），NTproBNP180pg/ml。凝血：PT11.2s，APTT28s，INR1.0，D二聚体0.42mg/L。心电图：窦性心律，左心室高电压。胸片：主动脉迂曲，双肺纹理增粗。诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉梗死），高血压3级（极高危），2型糖尿病，慢性肾脏病G2期。【护理评估】1.意识状态：嗜睡，GCS11分（E3V2M6）。2.吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级，误吸风险高。3.皮肤：骶尾部Ⅰ期压力性损伤1.5cm×2cm，轻度红肿。4.排泄：尿潴留，留置导尿，尿色淡黄，24h尿量1850ml。5.疼痛：左侧忽略，VAS评分无法获取，面部表情痛苦量表2分。6.心理：焦虑量表SAS58分，抑郁量表SDS54分。7.营养：MNASF6分，存在营养不良风险。8.活动：Braden评分12分，跌倒风险极高。二、单项选择题（每题1分，共30分）1.该患者到达急诊后，护士首要执行的措施是：A.立即建立静脉双通道B.通知影像科准备MRIC.采血急查凝血功能D.协助医生完成NIHSS评估答案：D2.根据最新《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2025》，该患者静脉溶栓时间窗最长可至：A.3hB.4.5hC.6hD.24h答案：B3.护士在rtPA输注过程中，发现患者血压185/105mmHg，应立即：A.暂停输注，静推乌拉地尔25mgB.继续输注，每15min测血压C.报告医生，准备硝普钠静脉泵入D.抬高床头30°，给予心理安慰答案：A4.溶栓后24h内，下列哪项护理措施正确？A.鼓励患者多饮水，预防低血压B.每2h翻身拍背，促进排痰C.绝对卧床，避免放置导尿管D.禁止中心静脉置管及动脉穿刺答案：D5.患者溶栓后2h突发头痛、呕吐，BP200/110mmHg，护士首先考虑：A.低血糖反应B.急性颅内出血转化C.癫痫发作D.高渗高血糖状态答案：B6.为预防深静脉血栓，护士应指导患者：A.穿弹力袜，床上主动踝泵运动B.每日按摩小腿腓肠肌C.抬高左下肢30°D.给予阿司匹林100mg嚼服答案：A7.患者洼田饮水试验Ⅳ级，护士正确的饮食护理是：A.给予半流质，床头抬高45°B.暂停经口进食，启动鼻胃管喂养C.使用增稠剂，少量多餐D.由康复科行电刺激吞咽训练后再进食答案：B8.患者血糖13.8mmol/L，胰岛素静脉泵入速度为2U/h，2h后复测血糖9.5mmol/L，护士下一步应：A.维持原速度B.下调至1U/hC.暂停泵入，给予50%葡萄糖20ml静推D.立即通知医生改用皮下胰岛素答案：A9.患者骶尾部Ⅰ期压伤，护士选择敷料首选：A.透明薄膜敷料B.水胶体敷料C.泡沫敷料D.银离子藻酸盐敷料答案：A10.患者焦虑SAS58分，护士实施非药物干预不包括：A.正念呼吸训练B.音乐疗法C.认知行为疗法D.静脉推注地西泮10mg答案：D11.患者留置导尿第3天，尿培养提示ESBLs阳性大肠埃希菌>10⁵CFU/ml，无发热，护士首要措施：A.立即拔除导尿管B.给予头孢哌酮舒巴坦抗感染C.更换导尿管并留取新标本D.加强会阴护理，每日评估拔管指征答案：D12.患者入院第5天出现言语减少、情绪低落、夜间失眠，护士使用SDS量表复评62分，考虑：A.轻度抑郁B.中度抑郁C.重度抑郁D.假性抑郁答案：B13.患者左侧肢体肌力0级，为预防肩关节半脱位，护士应：A.使用三角巾悬吊，保持内旋位B.轮椅坐位时患肢垂于体侧C.仰卧位时肩下垫5cm软枕D.被动外展>90°，每日3次答案：C14.患者需行磁共振灌注成像，护士评估禁忌症不包括：A.心脏起搏器B.钛合金动脉瘤夹C.胰岛素泵D.钴铬合金髋关节答案：D15.患者使用依达拉奉30mgivgttbid，护士发现药液变为微粉色，应：A.继续输注，属正常氧化现象B.立即更换，报告药师C.减慢滴速，避光输注D.加入维生素C1g同瓶静滴答案：B16.患者入院第7天，Braden评分16分，护士调整翻身间隔为：A.每1hB.每2hC.每3hD.每4h答案：B17.患者拟行脑血管造影，术前护士准备错误的是：A.双侧腹股沟备皮B.禁食6h，禁水2hC.留置导尿D.做碘过敏试验答案：C18.患者造影术后返回病房，穿刺侧下肢制动时间为：A.2hB.4hC.6hD.12h答案：C19.患者术后穿刺处出现3cm×4cm血肿，护士立即：A.热敷促进吸收B.标记范围，加压包扎C.给予低分子肝素D.抬高床头60°答案：B20.患者吞咽功能改善，洼田Ⅱ级，护士经口进食第一餐选择：A.清水30mlB.稠粥50mlC.蒸蛋羹100mlD.碎肉饭200ml答案：B21.患者住院第10天，左侧肢体肌力2级，护士指导其进行Bobath握手训练目的：A.促进伸肘肌群力量B.抑制痉挛，促进分离运动C.增强握力D.改善肩关节半脱位答案：B22.患者夜间突发快速房颤，HR160次/分，BP130/80mmHg，护士首先：A.静推胺碘酮150mgB.立即通知医生，心电监护C.给予西地兰0.4mg静推D.嘱患者屏气做Valsalva动作答案：B23.患者需转康复科，护士转运前评估项目不包括：A.意识水平B.静脉通道是否通畅C.家属文化程度D.氧饱和度答案：C24.患者出院前教育，护士指导其血压控制目标为：A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.收缩压110–130mmHg答案：C25.患者服用阿托伐他汀40mgqn，护士需重点监测：A.血清钾B.肌酸激酶C.血小板D.血淀粉酶答案：B26.患者出院带药包括氯吡格雷75mgqd，护士指导用药时间：A.晨起空腹B.餐中服用C.睡前服用D.固定时间，与食物无关答案：D27.患者出院前MRS评分3分，提示：A.完全无症状B.轻度残疾，可独立行走C.中度残疾，需部分帮助D.重度残疾，卧床不起答案：C28.护士指导患者使用弹力袜，正确的是：A.晨起前平卧位穿戴B.夜间睡眠时继续穿C.每3天清洗一次D.选择膝下型即可答案：A29.患者出院后需随访，护士告知首次门诊复查时间为：A.出院后1周B.出院后2周C.出院后1个月D.出院后3个月答案：B30.患者询问何时可恢复驾驶，护士回答：A.出院后即可B.发病后1个月C.发病后3个月，且MRS≤2分D.需终身禁止答案：C三、共用题干单选题（每题2分，共20分）【题干】患者，女，55岁，因“突发眩晕、呕吐、行走不稳3小时”入院。既往体健。查体：BP165/95mmHg，神清，眼球震颤（+），左侧指鼻试验不准，跟膝胫试验（+），Romberg征睁眼（+）、闭眼（+）。头颅MRI：左侧小脑半球急性梗死，MRA：基底动脉狭窄50%。给予双抗、降脂、扩容、止晕等治疗。31.护士评估患者跌倒风险为极高危，主要依据是：A.年龄>50岁B.眩晕、共济失调C.高血压病史D.小脑梗死答案：B32.患者入院第2天，输液过程中突发呼吸困难、大汗，SpO₂88%，护士首先考虑：A.急性左心衰B.肺栓塞C.气道异物D.过度换气综合征答案：B33.患者需行D二聚体检查，护士采血最佳时间为：A.即刻B.晨起空腹C.餐后2hD.任意时间答案：A34.患者确诊肺栓塞，给予低分子肝素4000IUq12h，护士注射部位首选：A.上臂三角肌B.腹部脐周左右10cmC.大腿前外侧D.臀部外上象限答案：B35.患者使用华法林联合抗凝，护士宣教富含维生素K食物应：A.绝对禁食B.每日定量摄入C.每周一次即可D.与药物间隔12h答案：B36.患者突发黑便，隐血（++++），护士评估INR4.5，首要措施：A.立即静推维生素K₁10mgB.停用华法林，报告医生C.给予质子泵抑制剂口服D.输注新鲜冰冻血浆答案：B37.患者需绝对卧床，护士预防便秘措施不包括：A.给予高纤维饮食B.每日腹部按摩C.使用开塞露刺激排便D.鼓励用力屏气排便答案：D38.患者卧床第5天出现左下肢肿胀、皮温高，护士测量腿围方法：A.髌骨上缘10cmB.髌骨上缘15cmC.踝上5cmD.大腿根部答案：B39.患者行下肢静脉超声提示DVT，护士禁忌操作：A.抬高患肢20°B.热敷患肢C.禁止按摩D.穿弹力袜答案：C40.患者出院前护士指导其穿弹力袜时间至少：A.1个月B.3个月C.6个月D.2年答案：D四、多项选择题（每题2分，共20分；每题至少2个正确答案，多选少选均不得分）41.关于rtPA静脉溶栓护理，正确的有：A.输注前后监测BPq15min×2hB.输注时单独静脉通路，避免与其他药物同路C.输注后24h内禁用抗血小板药物D.出现牙龈出血立即停药并静推鱼精蛋白E.记录神经功能评分q30min答案：ABCE42.患者使用胰岛素泵，护士交接班内容包括：A.基础率及分段设置B.剩余药量与有效期C.穿刺部位皮肤情况D.电池电量E.患者昨日摄入总热量答案：ABCD43.患者行脑血管造影术后，护士观察穿刺侧足背动脉搏动，需对比：A.双侧足背动脉搏动强度B.皮肤颜色C.皮肤温度D.毛细血管充盈时间E.股动脉听诊杂音答案：ABCD44.患者合并睡眠呼吸暂停，夜间护理措施包括：A.抬高床头15°B.侧卧位睡眠C.避免睡前使用镇静剂D.持续心电监护E.给予酒精擦浴助眠答案：ABCD45.患者进行早期康复训练，护士评估禁忌症有：A.血压>180/110mmHgB.病情不稳定，NIHSS增加>2分C.严重心肺功能不全D.下肢骨折未固定E.抑郁情绪SDS50分答案：ABCD46.患者出院带药阿司匹林+氯吡格雷双抗，护士宣教内容包括：A.观察牙龈、鼻腔、皮下出血B.避免剧烈运动及跌倒C.出现黑便立即就医D.不可擅自停药E.每2周复查血常规答案：ABCD47.患者存在营养不良风险，护士可采取的措施：A.请营养师会诊B.给予ONS400kcal/dC.每日监测体重D.评估24h摄入热量E.强制经口进食答案：ABCD48.患者留置鼻胃管，护士每次灌注前评估：A.胃管刻度B.胃内残留量C.胃内容物性状D.腹胀情况E.肠鸣音答案：ABCDE49.患者出院前护士进行居家护理指导，内容包括：A.家庭环境改造，去除门槛B.安装卫生间扶手C.配备拐杖及轮椅D.教会家属测量血压E.告知24h急救电话答案：ABCDE50.患者随访计划，护士提醒需定期复查：A.血常规、凝血功能B.肝肾功能、血脂C.颈动脉超声D.头颅MRI+MRAE.心电图答案：ABCDE五、案例分析题（共30分）【案例】患者，男，72岁，因“右侧肢体无力伴意识障碍4小时”入院。诊断：左侧大脑中动脉M1段闭塞，拟行机械取栓。既往：高血压、糖尿病、慢性房颤（未抗凝）。术后返回NICU，气管插管，RASS评分−2分，BP150/90mmHg，HR98次/分，SpO₂98%（FiO₂40%），右侧肢体肌力1级。术后4h突发BP220/120mmHg，P108次/分，呼吸浅快，SpO₂92%，右侧瞳孔3mm、左侧2.5mm，对光反射迟钝。51.（6分）请列出护士需立即完成的3项首要护理措施并说明理由。答案：1.立即通知医生并启动急救流程：血压急剧升高伴瞳孔改变提示颅内出血或高灌注综合征，需紧急CT评估。2.保持气道通畅，调整FiO₂至100%，准备呼吸机参数调整：SpO₂下降提示氧合恶化，防止低氧加重脑损伤。3.建立动脉通路，持续有创血压监测：精确监测血压波动，为静脉降压提供实时数据。52.（6分）患者术后第2天，GCSE2VTM4，气管切开，痰液黄稠，量50ml/h，体温38.5℃，WBC15×10⁹/L，PCT2.8ng/ml。请写出“VAPBundle”五项核心措施。答案：1.抬高床头30–45°，持续；2.每日评估拔管指征，执行自主呼吸试验（SBT）；3.口腔护理q6h，使用0.12%氯己定；4.深静脉血栓预防，穿弹力袜+低