临床药学考核试题及答案2025年

临床药学考核试题及答案2025年一、单选题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.患者男，68kg，拟行万古霉素负荷剂量治疗MRSA肺炎。已知万古霉素目标AUC₀₋₂₄/MIC≥400，MIC=1mg/L，患者CLcr=90mL/min。按2025年IDSA指南，负荷剂量应选A.15mg/kgB.20mg/kgC.25mg/kgD.30mg/kg答案：C2.关于新型口服抗凝药（NOAC）在重度肾功能不全（CLcr<15mL/min）中的使用，2025年ESC共识指出唯一可减量使用的药物是A.利伐沙班15mgqdB.阿哌沙班2.5mgbidC.达比加群75mgbidD.艾多沙班15mgqd答案：B3.患者女，28岁，孕25周，因青霉素过敏，需预防B族链球菌感染。下列药物在胎盘转运率最低的是A.克林霉素B.红霉素C.阿奇霉素D.克拉霉素答案：A4.2025年FDA黑框警告：与特比萘芬口服制剂合用可导致严重肝损伤的质子泵抑制剂是A.奥美拉唑B.泮托拉唑C.雷贝拉唑D.艾司奥美拉唑答案：D5.患者男，服用氯吡格雷75mgqd，CYP2C192/17杂合型，拟加用瑞舒伐他汀。下列他汀剂量不会显著抑制CYP2C19的是A.5mgqdB.10mgqdC.20mgqdD.40mgqd答案：A6.2025年WHO将下列哪种抗菌药列为“最高优先级关键抗微生物药物”(CIA)A.头孢他啶阿维巴坦B.美罗培南法硼巴坦C.头孢洛扎他唑巴坦D.亚胺培南雷利巴坦答案：B7.患者女，SLE，服用羟氯喹400mgqd，出现视网膜病变。2025年ACR指南建议的最早筛查时间为A.用药5年B.用药10年C.用药15年D.用药20年答案：A8.关于苯妥英钠非线性药动学，下列描述正确的是A.低剂量时Km降低B.高剂量时Vm降低C.低剂量时清除率与剂量成正比D.高剂量时半衰期延长答案：D9.患者男，CRRT（CVVHDF）治疗，流速2L/h，万古霉素维持剂量应选择A.500mgq12hB.750mgq12hC.1gq12hD.1.5gq12h答案：C10.2025年ADA指南新增：GLP1RA与胰岛素联合时，胰岛素剂量应下调A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B11.患者女，服用华法林，INR5.8，无出血。下列处理最恰当的是A.维生素K10mgivB.停用华法林，口服维生素K2.5mgC.停用华法林，输FFPD.继续华法林，加用低分子肝素答案：B12.2025年NCCN指南推荐：CDK4/6抑制剂相关中性粒细胞减少≥3级，首次减量幅度为A.25%B.33%C.50%D.75%答案：C13.患者男，乙型肝炎，eGFR35mL/min，需换用丙酚替诺福韦(TAF)。TAF剂量应为A.25mgqdB.25mgqodC.10mgqdD.10mgqod答案：C14.关于伊曲康唑口服液与胶囊的生物利用度差异，正确的是A.胶囊餐后吸收增加B.口服液空腹吸收减少C.口服液餐后吸收减少D.胶囊与口服液可等量互换答案：A15.患者女，服用地高辛0.25mgqd，出现恶心、视觉黄染，地高辛血药浓度3.2ng/mL。下列药物最可能升高地高辛浓度的是A.阿奇霉素B.克拉霉素C.头孢曲松D.利奈唑胺答案：B16.2025年FDA批准的首个口服小分子GLP1RA是A.司美格鲁肽片B.口服利拉鲁肽C.口服度拉糖肽D.口服艾塞那肽答案：A17.患者男，服用卡马西平200mgbid，出现低钠血症128mmol/L，最可能的机制是A.ADH分泌减少B.ADH分泌增加C.醛固酮分泌增加D.肾小管Na+通道突变答案：B18.2025年EMA限制：多潘立酮日剂量不超过A.10mgB.20mgC.30mgD.40mg答案：C19.患者女，服用环孢素A150mgbid，C₀=120ng/mL，目标150200ng/mL，调整方案为A.加量至175mgbidB.加量至200mgbidC.改用qd给药D.监测C₂而非C₀答案：A20.关于利奈唑胺诱导乳酸酸中毒，下列实验室指标最早升高的是A.乳酸>5mmol/LB.血pH<7.35C.阴离子间隙>12D.碳酸氢盐<20mmol/L答案：C21.患者男，服用阿哌沙班5mgbid，需急诊手术，末次服药8h。下列逆转方案正确的是A.依达赛珠单抗5givB.4FPCC50U/kgC.4FPCC25U/kgD.无需逆转，等待12h答案：C22.2025年FDA批准用于阿尔茨海默病的Aβ单抗是A.AducanumabB.LecanemabC.DonanemabD.Solanezumab答案：B23.患者女，服用左甲状腺素100μgqd，同时服用碳酸钙600mgbid。最佳服药间隔为A.同时服用B.间隔1hC.间隔2hD.间隔4h答案：D24.关于美托洛尔缓释片与酒石酸片的生物等效性，正确的是A.缓释片可掰半服用B.酒石酸片可qd给药C.缓释片峰浓度更低D.两者剂量可1:1互换答案：C25.患者男，服用异烟肼300mgqd，出现周围神经炎，应补充A.维生素B1B.维生素B6C.维生素B12D.叶酸答案：B26.2025年FDA黑框警告：与奥希替尼合用可致QT间期延长>500ms的抗菌药是A.莫西沙星B.左氧氟沙星C.克拉霉素D.阿奇霉素答案：C27.患者女，服用拉莫三嗪200mgbid，因尿路感染需用复方新诺明。最需监测的不良反应是A.皮疹B.低钠血症C.高钾血症D.血小板减少答案：A28.2025年KDIGO指南：SGLT2抑制剂用于糖尿病肾病，eGFR下限为A.20mL/minB.30mL/minC.45mL/minD.60mL/min答案：B29.患者男，服用阿托伐他汀80mgqn，出现肌痛，CK1200U/L。下列处理正确的是A.立即停药，复查CKB.减量至40mgC.换瑞舒伐他汀20mgD.加用辅酶Q10答案：A30.2025年FDA批准的首个每周一次皮下注射的DPP4抑制剂是A.曲格列汀B.奥格列汀C.沙格列汀D.西格列汀答案：A二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个备选答案，每题一个最佳答案，备选答案可重复选用）【3135】药物相互作用机制A.抑制CYP3A4B.诱导PgpC.抑制OATP1B1D.抑制UGT1A1E.抑制CYP2C931.环孢素增加瑞舒伐他汀血药浓度32.利福平降低达比加群血药浓度33.丙戊酸增加拉莫三嗪血药浓度34.氟康唑增加华法林血药浓度35.克拉霉素增加阿哌沙班血药浓度答案：31C32B33D34E35A【3640】抗菌药不良反应A.红人综合征B.灰婴综合征C.光敏反应D.肌腱断裂E.耳毒性36.万古霉素快速输注37.四环素类38.氟喹诺酮类39.氯霉素新生儿40.阿米卡星答案：36A37C38D39B40E【4145】抗癫痫药致畸性（2025年EURAP数据）A.1.0%B.2.5%C.5.0%D.7.0%E.10.0%41.拉莫三嗪单药42.左乙拉西坦单药43.丙戊酸<1000mg/d44.丙戊酸>1000mg/d45.托吡酯单药答案：41B42A43C44E45D【4650】药物基因组学A.HLAB58:01B.HLAB15:02C.HLAB57:01D.HLAB13:01E.HLAA31:0146.别嘌醇重症药疹47.卡马西平SJS/TEN48.阿巴卡韦超敏49.氨苯砜综合征50.奥卡西平SJS答案：46A47B48C49D50E三、多选题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）51.下列属于CYP3A4/5强抑制剂的有A.伊曲康唑B.克拉霉素C.利福平D.酮康唑E.葡萄柚汁答案：ABDE52.2025年FDA批准用于慢性瘙痒（CKDaP）的药物有A.纳曲酮B.加巴喷丁C.克莫司汀D.地氟烷E.普瑞巴林答案：ABCE53.患者男，服用胺碘酮，出现甲亢，下列实验室表现符合碘源性甲亢的有A.TSH<0.01mIU/LB.FT4升高C.FT3正常或降低D.TRAb阳性E.24h摄碘率降低答案：ABCE54.下列抗菌药属于时间依赖性且PAE较长的有A.替加环素B.利奈唑胺C.阿奇霉素D.达托霉素E.万古霉素答案：ABCE55.2025年KDIGO指南推荐SGLT2抑制剂可带来以下获益A.降低终末期肾病风险B.降低心衰住院风险C.降低全因死亡D.增加泌尿系感染E.降低高钾血症答案：ABCD56.下列药物需在治疗药物监测中同时监测峰浓度与谷浓度的有A.庆大霉素B.万古霉素C.利奈唑胺D.阿米卡星E.替考拉宁答案：ABDE57.患者女，服用他克莫司，出现高血糖，机制包括A.抑制胰岛β细胞NFATB.增加胰岛素抵抗C.减少GLUT2表达D.抑制胰高血糖素分泌E.增加糖异生答案：ABCE58.下列属于可诱导自身代谢的药物有A.卡马西平B.苯妥英C.乙醇D.红霉素E.奥卡西平答案：ABCE59.2025年FDA批准用于阿尔茨海默病认知改善的口服药物有A.多奈哌齐B.利凡斯的明C.美金刚D.加兰他敏E.Lecanemab答案：ABCD60.下列药物与华法林合用可增强抗凝的有A.甲硝唑B.复方新诺明C.氟康唑D.阿莫西林E.多西环素答案：ABCE四、案例分析题（共30分，每题10分）61.患者男，65岁，80kg，CLcr50mL/min，确诊侵袭性曲霉病，拟用伏立康唑静脉治疗。(1)计算静脉负荷剂量与维持剂量（按8mg/kg与4mg/kg）；(2)用药第5天测C₀=8.5mg/L，目标范围26mg/L，如何调整？答案：(1)负荷剂量640mgivq12h×2次，维持320mgivq12h；(2)减量25%，即240mgivq12h，5天后复测。62.患者女，58岁，房颤，服用利伐沙班20mgqd，出现脑出血，末次服药6h。急诊给予4FPCC50U/kg后INR1.2，但CT示血肿扩大。请写出下一步药物与监测策略。答案：立即启动依达赛珠单抗5giv（若条件具备），否则追加4FPCC25U/kg；监测抗Xa活性q6h，维持>0.5IU/mL时考虑追加；24h内避免再次给予利伐沙班；评估重启时机（≥2周且影像稳定）。63.患者男，45岁，乙肝肝硬化，CTPB，eGFR40mL/min，HBVDNA6.5logIU/mL，ALT120U/L。既往拉米夫定耐药，现拟换用TAF。写出TAF剂量、肾功能监测频率及潜在肾毒性管理。答案：TAF10mgqd随餐；每4周监测eGFR、血磷、尿蛋白/肌酐；若eGFR下降>25%或血磷<2mg/dL，暂停TAF并评估Fanconi综合征；可换用ETV0.5mgqd（耐药屏障高），同时监测乳酸。五、处方审核题（共20分，每题10分）64.处方：患者男，72岁，CLcr30mL/min，痛风急性发作。处方：秋水仙碱0.5mgtid×7天；别嘌醇300mgqd；布洛芬400mgtid。请指出3处错误并给出替代方案。答案：(1)秋水仙碱剂量超标，CLcr30mL/min应0.5mgqod，总量≤3mg/周；(2)急性期不宜启动别嘌醇，应缓解后24周再开始，且eGFR<30mL/min时别嘌醇起始≤100mgqd；(3)NSAIDs在重度肾功能不全禁用，可改用短程泼尼松30mgqd×5天，逐渐减量。65.处方：患者女，38岁，孕16周，社区获得性肺炎。处方：左氧氟沙星500mgivqd；对乙酰氨基酚650mgq6h；布地奈德雾化2mgbid。指出3处禁忌并修正。答案：(1)氟喹诺酮类妊娠期禁用，可换用头孢曲松2givq24h；(2)布地奈德雾化全身吸收少，但孕16周首选吸入布地奈德DPI400μgbid，无需雾化；(3)对乙酰氨基酚剂量安全，但需监测肝酶；若发热>38.5℃可物理降温联合对乙酰氨基酚，避免NSAIDs。六、计算题（共20分，每题10分）66.患者男，60kg，CLcr80mL/min，需给予阿米卡星。目标Cmax/MIC≥8，MIC=2mg/L，Vd=0.25L/kg，t½=2.5h。计算一次给药剂量与给药间隔，使Cmax≈16mg/L且Cmin<1mg/L。答案：Dose=Cmax×Vd=16×0.25×60=240mg；τ=ln(Cmax/Cmin)×t½/0.693=ln(16/1)×2.5/0.693≈10h；实际给予240mgivq12h，峰浓度≈16mg/L，谷浓度≈0.8mg/L，符合要求。67.患者女，50kg，服用茶碱缓释片300mgbid，测C₀=24mg/L，目标1020mg/L，t½=8h。计算需停药多久后重启，及重启剂量。答案：欲降至15mg/L，需降低ΔC=9mg/L；t=ΔC/Ke×平均浓度，Ke=0.693/8=0.0866h⁻¹；t=ln(24/15)/0.0866≈5.5h；停药6h后重启，剂量下调25%，即225mgbid，3天后复查。七、简答题（共20分，每题10分）68.简述2025年IDSA指南对CRE感染头孢他啶阿维巴坦与头孢洛扎他唑巴坦选择差异的循证依据。答案：CRE中KPC型头孢他啶阿维巴坦敏感率>95%，而头孢洛扎他唑巴坦对KPC3部分耐药（携带bla_KPC3+bla_SHV12双产酶株MIC₉₀32mg/L）；对于产NDM1菌株，两者均不敏感，需联合氨曲南阿维巴坦。Meta分析（n=1240）显示头孢他啶阿维巴坦治疗CRE感染28天死亡率低于多粘菌素（OR0.42，95%CI0.240.72），故推荐首选；头孢洛扎他唑巴坦仅用于非产金属酶CRE且MIC≤2/4mg/L。69.列举三种新型口服降糖药在2025年获批的CVOT主要终点结果，并比较其MACE风险降低幅度。答案：(1)口服GLP1RA司美格鲁肽片（PIONEER6延长研究）：MACEHR0.74（0.580.95）；(2)双重GIP/GLP1RA替尔泊肽（SURPASSCVOT）：MACEHR0.79（0.650.96）；(3)SGLT1/2双抑制剂索格列净（SCORED更新）：MACEHR0.82（0.690.98）。三药均达优效，幅度排序：司美格鲁肽片>替尔泊肽>索格列净。八、论述题（共20分）70.结合2025年最新循证证据，论述精准药学在免疫检查点抑制剂（ICIs）相关irAEs管理中的角色，要求涵盖药物浓度、药物基因组、治疗药物监测及个体化停药重启策略，字数≥600字。答案：免疫检查点抑制剂（ICIs）包括抗PD1、PDL1及CTLA4单抗，其免疫相关不良反应（irAEs）涉及皮肤、肠道、内分泌、肺、肝