违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案一、总体目标用十二个月时间，对全市2478家定点医药机构、18个医保经办窗口、92家长护险服务机构、31家互联网医院实现现场检查、数据穿透、信用评价、社会共治“四个全覆盖”，追回违规资金3.2亿元以上，行政处罚案件600件以上，移送公安机关50件以上，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，确保2025年基金支出增长率低于8%，群众满意度高于90%。二、整治重点（一）虚假住院1.伪造入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、出院小结；2.挂名住院、体检式住院、分解住院、低标准住院；3.冒用死亡人员、服刑人员、异地参保人员身份信息入院。（二）虚假诊疗1.无指征检查、无指征用药、无指征治疗、无指征收费；2.虚增耗材数量、虚增治疗次数、虚增麻醉时长；3.串换项目、套用编码、自立项目、重复收费。（三）虚假购药1.空刷医保卡、空刷电子凭证、空刷人脸识别；2.倒卖医保药品、回流药品、回收药品；3.以赠品、积分、抽奖、返现金方式诱导购药。（四）虚假票据1.伪造增值税发票、普通发票、电子发票、财政票据；2.篡改票据金额、品名、数量、税率、开票日期；3.使用作废发票、红冲发票、异地发票、第三方发票。（五）虚假申报1.虚报医师数量、虚报床位数量、虚报科室面积；2.虚报药品进销存、虚报耗材进销存、虚报血透人次；3.虚报门慢门特认定、虚报长护险失能等级、虚报家庭医生签约。三、职责分工（一）医保局：牵头制定方案、统筹检查、案件审理、基金追回、信用修复、信息披露。（二）卫健委：负责医疗机构资质校验、医师执业注册、医疗质量监管、临床路径管理。（三）市场监管局：负责药品流通、价格行为、广告发布、反垄断调查。（四）公安局：负责刑事案件立案、侦查、抓捕、冻结、起诉。（五）财政局：负责基金专户管理、预算执行、罚没收入入库。（六）审计局：负责基金收支审计、重大政策落实审计、经济责任审计。（七）税务局：负责发票真伪鉴定、偷税漏税稽查、税收黑名单。（八）银保监分局：负责商业健康保险、医疗救助保险、长护险机构监管。（九）网信办：负责网络舆情监测、自媒体清理、谣言打击。（十）乡镇街道：负责入户调查、死亡信息比对、参保状态核实、政策宣传。四、技术路线（一）构建“1+3+N”大数据池1个市级医保主题库，3个分库（诊疗库、购药库、票据库），N个外部库（公安户籍、民政死亡、卫健电子病历、市场监管药品流通、税务发票、银行流水、互联网医院诊疗）。（二）搭建“医保天眼”模型1.住院真实性模型：比对入院当日医保刷卡地点与住院病区GPS距离，超过500米自动预警；2.药品回流模型：同一盒药品追溯码在30天内被2个以上参保人扫码，自动预警；3.票据异常模型：单张发票金额大于5万元且开票时间与住院时间相差超过90天，自动预警；4.死亡冒用模型：参保人死亡后7天内仍发生医保结算，自动预警；5.高频就诊模型：同一参保人30天内门急诊大于20次或处方大于50张，自动预警。（三）配备移动检查工具1.便携式人脸识别终端：3秒完成1:1比对，离线存储10万张人脸；2.药品追溯扫码枪：一次扫码同时读取药品追溯码、电子监管码、RFID标签；3.票据OCR识别APP：拍照1秒识别发票代码、号码、金额、税率，自动与税务平台比对；4.执法记录仪：4G实时回传，北斗定位，连续录像12小时；5.无人机：用于拍摄医院楼顶、后院、废弃楼层，发现隐蔽病房。五、实施步骤（一）动员部署阶段（1—2月）1.召开全市动员大会，签订责任状；2.发布举报公告，开通12条热线、微信小程序、支付宝小程序、抖音私信；3.组织600名检查人员封闭式培训，内容涵盖法律条文、检查技巧、证据固定、执法文书、廉洁纪律；4.完成2022—2024年全量数据清洗，形成18张风险清单。（二）自查自纠阶段（3月）1.所有定点医药机构对照60条负面清单开展自查，上传佐证材料；2.对主动退回违规金额并整改到位的，依法从轻、减轻或免予行政处罚；3.对拒不自查、敷衍自查、虚假自查的，列入重点检查名单。（三）现场检查阶段（4—8月）1.组建48个交叉检查组，每组5人（医保2人、卫健1人、市场监管1人、公安1人）；2.采用“双随机+重点+飞行”模式，每月检查机构数不少于400家；3.检查流程：（1）进点前24小时封存数据库，防止删除篡改；（2）出示执法证、检查通知书，当场宣读保密承诺；（3）调取HIS、LIS、PACS、EMR、药品进销存、财务账簿、银行流水、发票原件；（4）随机抽取10份住院病历、50份门诊处方、100张发票，逐条核对；（5）对5名住院患者现场人脸识别，核对身份证、医保卡、入院记录；（6）对20种高值耗材、30种集采药品进行实物盘点；（7）制作现场检查笔录、询问笔录、证据先行登记保存决定书；（8）检查结束后24小时内上传“医保天眼”系统，生成电子档案。（四）集中办案阶段（9—10月）1.对现场检查发现的违规问题，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38—45条分类处理；2.应追回金额100%下达行政决定书，应罚款金额2—5倍顶格处罚；3.对涉嫌欺诈骗保的，一律移送公安机关，同步抄送检察机关；4.对重大案件实行“一案多查”，同步查处税务、发票、广告、商业贿赂问题；5.每月召开新闻发布会，曝光10起典型案例，公布机构名称、违规金额、处罚结果。（五）整改提升阶段（11月）1.组织“回头看”，对已检查机构整改情况进行复查，整改不到位的一律解除医保协议；2.对检查发现的制度漏洞，出台12项配套文件，包括《住院指征管理规范》《高值耗材实名使用制度》《药品追溯码支付联动办法》《人脸识别核验规程》；3.建立医保医师积分制，年度积分低于80分的暂停医保处方权6个月；4.建立药店“红黄绿”信用榜，绿榜优先续约，黄榜限期整改，红榜直接退出；5.上线“医保基金使用合规地图”，群众扫码即可查看每家医院近三年的违规记录、处罚结果、整改报告。（六）总结评估阶段（12月）1.委托第三方会计师事务所、律师事务所、信息技术公司对整治成效进行独立评估；2.评估指标包括：基金支出增长率、案件查处数、追回金额、群众满意度、医药机构合规得分、行政处罚透明度；3.评估结果向市人大、市政协、市纪委监委专题报告，并向社会全文公开。六、工作（满分100分，考试时间90分钟）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.对虚假住院案件，医保部门应当依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第几条予以处罚？A.第30条B.第38条C.第45条D.第50条2.药品追溯码在多少天内被2名以上参保人扫码，系统即判定回流风险？A.15天B.30天C.45天D.60天3.交叉检查组现场检查抽取住院病历的最低份数为：A.5份B.10份C.15份D.20份4.对主动退回违规金额并整改到位的机构，行政处罚可依法：A.加重B.顶格C.从轻、减轻或免予D.暂停5.医保医师年度积分低于多少分将被暂停医保处方权6个月？A.60分B.70分C.80分D.90分6.无人机拍摄发现隐蔽病房后，检查组应首先：A.强制进入B.报警C.制作现场笔录D.通知院长7.对死亡人员7天内仍发生医保结算的预警，属于哪类模型？A.高频就诊B.死亡冒用C.票据异常D.药品回流8.药店“红黄绿”信用榜中，红榜代表：A.优秀B.良好C.限期整改D.直接退出9.集中整治期间，每月召开新闻发布会曝光典型案例数不少于：A.5起B.8起C.10起D.12起10.第三方评估结果应向哪个部门专题报告？A.市医保局B.市人大、市政协、市纪委监委C.市公安局D.市财政局二、多项选择题（每题3分，共15分）11.以下哪些行为属于虚假诊疗？A.无指征检查B.串换项目C.虚增麻醉时长D.空刷医保卡12.“医保天眼”模型包括：A.住院真实性B.药品回流C.票据异常D.死亡冒用E.高频就诊13.现场检查必须调取的系统有：A.HISB.LISC.PACSD.EMRE.银行流水14.对重大案件“一案多查”可同时查处：A.税务B.发票C.广告D.商业贿赂E.环保15.以下哪些属于整改提升阶段任务？A.回头看B.出台配套文件C.建立医师积分制D.上线合规地图E.解除医保协议三、判断题（每题2分，共10分）16.自查自纠阶段，对虚假自查的机构一律免予处罚。（）17.无人机拍摄无需提前向民航部门报备。（）18.第三方评估结果需向社会全文公开。（）19.医保局可单独对虚假票据问题作出税务处罚。（）20.集中整治要求2025年基金支出增长率低于8%。（）四、填空题（每空1分，共15分）21.集中整治为期________个月，覆盖定点医药机构________家。22.对涉嫌欺诈骗保的案件，医保部门应一律移送________机关。23.现场检查抽取门诊处方最低________份、发票最低________张。24.医保医师积分制年度积分满分________分，低于________分暂停处方权。25.药品追溯扫码枪一次扫码可同时读取________码、________码、________标签。26.集中整治期间，行政处罚案件目标________件以上，移送公安机关________件以上。27.对拒不自查的机构，检查阶段将其列入________名单。五、简答题（每题10分，共20分）28.简述“1+3+N”大数据池的构成及作用。29.简述现场检查八步流程。六、案例分析题（20分）30.某医院2024年5月死亡冒用医保结算18人次，涉及金额36万元，院长辩称“信息科外包人员私自操作”。请回答：（1）应如何固定证据？（6分）（2）对医院、院长、信息科外包人员应如何定性处罚？（8分）（3）如何完善系统防止类似事件？（6分）七、答案一、单选：1B2B3B4C5C6C7B8D9C10B二、多选：11ABC12ABCDE13ABCDE14ABCD15ABCD三、判断：16×17×18√19×20√四、填空：21.12，247822.公安23.50，10024.100，8025.药品追溯，电子监管，RFID26.600，5027.重点检查五、简答要点：28.“1”是市级医保主题库，含全量结算、就诊、处方、票据数据；“3”是诊疗库、购药库、票据库，分别聚焦临床、零售、财务环节；“N”是外部共享库，提供户籍、死亡、病历、发票、流水、GPS、人脸识别等多维信息，通过5G专网实时碰撞，实现秒级预警。29.八步流程：封存数据库→出示证