2025年抗结核药品不良反应诊疗试题及答案

2025年抗结核药品不良反应诊疗试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.患者服用异烟肼（INH）4周后出现双侧手指麻木、刺痛，最可能的机制是：A.药物直接损伤周围神经B.维生素B12缺乏C.维生素B6缺乏D.药物诱导的自身免疫反应答案：C解析：异烟肼的结构与维生素B6相似，可竞争性抑制其代谢，导致周围神经病变，补充维生素B6（10-50mg/d）可预防或缓解症状。2.利福平（RFP）导致的肝损伤最常见的实验室异常是：A.碱性磷酸酶（ALP）显著升高B.丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高为主C.总胆红素（TBil）升高>3倍正常值上限（ULN）D.γ-谷氨酰转移酶（GGT）单独升高答案：B解析：利福平肝损伤以肝细胞型为主，表现为ALT/AST升高（>2倍ULN），常伴乏力、纳差等症状；胆汁淤积型较少见，ALP升高多不超过2倍ULN。3.乙胺丁醇（EMB）引发的视神经损害最典型的早期表现是：A.视野中心暗点B.色觉障碍（红绿分辨不清）C.视力骤降（<0.1）D.周边视野缺损答案：B解析：乙胺丁醇视神经损害多为剂量依赖性（>15mg/kg/d风险增加），早期常表现为色觉异常（尤其是红绿分辨困难），随后出现中心视野缺损、视力下降（多为0.5-0.1），极少完全失明。4.吡嗪酰胺（PZA）导致高尿酸血症的机制是：A.抑制肾小管对尿酸的重吸收B.促进尿酸合成C.抑制尿酸排泄D.加速嘌呤代谢答案：C解析：吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸可竞争性抑制肾小管尿酸转运蛋白，减少尿酸排泄，导致血尿酸升高（发生率约50%-80%），多数无临床症状，仅少数发展为痛风性关节炎。5.某患者服用抗结核方案（2HRZE/4HR）2周后出现全身皮疹、发热（38.5℃）、嗜酸性粒细胞升高（12%），最可能的诊断是：A.药物热B.药物过敏反应（Ⅰ型）C.血清病样反应（Ⅲ型）D.迟发型超敏反应（Ⅳ型）答案：D解析：抗结核药过敏反应多为Ⅳ型（迟发型），表现为皮疹（斑丘疹、剥脱性皮炎等）、发热、嗜酸性粒细胞增多，可伴肝损伤；Ⅰ型（速发型）少见（如过敏性休克），Ⅲ型（免疫复合物型）可表现为血管炎、关节炎。6.抗结核治疗中，判断“药物性肝损伤（DILI）”需首先排除的疾病是：A.病毒性肝炎（甲、乙、丙型）B.自身免疫性肝炎C.酒精性肝病D.脂肪肝答案：A解析：抗结核治疗前需常规筛查乙肝（HBsAg）、丙肝（HCV-Ab）等病毒性肝炎，治疗中出现肝损伤时，需检测病毒载量（如HBV-DNA）以排除病毒活动导致的肝损伤。7.对于无症状的抗结核药致ALT升高（1-2倍ULN），正确的处理是：A.立即停用所有抗结核药B.停用肝毒性药物（如RFP、PZA），保留INH、EMBC.继续原方案，密切监测肝功能（每1-2周复查）D.加用保肝药（如甘草酸制剂），无需调整抗结核药答案：C解析：根据《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家共识（2023）》，无症状的ALT≤3倍ULN且TBil正常时，可继续原方案，加强监测（每1-2周复查）；若ALT>3倍ULN或伴症状（如乏力、恶心），需调整方案。8.链霉素（SM）最严重的不良反应是：A.耳毒性（前庭和耳蜗损伤）B.肾毒性C.过敏反应（皮疹、发热）D.周围神经炎答案：A解析：链霉素属于氨基糖苷类，主要不良反应为耳毒性（前庭损伤表现为眩晕、平衡障碍；耳蜗损伤表现为听力下降、耳鸣），不可逆，老年、肾功能不全者风险更高。9.某患者因耐多药结核（MDR-TB）使用贝达喹啉（BDQ），治疗期间需重点监测的指标是：A.心电图QT间期B.血糖C.甲状腺功能D.血淀粉酶答案：A解析：贝达喹啉可延长QT间期（尤其与氟喹诺酮类联用时），增加室性心律失常风险，需治疗前及治疗中每2周监测心电图（QTc>500ms需停药）。10.对氨基水杨酸（PAS）最常见的胃肠道不良反应是：A.腹泻B.便秘C.恶心、呕吐D.消化道出血答案：C解析：对氨基水杨酸需餐后服用或加用肠溶制剂以减轻胃肠道刺激，恶心、呕吐发生率约30%-50%，严重者需调整给药方式（如静脉滴注）。11.抗结核治疗中，出现“流感样综合征”（发热、寒战、肌肉痛）最可能的药物是：A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇答案：B解析：利福平“流感样综合征”多见于间歇给药（如每周<2次）或剂量过大时，表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛，严重者可伴血小板减少，需调整给药频率或停药。12.儿童使用乙胺丁醇时，需特别注意监测：A.听力B.视力（包括色觉）C.肾功能D.肝功能答案：B解析：儿童（尤其<6岁）因无法准确表述视力变化，使用乙胺丁醇时需密切监测视力（包括色觉、视野），建议每2-4周进行一次眼科检查。13.抗结核药致血小板减少最常见的药物是：A.利福平B.异烟肼C.吡嗪酰胺D.链霉素答案：A解析：利福平可诱导血小板抗体形成，导致免疫性血小板减少（发生率约0.1%-0.5%），表现为皮肤瘀点、瘀斑，严重者可出现内脏出血，需立即停药并输注血小板。14.某患者服用抗结核药后出现关节红肿热痛（第一跖趾关节为主），血尿酸680μmol/L（正常<420μmol/L），最合理的处理是：A.停用吡嗪酰胺，换用其他抗结核药（如左氧氟沙星）B.加用别嘌醇（抑制尿酸合成）C.加用秋水仙碱（缓解急性痛风）D.继续原方案，多饮水并碱化尿液答案：A解析：吡嗪酰胺是高尿酸血症的主要诱因，若出现症状性痛风（关节肿痛），需停用PZA，换用其他无尿酸升高风险的药物（如氟喹诺酮类）；别嘌醇可能与INH发生相互作用（增加肝毒性），急性期首选秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs），但需评估NSAIDs与抗结核药的相互作用（如与RFP竞争肝酶代谢）。15.老年患者（70岁）使用抗结核药时，最需警惕的不良反应是：A.肝损伤B.耳毒性（链霉素）C.周围神经炎（异烟肼）D.视力损害（乙胺丁醇）答案：B解析：老年患者肾功能减退，药物清除率下降，链霉素的耳毒性（前庭和耳蜗损伤）风险显著增加，需调整剂量（如根据肌酐清除率减量）并监测听力（纯音测听）。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于异烟肼不良反应的有：A.周围神经炎B.肝损伤C.癫痫发作（剂量过大时）D.视神经炎答案：ABC解析：异烟肼可引起周围神经炎（维生素B6缺乏）、肝损伤（尤其快乙酰化者）、中枢神经毒性（如头痛、癫痫，大剂量时）；视神经炎多见于乙胺丁醇。2.利福平可能导致的特殊不良反应包括：A.尿液、汗液变红（橙红色）B.药物间相互作用（诱导肝药酶CYP450）C.急性间质性肾炎D.甲状腺功能减退答案：ABC解析：利福平为CYP450强诱导剂，可降低口服避孕药、抗凝血药等血药浓度；其代谢产物经尿液排泄可致体液变红；少数患者可出现急性间质性肾炎（表现为少尿、血肌酐升高）；甲状腺功能减退多见于对氨基水杨酸（干扰甲状腺碘摄取）。3.抗结核药致肝损伤的高危因素包括：A.慢性病毒性肝炎（乙肝/丙肝）B.酗酒史C.老年（>65岁）D.合并HIV感染答案：ABCD解析：上述因素均为DILI高危因素，其中乙肝病毒携带者（HBsAg阳性）抗结核治疗中肝损伤发生率可达20%-30%，需密切监测。4.乙胺丁醇视神经损害的监测指标包括：A.最佳矫正视力（BCVA）B.色觉检查（如假同色图）C.视野检查（中心视野）D.眼底镜检查（视乳头水肿）答案：ABCD解析：视神经损害需综合评估：视力（BCVA<0.5提示异常）、色觉（红绿分辨障碍为早期表现）、视野（中心暗点或旁中心暗点）、眼底（视乳头充血、水肿，晚期视神经萎缩）。5.吡嗪酰胺相关高尿酸血症的处理措施包括：A.多饮水（每日>2000ml）B.碱化尿液（口服碳酸氢钠，维持尿pH6.2-6.8）C.无症状者可继续用药，监测血尿酸D.加用苯溴马隆（促进尿酸排泄）答案：ABC解析：苯溴马隆为促尿酸排泄药，但抗结核治疗中可能与PZA竞争肾小管排泄，增加肾损伤风险，不推荐联用；无症状高尿酸（<800μmol/L）可继续用药，通过饮水、碱化尿液处理；若>800μmol/L或出现痛风，需停用PZA。6.抗结核药过敏反应的处理原则包括：A.立即停用所有可疑药物B.轻度皮疹（无发热、无系统受累）可予抗组胺药（如氯雷他定）C.严重过敏（如剥脱性皮炎）需加用糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d）D.脱敏治疗仅适用于必须使用的药物（如利福平）答案：BCD解析：轻度过敏（仅皮疹，无发热、嗜酸性粒细胞增高等）可不停用所有药物，先停用可疑药物（如RFP），保留其他无交叉过敏的药物（如INH、EMB）；严重过敏需立即停药并予激素；脱敏治疗需在严密监测下进行，仅用于无法替代的核心药物。7.链霉素的耳毒性表现包括：A.眩晕、行走不稳（前庭损伤）B.耳鸣、听力下降（耳蜗损伤）C.高频听力丧失（纯音测听异常）D.眼球震颤答案：ABCD解析：链霉素首先损伤前庭系统（眩晕、平衡障碍、眼球震颤），随后累及耳蜗（耳鸣、听力下降，以高频听力丧失为主），均为不可逆性。8.抗结核治疗中需常规监测的项目包括：A.肝功能（ALT、AST、TBil）B.肾功能（血肌酐、尿素氮）C.视力（使用乙胺丁醇时）D.听力（使用链霉素时）答案：ABCD解析：所有患者需监测肝肾功能（治疗前及每月1次）；使用EMB需监测视力（每2-4周）；使用SM需监测听力（治疗前及每2周纯音测听）。9.关于抗结核药致周围神经炎的处理，正确的是：A.补充维生素B6（10-50mg/d）B.严重者需停用异烟肼C.可联用甲钴胺（维生素B12）增强疗效D.糖尿病患者需控制血糖以减轻神经病变答案：ABCD解析：异烟肼相关周围神经炎首选维生素B6预防（10-20mg/d）或治疗（50-100mg/d）；若症状严重（如肢体无力）需停药；甲钴胺可营养神经，糖尿病患者血糖控制不佳会加重神经损伤。10.耐多药结核（MDR-TB）治疗中，新型药物（如利奈唑胺、贝达喹啉）的常见不良反应包括：A.利奈唑胺：骨髓抑制（血小板减少）、周围神经炎B.贝达喹啉：QT间期延长、恶心C.德拉马尼：甲状腺功能减退D.氯法齐明：皮肤/结膜色素沉着答案：ABCD解析：利奈唑胺可抑制骨髓（血小板减少最常见）和引起周围/视神经炎；贝达喹啉主要不良反应为QT间期延长和胃肠道反应；德拉马尼抑制甲状腺过氧化物酶，导致甲减；氯法齐明沉积于皮肤，致红棕色色素沉着。三、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：患者男性，45岁，因“咳嗽、咳痰2月，发热1周”确诊肺结核（涂阳），予2HRZE/4HR方案抗结核治疗（INH300mgqd，RFP450mgqd，PZA1500mgqd，EMB750mgqd）。治疗第3周，患者诉乏力、食欲减退，伴恶心、尿黄；查体：皮肤、巩膜轻度黄染，肝区叩痛（+）；实验室检查：ALT480U/L（ULN=40），AST350U/L，TBil55μmol/L（ULN=20），HBsAg（-），HCV-Ab（-），甲肝IgM（-）。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.请给出具体的处理措施。（5分）答案：1.诊断：抗结核药所致药物性肝损伤（DILI），肝细胞型（中重度）。依据：①抗结核治疗3周后出现肝损伤症状（乏力、纳差、恶心、尿黄）及体征（黄疸、肝区叩痛）；②实验室检查提示ALT>10倍ULN（480/40=12倍），AST升高，TBil>2倍ULN（55/20=2.75倍）；③排除病毒性肝炎（甲、乙、丙型）。2.需鉴别疾病：①自身免疫性肝炎：可查自身抗体（ANA、抗平滑肌抗体等）、免疫球蛋白（IgG升高）；②酒精性肝病：追问饮酒史（每日乙醇>80g×5年）；③非酒精性脂肪性肝病：腹部超声提示脂肪肝；④肝结核：肝穿刺活检可见结核肉芽肿（但需谨慎，避免出血）；⑤其他药物性肝损伤（如患者近期是否服用其他肝毒性药物）。3.处理措施：①立即停用所有抗结核药（避免继续损伤）；②保肝治疗：予异甘草酸镁（150mgqd）降酶，丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1000mgqd）退黄，还原型谷胱甘肽（1.2gqd）抗氧化；③监测肝功能（每3天复查ALT、AST、TBil）及凝血功能（PT/INR），警惕肝衰竭；④待肝功能恢复（ALT<2倍ULN，TBil正常）后，逐步重新引入抗结核药：首选INH（低剂量起始，如150mgqd，3天后增至300mg），观察3天无反应后加EMB（500mgqd，3天后增至750mg），最后加RFP（225mgqd，3天后增至450mg），PZA因肝毒性较大暂不使用（换用左氧氟沙星500mgqd替代）；⑤全程监测肝功能（每1-2周复查），加用维生素B6（20mgqd）预防周围神经炎。案例2：患者女性，60岁，因“肺结核复发”予2HRZES/6HRE方案（INH300mgqd，RFP450mgqd，PZA1500mgqd，EMB750mgqd，SM750mgqd）。治疗第2周，患者诉“耳内嗡嗡响”，伴头晕、不敢行走；纯音测听示高频听力下降（4000Hz以上阈值>60dB），前庭功能检查提示双侧前庭反应减弱。问题：1.该患者的不良反应由哪种药物引起？机制是什么？（5分）2.需立即采取哪些措施？（5分）3.后续抗结核方案应如何调整？（5分）答案：1.不良反应由链霉素（SM）引起，机制为SM通过与内耳毛细胞核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成，导致毛细胞损伤（耳蜗和前庭系统），且损伤不可逆。2.立即措施：①停用链霉素（SM）；②完善听力及前庭功能评估（复查纯音测听、前庭诱发肌源性电位）；③予营养神经治疗（甲钴胺0.5mgtid，维生素B110mgtid）；④监测肾功能（SM可同时引起肾损伤，血肌酐升高会加重耳毒性）。3.方案调整：SM停用后，需换用其他二线抗结核药（避免耳毒性药物），可选方案：①保留INH、RFP、PZA、EMB；②若为复治结核，需根据药敏结果调整，若SM耐药或不可用，可加用氟喹诺酮类（如莫西沙星400mgqd）替代SM；③老年患者需注意药物剂量调整（如莫西沙星无需调整，PZA可减至1000mgqd以降低肝毒性和高尿酸风险）；④继续监测听力（每4周复查纯音测听），避免联用其他耳毒性药物（如阿米卡星）。四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述抗结核药致肝损伤的分级标准（基于ALT和TBil）。答案：根据《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家共识（2023）》，分级如下：①轻度：ALT≤3倍ULN，无TBil升高或TBil≤2倍ULN；②中度：ALT>3倍ULN且≤5倍ULN，或TBil>2倍ULN且≤5倍ULN；③重度：ALT>5倍ULN，或TBil>5倍ULN，或ALT>3倍ULN伴TBil>2倍ULN（提示肝细胞性黄疸，预后较差）；④肝衰竭：出现肝性脑病、腹水等肝功能失代偿表现，或INR>1.5伴任意一项（腹水、肝性脑病）。2.乙胺丁醇视神经损害的高危因素有哪些？答案：①剂量过大（>15mg/kg/d）；②疗程过长（>2个月）；③肾功能不全（药物蓄积）；④老年（>65岁）；⑤糖尿病（微血管病变加重神经损伤）；⑥酗酒；⑦既往视神经病变史。3.异烟肼周围神经炎的预防和治疗措施有哪些？答案：预防：所有使用INH的患者均应常规补充维生素B6（10-20mg/d），尤其是酗酒者、糖尿病患者、孕妇及老年人（需增加至50mg/d）。治疗：出现周围神经炎（如肢体麻木、刺痛）时，立即增加维生素B6剂量至50-100mg/d；若症状无缓解或加重（如肌力下降），需停用INH，换用其他抗结核药（如左氧氟沙星）。4.利福平过敏反应的临床表现有哪些？如何处理？答案：临床表现：①皮肤黏膜：斑丘疹、荨麻疹、剥脱性皮炎；②全身症状：发热、寒战、嗜酸性粒细胞增多；③系统受累：肝损伤（ALT升高）、急性间质性肾炎（少尿、血肌酐升高）、血小板减少（瘀斑、出血）。处理：①轻度过敏（仅皮疹无系统受累）：停用RFP，保留其他药物，予抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）；②中重度过敏（发热、嗜酸性粒细胞增高或系统受累）：立即停用RFP，予糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d），监测肝肾功能；③严重过敏（剥脱性皮炎、过敏性休克）：立即停药，予肾上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）、激素（甲泼尼龙80mgqd）及支持治疗。5.抗结核治疗中，如何区分“药物热”与“结核热”？答案：①时间关系：药物热多发生于用药后1-3周（迟发型），结核热为治疗前已存在或治疗初期未控制；②热型：药物热多为弛张热（38-39℃），伴皮疹、嗜酸性粒细胞增高；结核热多为午后低热（37.5-38.5℃），伴盗汗、乏力；③实验室检查：药物热时C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）多正常或轻度升高（结核活动时显著升高）；④停药反应：停用可疑药物后2-3天体温下降（药物热），继续抗结核治疗体温持续下降（结核热）。五、论述题（共2题，每题10分，共20分）1.论述抗结核药致高尿酸血症的临床特点、风险评估及管理策略。答案：临床特点：①常见于使用吡嗪酰胺（PZA）的患者（发生率50%-80%），与剂量相关（>2g/d风险增加）；②多数无症状（仅血尿酸升高），少数出现痛风性关节炎（第一跖趾关节为主，红肿热痛）；③部分患者伴关节痛（无红肿）或泌尿系结石（尿酸盐结晶沉积）。风险评估：需综合以下因素：①药物因素：PZA剂量、疗程（>2个月风险增加）；②患者因素：高龄、肾功能不全（eGFR<60ml/min）、高尿酸血症病史、糖尿病、酗酒、代谢综合征；③实验室指标：血尿酸水平（>540μmol/L需警惕痛风，>800μmol/L需立即处理）。管理策略：①预防：治疗前筛查血尿酸（UA），肾功能不全者减少PZA剂量（10-20mg/kg/d）；②监测：治疗中每2-4周复查UA，伴关节痛时查关节超声（尿酸盐结晶）；③无症状高尿酸（UA<540μmol/L）：多饮水（>2000ml/d）、碱化尿液（碳酸氢钠1-2gtid，维持尿pH6.2-6.8），无需停药；④症状性高尿酸（UA≥540μmol/L或痛风发作）：停用PZA，换用其他抗结核药（如左氧氟沙星、莫西沙星）；⑤痛风急性期：予秋水仙碱（0.5mgq2h至症状缓解或腹泻，最大剂量6mg/d）或NSAIDs（如塞来昔布200mgbid，注意与RFP的相互作用）；⑥慢性高尿酸：避免使用利尿剂（如氢氯噻嗪），慎用别嘌醇（与INH联用增加肝毒性），必要时使用非布司他（20mgqd，监测肝功能）。2.结合临床实践，论述抗结核药不良反应的综合管理原则。答案：抗结核药不良反应的综合管理需遵循“