NO食品经营许可申请书

NO：____________

食品经营许可申请书

经营者名称（加盖公章）铁岭市*****

申请日期：2020年10月19日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承

担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件

上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签

字（盖章）。

4、提交的申请材料•、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信

用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体

以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②

个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙

人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所

应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打，

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安

全负责人。

7.食品经营许可的申请人按照下列情形确认：

（1）企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的

主体作为申请人。

（2）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以

机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作

为申请人。

附申报资料

口L食品经营许可证正本、副本；

V2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件;

□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装

食品的从业人员健康体检合格证明；

J5,经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

J6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说

明；

口7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人员培训证明材料；

□9.自备水源应提供安全检测报告；

口10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品

合格证明和《自动售货设备登记表》；

口12,自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记

表》；

□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者,

提供《食品仓储库登记表》；

□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议

（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；

□15.在餐饮服务中提供自配酒的经营者，应提供具有资质的食品安

全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

□16.其他资料飞

食品经营许可申请表

经营者名称铁岭市*****

社会信用代码9[2****************

（身份证号码）

铁岭市市***县（区）_____________乡1镇/街

住所道）

****村（路/街）***________门牌号码

铁岭市市***_____县（区）______________乡（镇/街

道）

________****村（路/街）***门牌号码

经营场所□自有□租赁J无偿使

食品

使用用

经营5（）（）平方米

方式产权人：_______________

面积

使用期限：_______________

___________市__________县（区）_____________乡（镇/街道）

_________________村（路/街）___________________门牌号码

仓库地址（如有）□自有□租赁□无偿使用食品

使用

产权人：_______________贮存_____平方米

方式

使用期限：_______________面积

□食品销售经营者V餐饮服务经营者□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：口是，J否；如开展网络经营，请填写：网站

主体业态地址__________________________,并上传网站截图；如开展网络

经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。

2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，J否，______台；

3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，J否，______台；

4.中央厨房：J有，口无；

5.集体用餐配送单位：J是，口否；

6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、职业学校口、普通中

等学校J、小学口、特殊教育学校口、托幼机构口。

□商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者

□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者

业态类别

□特大型餐饮J大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐

饮□职工食堂□工地食堂

□批发，零售□网络经营

经营方式

备注：有无用于食品经营的送货车辆，J有，□无；1辆

1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售

经营项目

4.□其他类食品销售____________________________________

5.J热食类食品制售6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售________________

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，口否。

经济性质口企业J个体工商户口农民专业合作社□其它

职工人数（人）20应体检人数（人）20

邮政编码112000E-mailI23*******

保证申明

申请人承诺，木申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与

原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切

后果。

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：周***指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名周***性另IJ男

民族汉职务董事长

户籍登记住址辽宁省铁岭市****************

证件类型身份证证件号2][202*******X*******

固定电话移动电话]5S********

法定代表人（负责人）签字：周***年月日

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公

章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管

理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐

饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：周***

年月日

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

性证件

人员分类姓名民族户籍登记住址证件号职务联系电话任免单位

别类型

211202*********食品技

吴“男汉铁岭市**********身份证155**。*

火

食品安全A

专业技术

人员

2|1202*****^***食品安

赵**男汉铁岭市**********身份证155*****

食品安

全管理人

员

食品经营单位食品安全管理，.人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销

备注

食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员筌字（盖章）吴**:年月日

从业人员情况登记表

序证件发证

姓名性别民族户籍登记住址证件号职外联系电话任免单位健康证编号工种

号类型单位

吴**男汉铁岭市*********身份211202*****食品155*****

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号设备名称数量位置备注

1电子天平2化验室

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人

（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：周***

年月日

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理

（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意口不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人签字：_______________________________________

委托代理人联系方式：固定电话

移动电话____________________

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：

年月日

备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打7;第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）

食品经营许可申请审核意见表

经营者

名称

法定代表人

（负责人）

是否举行听证举行

□是□否

听证日期

听证结论

是否现场现场核查

□是□否

核查日期

现场核查

核查结论

人员

受理意见

受理人员签字；年月日

审杳意见

审查人员签字：年月日

核准意见

审核人员签字：审批人员签字：

年月日年月日

日常监督管

理机构

日常监督管

理人员

备注

核发食品经营许可情况登记表

发证人员签字发证日期年月日

本人领取了许可证正本1份，副本1份。

领取许可证情况

领取人签字（盖章）：年月日

（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）

（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）

备注

NO：__________

食品经营许可变更申请书

经营者名称（加盖公章）：铁岭市*****

申请日期：2020年10月—日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应

承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并

对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的,

应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表

（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无

社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会

团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号

码。

3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，

住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质

量安全负责人。

5.对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打4再按照要求填选变更内

容。

6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

7.变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变

更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务

中进行变更。

附申报资料

口1.食品经营许可证正本、副本；

□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件;

□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装

食品的从业人员健康体检合格证明；

□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

口6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说

明；

□7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人员培训证明材料；

□9.自备水源应提供安全检测报告；

口10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

口11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品

合格证明和《自动售货设备登记表》；

□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记

表》；

□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者,

提供《食品仓储库登记表》；

□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议

（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；

□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安

全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

□16.其他资料。

食品经营许可变更申请表

许可证编号sc***********

经营场所铁岭市

项目原许可事项申请变更为

经营者名称名称：铁岭市**名称：铁岭市**

社会信用

代码

法定代表人法人、负责人：赵**法人、负责人：钱**

或负责人

__________市________县（区）_______乡（镇/__________市________县（区）________乡（镇/

住所

街道）__________村（路/街）________门牌号码街道）__________村（路/街）________门牌号码

□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂□食品销售经营者□餐饮服务经营者口单位食堂

备注：备注：

1.是否含网络经营：□是，口否；如开展网络经营，1.是否含网络经营：□是，□否：如开展网络经营，

请填写：网站地址___________________________,请填写：网站地址___________________________,

并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具

有实体门店：口是，□否。有实体门店：□是，口否。

2.利用自动售货设备从事食品销售：口是，□否，.2.利用自动僖货设备从事食品销售：□是,□否一

主体业态

台；台；

3.利用自动售货设备从事食品制售：口是，□否，.3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，口否，.

台；台；

4.中央厨房：□有，口无；4.中央厨房：口有，口无；

5.集体用餐配送单位：□是，□否；5.集体用餐配送单位：□是，□否；

6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、

6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、

职业学校□、普通中等学校□、小学口、特殊教职业学校口、普通中等学校口、小学口、特殊教

育学校口、托幼机构口。育学校口、托幼机构口。

□商场超市□实体门店食品销售者□商场超市□实体门店食品销售者

□无实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者

业态类别□食品批发商口集中交易市场食品销售者□其口食品批发商口集中交易市场食品销售者□其他

他类销售者□特大型餐饮□大型餐饮口中型类销售者□特大型餐饮□大型餐饮□中型餐

餐饮□小型餐饮□微型餐饮□职工食堂“工饮□小型餐饮口微型餐饮□职工食堂□工地

地食堂食堂

1.□预包装食品俏售1.□预包装食品销售

口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售2.□散装食品销售

口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售3.□特殊食品销售

口保健食品俏售□保健食品销售

口特殊医学用途配方食品销售□特殊医学用途配方食品销售

口婴幼儿配方乳粉销售□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售□其他婴幼儿配方食品销售

经营项目4.□其他类食品销售__________________________4.□其他类食品销售__________________________

5.□热食类食品制售5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售6.□冷食类食品制售

7.口生食类食品制售7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售8.□糕点类食品制售

9.口自制饮品制售9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售_________________________1G.□其他类食品制售_________________________

备注：备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，口否：□是，口否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

口是，口否。口是，口否。

经营方式□批发□零传□网络经营□枇发□零售□网络经营

仓库地址是否变更：□是，口否；如变更，新地址为：______________市______________县（区）

其它相关

乡（镇/街道）___________________村（路/街）_______________________门牌号码

业务

有效期至_________年_______月______日

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处,

本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字:

年月日年月日

法定代表人（负责人）变更情况登记表

项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况

姓名赵**钱**

性另男男

民族汉汉

户籍登记住址铁岭市***铁岭市***

证件类型身份证身份证

证件号211202***211202***

职务法人、负责人法人、负责人

任免单位

联系电话155****155****

法定代表人（负责人）签字：钱**年月日

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公

章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,

不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本

单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

法定代表人（负责人）签字（加盖公章）:

年月日

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理

（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2^□同意□不同意修改自备材料中的填写错误：

3、□同意口不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文竹；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人签字：_______________________________________

委托代理人联系方式：固定电话

移动电话____________________

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：

年月日

备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在0中打7:第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）

食品经营许可变更审核意见表

经营者名称

法定代表人

（负责人）

□经营者名称□社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）

变更项目□住所口仓库地址□主体业态口经营项目□食品安全管理、技术人员

□食品安全设施设备

是否举行听证□是□否听证举行日期

听证结论

是否现场核查□是□否现场核查日期

现场核查

核查结论

人员

受理意见

受理人员签字：年月日

审查意见

审查人员签字：年月日

核准意见

审核人员签字：审批人员签字：

年月日年月日

日常监督管理

机构

日常监督管理

人员

备注

核发食品经营许可变更情况登记表

发证人员签字发证日期年月日

本人领取了许可证正本1份，副本1份。

领取许可证情况

领取人签字（盖章）：年月日

（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）

（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）

备注

NO:

食品经营许可延续申请书

经营者名称（加盖公章）：铁岭市****

申请日期：申20年10月19日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利

和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,

并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责，

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印

件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者

指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者

黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，

不得有涂改现象。

3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。

4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。

5.食品经营者基本信息强实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况

如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

附申报资料

□1.食品经营许可证正本、副本；

□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

口3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件;

□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散

装食品的从业人员健康体检合格证明；

□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

Z16.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说

明；

口7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人员培训证明材料；

□9.自备水源应提供安全检测报告；

口10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产

品合格证明和《自动售货设备登记表》；

□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记

表》；

Z113.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营

者，提供《食品仓储库登记表》；

Z114.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议

（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；

□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品

安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

□16.其他资料。

食品经营许可延续申请表

许可证编号sc**a**********

社会信用代码9[2»*********

（身份证号码）

经营者名称铁i岭I|J*木*木木*木*

铁岭市市____________县（区）________________乡（镇/街道）

住所

________***村"（路/街）_________上_________门牌号码

铁岭市市____________县（区）________________乡〔镇/街道）

***________村（路/街）________经_________门牌号码

经营场所J自有□租赁口无偿使用食品

使用

产权人：________________经营500平方米

方式

使用期限：_______________面积

_____________市____________县［区）________________乡（镇/街道）

____________________村（路/街）_______________________门牌号码

仓库地址（如有）

原口自有□租赁□无偿使用食品

使用

核产权人：________________贮存_________平方米

方式

淮使用期限：_______________面积

内口食品销售经营者J餐饮服务经营者□单位食堂

容备注：

1.是否含网络经营：□是，J否：如开展网络经营，请填写：网站地

址___________________________,并上传网站截图；如开展网络经营，是否

同时具有实体门店：口是，口否。

主体业态2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，J否,______台；

3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，J否，______台；

4.中央厨房：J有，□无；

5.集体用餐配送单位：J是，口否；

6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂口、职业学校口、普通中等学校

J、小学口、特殊教育学校口、托幼机构口。

口商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者

口食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者

业态类别

口特大型餐饮J大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮

□职工食堂□工地食堂

经营方式口批发J零售□网络经营

备注：有无用于食品经营的送货车辆，,有，LI无；1辆

IQ预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2□.散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3□.特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售

口婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售

4□.其他类食品销售__________________________________

经营项目

5.V热食类食品制售6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售____________________________________

备注:

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，J否：

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，J否。

有效期至****年**月**日

发证机关铁岭市***

食

品经济性质口企业J个体工商户口农民专业合作社□其它

经

营

职工人数（人）22应体检人数（人）22

者

基

邮政编码112000E-mail[23***今

本

信

布局流程、设施设备等内容有无J无

息变化□有（另附变化情况说明材料）

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，包:印文本均与原件一致。如有不

实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

木申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化V

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：

赵**

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名赵**性另男

民族职务董事长

户籍登记住址铁岭市****

证件类型身份记证件号211202*****

固定电话移动电话155******

法定代表人（负责人）签字：赵**年月日

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公

章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管

理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐

饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：

年月口

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面）

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面

食品安全管理人员情况登记表

证件

姓名性别民族户籍登记住址证件号职务联系电话任免单位

类型

211202****食品安

钱**男汉铁岭市****身份证